Assistência Pré-Natal

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Obstetrícia Anna Victória T17 
 
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INTRODUÇÃO 
Objetivos da assistência pré-natal: 
• Manter a saúde das mulheres durante a 
gestação e o aleitamento materno 
• Ensinar a elas os cuidados a serem 
dispensados às crianças 
• Permitir o acesso ao parto vaginal 
• Dar à luz filho sadio. 
 
PRIMEIRA CONSULTA 
• Definir a condição de saúde da mãe e do feto 
(comorbidades, doenças pregressas, hábitos) 
• Estimar a idade gestacional (DUM/ultrassom 
precoce – do primeiro trimestre 12-13 
semanas); 
• Planejar o acompanhamento pré-natal – 
definir a frequência das consultas e número 
de ultrassonografias; 
• Realizar a rotina da consulta pré-natal 
(“exame físico completo”, peso materno, 
pressão arterial, medir altura uterina, 
ausculta dos batimentos cardíacos fetais, 
dinâmica uterina e avaliar a necessidade de 
exame vaginal) – realizar o exame vaginal se 
a pct tiver queixa de líquido/lesão/sangue 
• Acompanhamento de baixo risco: 
• Até 32 semanas – mensal 
• 32 – 36 semanas - quinzenal 
• A partir de 36 semanas – semanal 
 
ANAMNESE 
Informações demográficas e pessoais: 
• Nome, idade (pct com 15 anos, pct com mais 
de 35 anos, ambas são gravidezes de alto 
risco – uma por ser precoce e a outra por ser 
tardia), etnia, estado civil, profissão, religião 
(testemunha de jeová não aceita transfusão 
sanguínea, pct com placenta prévia, 
acretismo placentário, tem alto risco de 
hemorragia), naturalidade e procedência 
(algumas regiões são endêmicas para 
algumas doenças) 
 
Antecedentes clínicos pessoais e familiares: 
• Hipertensão, endocrinopatias, anemias, 
cardiopatias, pneumopatias, colagenoses, 
oncológicos (tanto dela quanto dos parentes 
de 1º grau) → Podemos perguntar se a pct 
tem algum problema de saúde, se ela toma 
alguma medicação, se faz acompanhamento, 
se tem hipertensão e/ou diabetes (fator de 
risco) 
 
Antecedentes ginecológicos e menstruais: 
• Menarca, características dos ciclos 
menstruais (regulares ou irregulares – se for 
irregular não pode usar a DUM para calcular 
a idade gestacional), tratamentos clínicos e 
cirúrgicos, contraceptivos e último exame 
citopatológico. 
 
História obstétrica atual e pregressa: 
• Primeiro começa pela história obstétrica 
atual 
• Idade gestacional 
➢ DUM e confirmada por ultrassom de 
primeiro trimestre 
➢ Calcular pela DUM, somando-se os 
dias até a data atual e dividindo por 7; 
• Data provável do parto (40 semanas) 
➢ A partir da DUM, pela regra de 
Naegele: adiciona-se 7 dias ao 
primeiro dia da última menstruação e 
subtraem-se 3 meses do mês 
➢ Exemplo: DUM 02/06/2020 
➢ DPP: 09/03/201 
 
Antecedentes obstétricos: 
• Número de gestações, via de parto, idade 
gestacional do parto, peso do recém-nascido, 
intercorrências clínicas e obstétricas; 
• Abortamento (espontâneo/ intencional e se 
foi curetagem/ AMIU (aspiração manual 
intrauterina) / conduta expectante ou se foi 
gestação ectópica (fora do útero) e a conduta 
 
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iaparotomia/ salpingectomia/ expectante/ 
medicamentosa); 
• Gestação molar (tipo e se houve necessidade 
de QT) – gestação que em vez de evoluir 
normalmente ocorre como se fosse uma 
degeneração da placenta e aquela placenta 
começa a se multiplicar, aumentar (pode 
evoluir para ca) 
• Determinar paridade: número de gestações 
com mais de 20 semanas. 
➢ Exemplo: paciente teve um aborto 
com 16 semanas, uma gestação 
gemelar (parto vaginal), um óbito 
fetal (morreu dentro da barriga) de 25 
semanas e uma gestação atual; 
➢ Quantas vezes ela engravidou/ qual o 
número de gestações? 4. Quantos 
partos ela teve? 2 partos (gestação 
dos gêmeos e o óbito fetal) e 1 aborto 
→ G4P2A1 // G4P2NA1 (1 gemelar) 
➢ Exemplo: paciente teve 3 partos 
vaginais, 1 parto cesariano e 1 aborto 
com 19 semanas 
➢ G5P4A1 // G5P3n1cA1 
Obs: Aborto é aquela gestação que foi interrompida 
até 20-22 semanas e o peso do feto menor do que 
500g; 
 
