FATORES HUMANOS

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Iniciação à Prática Médica – 13/04/2020 
Gabriela Klein 
 
 
 
 Estão relacionados à segurança do paciente. 
 O que é segurança do paciente? Reduzir a um 
mínimo aceitável o risco de dano desnecessário 
ao paciente. 
Definição do estudo dos Fatores 
Humanos 
 É o estudo de todos os fatores que facilitam a 
realização do trabalho de maneira adequada; não 
falando apenas dos profissionais, não apenas o 
homem, abrange todos os fatores, toda a relação 
dentre os seres humanos. 
 É o estudo da inter-relação entre os 
profissionais que estão na assistência ao 
paciente, as ferramentas e equipamentos 
utilizados, além o próprio ambiente de trabalho. 
Importância na assistência à saúde 
 É uma parte essencial da segurança do paciente 
e vai ajudar para que não ocorra eventos 
adversos. 
 Todos os profissionais precisam ter um 
conhecimento básico dos princípios de fatores 
humanos. 
Especialidades em F. Humanos 
 Melhorar o design dos locais e equipamentos 
para corrigir as limitações e os recursos 
humanos. 
 Facilitar para que os profissionais condigam 
fazer o trabalho certo; 
 Reduzir a oportunidade de ocorrência de erros. 
Armadilhas na assistência à saúde 
 Além de situação de ambientes mais controlados 
para facilitar o trabalho de cada um, para que 
possa exercer o trabalho de melhor maneira 
possível, também existem algumas armadilhas na 
assistência à saúde: 
 Medicações com aparência ou som semelhantes 
(look-alike & sound-alike); ou seja, são 
medicações muito parecidas e que, geralmente, 
possuem finalidade diferentes e que podem 
 
 
 
