5 Assistência Pré- Natal_

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5. Assistência Pré- Natal 
Objetivos 
· Diagnosticar/confirmar a gravidez (teste rápido) 
· Diagnosticar doenças preexistentes (tratar e prevenir que essas doenças se compliquem durante a gestação) 
· Proporcionar higidez ao organismo materno e fetal 
· Amparar social e psicologicamente 
· Preparar para o parto e a maternidade (dúvidas que a gestante tem, quando preparar para maternidade, plano de parto) 
- Os procedimentos pré- natais visam a prevenção e detecção precoce de riscos, seja por condições prévias de saúde da gestante, seja por intercorrências obstétricas que surjam ao longo do período pré- natal.
Ideal 
· Consulta pré- concepcional 
· Sorologias 
· Vacinas 
· Comorbidade (detecta e trata)
· Hábitos e alimentação 
· Medicamentos (se ela toma algum medicamento que é contraindicado na gestação, tem que pensar uma alternativa de medicação que seja indicada para o período gestacional). 
· Condições de trabalho 
· Avaliação do parceiro 
1a Consulta 
· Mais precoce possível (1°trimestre). 
· Detecta muitas mulheres que irão precisar de acompanhamento especializado (para prevenir danos maternos e fetais). 
Número de Consultas 
· Mínimo de 6 consultas (1,2,3) 
· 2 consultas no puerpério (1a consulta de 10 a 14 dias e outra de 42 a 45 dias)
· Ideal: 
· até 28° semana - mensal 
· 28° até 36° semana - quinzenal 
· 36° até 41° semana - semanal 
· Não existe alta do pré- natal (alta do pré- natal: nasceu o bebê) 
Baixo Risco 
· 90% das pacientes 
· Seguimento na atenção básica 
Alto Risco 
· 10% das pacientes 
· Doenças preexistentes 
· História reprodutiva (por exemplo, de abortamento sucessivos, trabalho de parto prematuro)
· Alterações fetais e maternas na gestação atual 
Sistematização 
1. Anamnese Geral e Específica 
2. Exame Físico Geral e Específico 
3. Exames de Pré- Natal
4. Planeja a Evolução do Pré- Natal 
- 5. Parto 
· A assistência pré- natal é dividida em: 
· Primeira consulta (tem que ser mais completa) 
· Consultas subsequentes 
Primeira Consulta 
- Na primeira consulta, deve-se objetivar a definição da condição de saúde da gestante e do feto, estimar a idade gestacional e planejar o acompanhamento pré- natal de forma individualizada para cada caso. Também é um momento de orientar a quando procurar pelo serviço de emergência, aos cuidados a serem tomados com a saúde e bem-estar em geral durante a gravidez e discutir sobre as vias de parto. 
Anamnese 
Identificação 
· Nome 
· Idade da paciente < 15 e > 35 anos (= traduz um risco maior/risco de pré- eclâmpsia aumentada nesses dois grupos) 
· Gestação durante a adolescência está associada ao aumento do risco de anemias, deficiências nutricionais, doença hipertensiva específica da gestação (DHEG), prematuridade, baixo peso ao nascer e desproporção cefalopélvica. 
· Gestação acima dos 35 anos estão associadas a maior incidência de malformações fetais, trissomias e condições clínicas crônicas não transmissíveis, cuja frequência aumenta com a idade, como hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, hipotireoidismo, entre outras. 
· Etnia 
· Negras: pré-eclâmpsia e anemia falciforme; maior prevalência de hipertensão arterial, que é um fator de risco para o desenvolvimento de DHEG; maior incidência de bacias androides e antropóides. 
· Asiáticas: degeneração trofoblástica 
· Descendência europeia entre gestantes caucasianas: maior risco de talassemia
· Estado civil 
· Profissão - física ou intelectual 
· Ocupação habitual - esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse. 
· Procedência (doenças relacionadas à região em que mora) 
Antecedentes Pessoais 
· Hipertensão 
· Diabetes 
· Transfusão Sanguínea (pode ter anticorpos antieritrocitários/anti- hemácias e, isso pode causar dano fetal dependendo se ela recebeu transfusão sanguínea)
· Anemia (tem que tratar, pois a mulher com anemia têm mais risco de restrição de crescimento fetal, tem mais risco de sangramento pós- parto) 
· Doenças infecciosas 
· Alergia 
· Doenças neuropsiquiátricas 
· Tireoidopatias (tem que tratar) 
· Cardiopatias 
· Doenças renais 
· Asma 
· Cirurgias prévias 
Antecedentes Familiares 
· Hipertensão/eclâmpsia 
· Diabetes (maior risco de fazer diabetes gestacional)
· Doença congênitas
· Gemelaridade 
· Câncer de mama 
· Tuberculose 
· Hanseníase 
· Doenças infectocontagiosas 
Hábitos
· Tabagismo (orientar a cessação do tabagismo/não pode fumar na gravidez/restrição de crescimento, insuficiência placentária)
· Etilismo (não existe dose segura de álcool na gestação/pode ter síndrome fetal alcoólica) 
· Recomenda-se a prática de exercícios moderados por 30 minutos, diariamente. 