Informações e riscos psicossociais: 
• Violência doméstica, reconhecer marcas de 
abusos, como hematomas e lesões 
incomuns, sinais de depressão, absenteísmo, 
início tardio no pré-natal; 
• Gestação desejada/programada, ambiente 
familiar, saúde mental; 
 
EXAME FÍSICO 
• Primeira consulta (exame físico geral): 
pressão arterial, inspeção geral da pele, 
verificação de mucosas, temperatura, peso, 
estatura, calcular o IMC, ausculta cardíaca e 
respiratória, exame de extremidades; 
• Exame Obstétrico: 
• Exames de genitais e mamas 
➢ inspeção, exame especular (perda 
vaginal de sangue, líquido, 
corrimento) e toque vaginal 
(contração) - caso seja necessário, 
só se a pct tiver alguma queixa; 
➢ Avaliar possíveis DST’S (avaliar 
presença de lesões, verrugas – 
avaliar quando a pct tiver 
queixas!) 
• Altura de fundo uterino (AFU) → esse exame 
não é feito nas primeiras consultas, pois o 
útero ainda é um órgão pélvico, ainda vai 
estar abaixo da sínfise púbica, então, até 
mais ou menos 9-12 semanas o útero ainda 
vai estar atrás da sínfise púbica. A altura de 
fundo começa a ser avaliada quando o útero 
está aproximadamente acima da sínfise 
púbica e é mais importante quando está na 
cicatriz umbilical, onde vai permitir avaliar o 
crescimento, evolução da gestação; 
• Ausculta dos batimentos cardiofetais 
➢ Sonar Doppler – a partir de 9 a 12 
semanas; adiposidade atrapalha! 
➢ Estetoscópio de Pinard – a partir de 
16 semanas; 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
Solicitar na primeira consulta: 
• Tipo sanguíneo e fator Rh; 
• Hemograma completo 
• Glicemia de jejum; 
• Sorologias para rubéola e toxoplasmose; 
• Sorologias para hepatite B e C, sífilis (VDRL) e 
HIV; 
• Hormônio estimulante da tireoide (TSH); 
• Urina I e Urocultura; 
• Colpocitologia oncótica; 
• Parasitológico de fezes em três amostrais 
(não realizado na prática); 
• Ultrassonografia obstétrica. 
 
Mensalmente: 
• Coombs indireto (gestantes Rh negativo) – 
exame para avaliar se a pct não está 
sensibilizada, toda gestante que for Rh 
negativo pelo risco do bebê ser Rh positivo 
tem que fazer esse exame todo mês; 
• Sorologia para toxoplasmose em gestantes 
com IgM e IgG negativas; (solicitar, pois, caso 
a pct tenha na gravidez é tratável) 
 
 
 
 
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Entre 24 e 28 semanas de gestação: 
• Teste de Tolerância Oral à Glicose de 75g 
(TOTG 75g); - 92/180/153; solicitar para 
todas as pcts que tiveram a primeira glicemia 
de jejum normal no pré-natal; 
• Ecocardiografia fetal em pacientes com 
indicação (risco de má-formação); não tem 
indicação para todas as pcts, só aquelas que 
tem risco de má-formação: diabéticas, 
história de má-formação familiar etc. 
 
No terceiro trimestre: 
• Sorologia para Sífilis, HIV e hemograma, 
urocultura, glicemia de jejum e solicitar 
sorologias para hepatites em pacientes com 
fatores de risco; 
• Pesquisa de colonização vaginal e perianal 
por Streptococcus agalactiae entre 35 e 37 
semanas → causa sepse neonatal → é 
importante detectar, pois se a pct tiver essa 
bactéria o bebê vai ter chance de desenvolver 
essa infecção depois que ele nascer, se a pct 
for positiva inicia o tratamento com 
antibiótico durante o parto. 
 
NUTRIÇÃO 
Algumas restrições alimentares... 
• Peixes, cafeína, carnes cruas, frutas e 
vegetais não lavadas e produtos não 
pasteurizados; 
• Cavala, tubarão, peixe-espada, crustáceos, 
salmão, atum, bacalhau (alta exposição ao 
metilmercúrio); 
Vitaminas e suplementos 
• Sulfato ferroso 300mg/dia a partir da 16ª 
semana; 
• Ácido fólico 400mg/dia, iniciando 3 meses 
antes da gestação até os 2 primeiros meses; 
 
PRINCIPAIS QUEIXAS 
• Náuseas e vômitos → Hiperêmese Gravídica; 
• Lombalgia; 
• Varizes; 
• Doença Hemorroidária; 
• Pirose; 
• Sialorréia; 
• Pica (desejo por gelo); 
• Fadiga e sonolência; 
• Cefaleia; 
• Leucorréia; 
 
IMUNIZAÇÕES 
• Vacinas a serem realizadas na gestação: 
• Influenza; 
• Tétano (dT) etríplice bacteriana 
(dTpa); 
• Hepatite B; 
 