acabar sendo confundidas. Para isso a estratégia 
seria, guardar em locais diferentes, sinaliza-las 
para que a segurança do paciente melhore. (ex: 
medicamentos antigripais, terão nomes parecidos 
e cor iguais vermelho e amarelo) 
 Complexidade do design do equipamento (ex: 
bombas de infusão, aparelho que é colocada a 
medicação do paciente no soro e no equipo onde 
poderão ser controladas a velocidade, a 
quantidade com que vão ser feitas a 
medicações). 
Princípios do design dos fatores 
humanos 
 Existem situações que não são só aparelhos 
complexos que precisam ser entendidos, mas 
também nesses aparelhos têm saídas, sinais de 
sons, de luz que precisam ser interpretados 
corretamente. 
 Monitor - serão utilizados, durantes cirurgias, 
todos os pacientes de UTI, pacientes da sala 
vermelha e sala amarela do pronto socorro. O 
monitor vai aferir de maneira continua os sinais 
vitais do paciente; em sua tela, terá saturação 
de oxigênio, frequência cardíaca, o traçado do 
eletrocardiográfico continuo, pressão arterial. 
Ex: se a pressão de um paciente começa a cair, 
o local do monitor onde mostra a pressão 
começa a piscar, mudar de cor e na própria 
caixa começa a sair luzes e sons para que 
chame a atenção. 
 A melhora do design é importante para que 
chame a atenção da equipe para se houver 
alguma coisa, alguma mudança que precise de 
intervenção. 
 Obs: diferença entre a sala vermelha e a sala 
amarela - o paciente de sala vermelha é o que 
chega e encontra-se com risco eminente de 
morte, e que precisam de medidas imediatas e 
assim que o paciente estabiliza, é encaminhado 
para a UTI. Já a sala amarela são os pacientes 
graves, mas que podem esperar de 3 a 5 
minutos para serem atendidos pois não vão 
morrer naquele instante. 
Fatores Humanos 
Iniciação à Prática Médica – 13/04/2020 
Gabriela Klein 
Conhecimentos necessários 
 A natureza universal da falibilidade humana; 
(todo mundo erra, independente se é um 
profissional experiente) 
 A inevitabilidade do erro; 
 Assumir que os erros vão ocorrer; 
 O design das coisas nos locais de trabalho para 
minimizar a probabilidade de erro ou suas 
consequências. 
Lidamos muito bem com a 
complexidade 
 Profissionais de saúde são muito bons em 
compensar algumas estruturas complexas e 
pouco claras em determinados locais de 
trabalho; 
 Equipamentos; 
 Layout físico. 
Cérebro Humano 
 O cérebro humano, consegue arrumar atalho e 
caminhos para que o profissional consiga fazer 
aquilo que for melhor para o paciente. O cérebro 
humano é bem flexível, processa bem as 
informações, se adequa ao meio e arruma 
técnicas alcançáveis além de ter um bom 
compreendimento das coisas. Porém o cérebro 
também pode ‘’PREGAR UMA PEÇA”, como, por 
exemplo, ver uma situação e filtrar as 
informações de outra maneira. 
 Precisa treinar se cérebro para que ele se 
programe, e precisa estar 100% focado no que 
você quer pois, o cérebro pode ser induzido ao 
erro. 
O que é erro? 
 É quando uma ação planejada para alcançar um 
resultado desejado, falha. 
 Um desvio entre o que realmente foi feito e o 
que deveria ter sido feito. 
 TODOS ESTÃO SUSCETÍVEIS AO ERRO. 
 É diferente de violação, pois violação é quando 
se faz algo de errado e tem consentimento 
disso (ex: Vai visitar um paciente, e está com 
tempo, sem nenhum atendimento de urgência, e 
não lava as mãos; sabe que é errado, mas 
mesmo assim faz.). 
Decisões e Ações podem ser falhas 
 O fato de que podemos entender mal algumas 
situações, à despeito da melhor das intenções, é 
uma das principais razões de nossas decisões e 
ações poderem ser falhas, a ponto de 
cometermos erros ‘’bobos’’. 
 Seres humanos cometem erros ‘’bobos’’ 
 Independente de nossa experiência, inteligência, 
motivação ou vigilância, AS PESSOAS COMETEM 
ERROS. 
 Quando erros ocorrem no local do trabalho, as 
consequências podem ser um problema para o 
paciente, podendo gerar até um evento sentinela. 
Situações associadas com o risco 
aumentado de erro 
 Pouca familiaridade com a tarefa; ou seja, se 
você não foi treinado. 
 Inexperiência; 
 Pouco tempo para realizar a tarefa; 
 Monitorização inadequada; 
 Procedimentos inadequados; 
 Interface homem-equipamento deficiente, 
questão da melhor utilização dos equipamentos. 
 O sono, o cansaço; precisa saber as limitações 
do seu corpo. 
 Especialmente se combinado com falta de 
supervisão. 
Relação de F. Humanos e Segurança 
do Paciente 
 Dois fatores de maior impacto são a fadiga e o 
estresse; 
 Há evidências científicas contundentes que 
relacionam o cansaço com o mau desempenho, o 
que constitui a fadiga como um conhecido fator 
de risco para a segurança do paciente. 
 Foi provado que o trabalho prolongado produz a 
mesma deterioração no desempenho que um 
nível de álcool no sangue de mmol/L, estado em 
que seria ilegal dirigir um carro em muitos 
países. Ou seja, o cansaço é tão grande que 
acaba sendo comparado com uma pessoa 
alcoolizada. 
 
Iniciação à Prática Médica – 13/04/2020 
Gabriela Klein 
Não esquecer!!! 
 Quando você FICA assim: 
 Fome 
 Irritado 
 Cansado 
 Atrasado 
AUMENTAM AS CHANCES DE ERRO 
Se você entende o que vai diminuir sua capacidade 
de trabalho, é preciso que evite que ocorra, ou seja, 
criar mecanismos para que você consiga reverter 
essa situação que podem aumentar as chances de 
você cometer um erro; e isso é uma questão, 
também, da sua chefia sobre a escala, sobre o 
ambiente de trabalho. 
Lista de Verificação de fatores que 
influenciam o desempenho 
 Se você estiver doente; 
 Algumas medicações sem receitas; 
 Estresse; 
 Álcool; 
 Fadiga; 
 Emoção. 
Colocando em prática 
 Aplicar os princípios dos fatores humanos no seu 
ambiente de trabalho; 
 Evitar confiar na memória; quando há dúvida 
procura, checa. 
 Tornar as coisas visíveis; exemplo do carrinho de 
parada, onde precisarão estar dispostos todos os 
medicamentos e aparelhos de urgência. 
 Rever e simplificar os processos; 
 Padronizar os processos e procedimentos 
habituais; 
 Usar listas de verificação rotineiramente; dupla 
checagem da enfermagem em um medicamento 
de grande risco. 
 Reduzir a dependência de vigilância.