Antecedentes Ginecológicos 
· Ciclos menstruais 
· Estava em uso de MAC (DIU) (uso de algum contraceptivo e engravidou) 
· Programação para gravidez 
· Infertilidade ou esterilidade 
· Doença sexualmente transmissíveis 
· Doenças ginecológicas 
· Cirurgias ginecológicas (colo de útero curto - risco de trabalho de parto prematuro) 
· Ex. cirurgia sobre as mamas - indicando e antecipando possíveis dificuldades para a efetivação do aleitamento materno. 
· Início da atividade sexual 
· Número de parceiros 
- A restrição à atividade sexual deve ser feita apenas a critério médico, por conta de condições como placenta prévia ou alto risco de prematuridade. 
Antecedentes Obstétricos 
· Número de gestações (terminologia “GESTA PARA”) - inclui aborto, gestações gemelares, ectópicas/quantas vezes teve um teste de gravidez positivo. 
· Se é gemelar é um parto só. 
· Abortos espontâneos ou induzidos/curetagens (sinéquia intraútero, cicatrizes fibrosas intrauterinas, o que pode causar alguma repercussão) 
· Parto prematuros (primeira coisa que tem que fazer é entrar com progesterona/saber disso muda a conduta)
· Doença induzida por gestação (por exemplo, pré- eclâmpsia, diabetes - será um fator de risco)
· Número de filhos vivos, neomortos e natimortos 
· Peso dos recém- nascidos 
· Aleitamento 
· Parto cesárea anterior (parto cesárea 1 só pode tentar parto normal; agora 3 ou mais cesarianas, em geral, acaba fazendo cesariana de novo) e puerpério (ex. depressão puerperal, infecções e experiência com a amamentação). 
· Cesárea: qual foi a indicação? Há quanto tempo foi realizada? 
· Intervalo interpartal (esperar entre um parto e o outro pelo menos 2 anos)
· Tempo do trabalho de parto 
· Condições do recém- nascido e evolução neonatal 
História Obstétrica Atual 
· DUM → DPP (equivale a idade gestacional de 40 semanas) 
· A gestação vai até 42 semanas, mas como protocolo interrompe - seja por indução do trabalho de parto ou seja por cesariana - a gestação com 41 semanas. Entre 41 e 42, existe muito risco de óbito fetal, macrossomia e risco de outras complicações. 
· Início do mês = Dia 05/ Meio do mês = Dia 15 /Final do mês = Dia 25 → quando tem incerteza no dia da DUM. 
· DPP - Regra de Naegele: 
· Se a data da DUM for em janeiro, fevereiro ou março → + 7 dias e + 9 meses 
· Se a data da DUM for de abril até dezembro → +7 dias, - 3 meses + 1 ano 
· IG: pega a DUM e o dia da consulta 
· Ex: DUM = 15/10/20 Data da Consulta = 20/11/20 
· Quantos dias falta para terminar outubro? 16 dias + 20 dias = 36 divide por 7 e assim dá a idade gestacional. 
· Cálculo da Idade Gestacional: 
· DUM ou USG? 
· USG não é obrigatória pelo ministério de saúde, mas fazemos na prática, pois a datação é importante, as mulheres, as vezes, não sabem a data da última menstruação e muitas vezes tem que ver se é uma gestação gemelar, gestação ectópica. 
· Se o USG for realizado entre 7 e 9 semanas, o erro é de ± 5 dias - se tem uma IG pela data da DUM de 7 semanas, e tem uma USG realizada nessa época que mostra que no dia de hoje, a idade gestacional estaria 8 semanas e 5 dias, ou seja, tem um erro de 1 semana e 5 dias, então, nesse caso, considera a USG. Menos que 5 dias considera a DUM. 
· A USG é mais fidedigna. 
· Se idade gestacional pela DUM < 5 dias da IG pela USG, considera a DUM. 
· Se idade gestacional da DUM > 5 dias da IG pela USG, considere a USG. 