• Considerações... 
• Vacinas com vírus vivos atenuados 
são contraindicadas na gestação 
(sarampo, caxumba, rubéola, 
poliomielite e varicela); 
• Pacientes não imunizadas devem ser 
vacinadas no puerpério; 
• Não grávidas que receberam alguma 
dessas vacinas, devem esperar 28 dias 
para engravidar; 
 
• Influenza 
No segundo ou terceiro trimestre, na época 
de maior incidência da gripe; 
 
• Hepatite B 
• Início da gestação 
• Esquema de doses: 0-30-180 dias 
 
• dT e dTpa 
 
 
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Imunização na gravidez sem contra-indicações: 
• Hepatite B, tétano, gripe, difteria 
 
Vacinas com indicação restrita: 
• Hepatite A, meningite C, tríplice bacteriana 
do adulto 
 
Vacinas contra-indicadas: 
• HPV, sarampo, rubéola, caxumba, varicela, 
febre amarela 
• Obs: uma gestante vai viajar para a região 
norte (endêmica em febre amarela), qual a 
conduta? Orientar a pct para que ela não vá, 
pois ela não pode tomar a vacina. Se for 
realmente preciso que ela viaje a conduta é 
dar a vacina, pois o risco de ela pegar febre 
amarela é muito maior do que o risco que a 
própria vacina oferece. 
 
 
 
MEDICAMENTOS NA GESTAÇÃO 
 
 
 
 
Anticonvulsionantes 
• 0,3% das gestantes utilizam drogas 
anticonvulsionantes; 
• Malformações mais comuns são os efeitos 
faciais e cardíacos – fatores de risco são 
doses diárias elevadas e politerapia; 
• Categoria D: Fenitoína, carbamazepina, ácido 
valpróico, fenobarbital; 
• Categoria C: Lamotrigina e topiramato; 
 
Anticoagulantes cumarínicos 
• Heparina de baixo peso molecular (clexane) é 
segura; 
• Varfarina é teratogênica; 
 
Antibióticos 
• Categoria D 
➢ Tetraciclinas (tetraciclina, doxixiclina, 
minociclina); 
• Categoria C 
➢ Sulfonamidas (hiperbilirrubinemia 
próximo ao parto – Kernikterus) e 
teratogênese no primeiro trimestre; 
➢ Aminoglicosídeos (ototoxicidade e 
nefrotoxicidade) – gentamicina; 
 
Inibidores da enzima conversora de angiotensina 
• Categoria D 
➢ Captopril – hipoperfusão fetal, 
oligoâmnio, restrição de crescimento, 
membros curtos; 
• Misoprostol 
• Categoria X (quando usado no 
primeiro trimestre) 
• Sd. De Mobius (paralisia facial 
congênita com ou sem anomalia nos 
membros) e alterações no SNC 
(hidrocefalia); 
 
Analgésicos 
• Categoria B: paracetamol, AINES (evitar após 
34 semanas – fechamento precoce do ducto 
arterioso) e opioides; 
• Categoria X: derivados de ergotamina 
(vasoconstritores e apresentam atividade 
ocitócica); 
 
 
 
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Antieméticos 
• Categoria B: ciclizina, dimedrinato, meclizina, 
ondasetrona; 
• Categoria C: domperidona, prometazina; 
 
Anestésicos 
• Anestesia geral 
➢ Atravessam a barreira placentária – 
alguns são categoria B outros C – 
postergar os procedimentos para 
após a gestação, se possível; 
➢ Evitar exposição aos gases 
anestésicos (óxido nitroso); 
• Anestesia locorregional 
Analgesia espinhal ou peridural – Categoria 
B; 
 
Hipoglicemiante orais 
• Metformina – categoria B 
 
Anti-hipertensivos 
• Metildopa (mais indicado) – categoria B 
• Antagonistas beta-adrenérgicos – pindolol 
(categoria B), atenolol (categoria D); 
• Bloqueadores canais de cálcio (BCC) – 
categoria B – nifedipina, verapamil, 
aniodipino; 
• Atenção!!! Não associar nifedipina e sulfato 
de magnésio, pois a nifedipina pode 
potencializar a ação bloqueante muscular do 
sulfato de magnésio; 
 
Antifúngicos 
• Categoria C 
➢ Griseofulvina, fluconazol, itraconazol; 
 
Diuréticos 
• Categoria C 
➢ Furosemida; 
• Categoria D 
➢ Espironolactona; 
 
Antitireoidianos (hipertireoidismo) 
• Categoria D: Propiltiouracil e Metimazol – 
droga de escolha é o Propiltiouracil; 
Agentes tireoidianos (hipotireoidismo) 
• Categoria A: Levotiroxina; 
 
Benzodiazepínicos 
• Categoria D: Diazepam, alprazolam e 
clonazepam;