·1° Trimestre: diferença de 5 a 7 dias OK
· 2° Trimestre: diferença de 7 a 10 dias (alguns autores até 14 dias) 
· 3° Trimestre: diferença de 2 a 3 semanas - têm bebês de variados tamanhos; essas diferenças ficam mais importantes com o passar da gestação; bebê vai crescendo e ganhando peso proporcionalmente aos pais. 
· Gravidez planejada e desejada? 
· Fez uso de drogas no início da gestação? 
· Houve tentativa de aborto? 
· Sinais e sintomas na gestação em curso 
· Comorbidades ou condições clínicas subjacentes 
· Medicamentos utilizados na gestação 
· Internação durante a gestação atual 
Sintomas Gravídicos do Primeiros Trimestre 
· Dor na mama - persistente e o paciente fica em amenorreia 
· Cefaleia - pode piorar na gestação, ficar igual ou pode melhorar 
· Náuseas e vômitos, principalmente, no 1° trimestre, sob estímulo do HCG 
· Tontura 
· Pirose e sialorréia ptialismo 
· Perda de peso 
· Diminuição da Libído 
· Sangramento - nem sempre é um sinal de que está abortando 
Queixas: 
	Náuseas e Vômitos 
	-Comuns no início da gestação; 
- Orientar a gestante a consumir uma dieta fracionada; evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradáveis; evitar líquidos durante as refeições; ingerir alimentos gelados; 
- Medicamentos, como bromoprida, dimenidrinato, clorpromazina, podem ser prescritos com cautela para aliviar os sintomas; 
- Vômitos frequentes, refratários = hiperêmese gravídica = distúrbios metabólicos, desidratação, perda de peso, tontura, sonolência e desmaio. 
- Piridoxina (vitamina B6): 10 a 25 mg, 3x ao dia. 
- Síndrome de Wernicke - Korsakoff é uma complicação neurológica decorrente da deficiência de tiamina - vitamina B1- e que pode ocorrer em casos refratários de hiperêmese gravídica. Tríade Clássica: oftalmoplegia, ataxia e distúrbios mentais e de consciência. Repor glicose, eletrólitos e complexo B. 
	Pirose Retroesternal 
	- Comum principalmente no final da gravidez, devido a compressão do estômago pelo útero gravídico; 
- Orientações: evitar o decúbito horizontal logo após as refeições, fracionar a dieta, evitar a ingestão de café, chá, chocolate e frituras. 
- Casos mais graves: hidróxido de alumínio ou de magnésio. 
	Sialorréia e Perversão do Apetite 
	- 
	Constipação 
	- Deve-se a lentificação do trânsito intestinal. 
- Tratamento: aumento na ingestão de líquidos até o uso de laxativos, nos casos mais graves. 
-Suplementação dietética com fibras vegetais ajuda reduzir a constipação durante gravidez. 
	Varizes 
	- Aparecem principalmente no final da gravidez e devem-se a dificuldade do RV imposto pela compressão do útero gravídico à VCI. 
- Variam desde a sensação de desconforto ao final do dia até casos mais graves, como trombose e tromboflebite. 
- Tratamento: orientação de repouso, com os membros elevados e utilização de meias elásticas. Nos casos mais graves, há necessidade de utilização de heparina. TC não é indicado durante a gravidez. 
	Hemorróidas 
	- O aumento do volume uterino, que comprime a VCI e dificulta o RV, associado a constipação, favorece a dilatação das veias retais, levando ao aparecimento de hemorroidas.
- Tratamento: prevenção da constipação, uso de AL. Se necessário, pode-se indicar supositórios de glicerina. 
	Cãibras e Parestesias 
	- Mais frequente a noite ou pela manhã, despertando a grávida, ou após o ato de se espreguiçar. 
- É recomendado que a gestante massageie o m. contraído e dolorido e aplique calor local, evite o excesso de exercícios e realize alongamentos antes e após o início de exercícios ou caminhadas longas. 
	Edema 
	- Mais comum na segunda metade da gravidez 
- Ocorre devido ao aumento da volemia e da estase sanguínea, com aumento da permeabilidade capilar e da pressão intravascular. 
- Conduta: evitar tempos prolongados na posição ortostática, repouso periódico em decúbito lateral esquerdo e uso de meias elásticas. 
	Síndromes Dolorosas 
	- Quadro de dor abdominal baixa e lombossacra que resulta da distensão das art. sacroilíacas e da síntese púbica. 
- Manejo: corrigir a postura, evitar o ortostatismo prolongado, realizar exercícios de relaxamento e analgésicos. 
	Sintomas Urinários 
	- Representados pela polaciúria e pala nictúria sem disúria, no primeiro trimestre devem-se à compressão do útero na bexiga, e, no final da gravidez, a compressão da apresentação fetal. 
	Leucorreia 
	- 
Exame Físico Geral 
· Estatura x Peso → IMC 
· Com base no IMC obtido na 1a consulta de pré- natal, é possível conhecer o estado nutricional atual e acompanhar o ganho de peso até o final da gestação. 
· Recomenda-se que a gestante seja pesada em todas as consultas. 
· PA, FC, FR, temperatura, pulso e características da pele
· Cabeça e pescoço (dentes e tireoide) - infecções dentárias são responsáveis por trabalho de parto prematuro. 
· Tórax: ausculta cardíaca e pulmonar 
· Abdome: palpar órgãos internos (fígado, baço e útero- 1°trimestre ainda não é palpável, a não ser num toque bimanual, que faz intravaginal e no abdome). 
· Membros: edemas e varizes 
· Avaliação das mamas 
Observação: nas visitas subsequentes, torna-se obrigatório medir a altura uterina, pesar a paciente, mensurar a PA, verificar a presença de anemia de mucosas, a existência de edemas e auscultar os batimentos cardíacos fetais, avaliar os mamilos para lactação. 
· Definição da apresentação fetal deverá ser determinada por volta 36a semana. 
Índice de Massa Corporal 
IMC = peso/altura² 
· Define o quanto de peso que essa mulher irá poder ganhar na gestação. 
Ganho de Peso 
· Baixo Peso: 12,5 (mínimo) a 18 kg (máximo) (IMC < 20) 
· Remarcar consulta em um intervalo menor do que o fixado no calendário habitual. 
· Gestante de baixo peso, há um risco maior de parto prematuro. 
· Adequado: 11,5 a 16 kg (IMC entre 20 e 25) 
· Sobrepeso: 7 a 11,5 kg (IMC entre 25 e 30) 
· Obesidade: 5 a 9 kg (IMC > 30)
· Remarcar a consulta em intervalo menor do que o fixado no calendário habitual. 
· A obesidade está associada a uma frequência mais alta de distocias, diabetes e hipertensão e a um risco maior de cesariana.
Exame Físico Específico 
· Mamas e mamilos - orientar preparação de mamilos para a amamentação futura 
· Inicia-se com inspeção estática, seguida de inspeção dinâmica. 
· Palpação das glândulas mamárias e do segmento axilar. 
· Expressão mamária 
· Saída de colostro é possível de ser evidenciada desde a 8a semana de gravidez em algumas gestantes 
· Altura uterina 
· Batimentos Cardíacos Fetais (sonar Doppler 10 - 12 semanas/ Pinard 20 semanas) 
· Palpação Obstétrica: inspeção, palpação, mensuração da altura uterina e ausculta de BCF. 
· Durante a inspeção do exame obstétrico abdominal, buscam alterações de coloração - linha nigra -, de estrias, cicatrizes. 
· Palpação abdominal: massas ovarianas e avaliação do útero. Geralmente, na primeira consulta de pré- natal, o útero ainda está nos limites da pequena pelve, atingindo a cicatriz umbilical em torno da 20a semana de gravidez. 
· No terceiro trimestre, a palpação obstétrica tem como objetivos: 
· Avaliação da posição, consistência e regularidade de sua superfície, sugerindo hipótese diagnóstica de descolamento prematuro de placenta - hipertonia - ou mioma uterino - superfície irregular. 
· Avaliação da quantidade de líquido amniótico; 
· Apresentação fetal 
· Situação fetal 
· Posição 
· Especular 
· Toque vaginal 
· Exame Pélvico: 
· Inspeção: malformações, rupturas, cicatrizes, alterações da coloração, lesões vegetantes e ulcerações. 
· Exame com espéculo vaginal: papanicolau/colpocitopatológico 
· Toque Vaginal: bidigital. 
Suplementos 
Ácido Fólico 
· 3 meses antes da concepção 
· 0,4-0,8 mg/dia 
· Fator de risco: 4-5 mg/dia (Defeito do Tubo Neural Anterior, diabéticas, obesas, pós- bariátricas e em uso de anticonvulsivantes) 
Sulfato Ferroso 
· 2o trimestre - evita no 1° trimestre, pois se a paciente já está nauseada, o sulfato ferroso pode piorar isso. 
· 40 - 60 mg Fe/dia 
· 200 - 300 mg sulfato ferroso - dose profilática
· Dose Terapêutica - 3 a 5x dose profilática 
VitaminaD (controverso - não preconizado pelo MS) 
· Estudos demonstram diminuição do risco de pré - eclâmpsia, DMG e prematuridade. 
Pacientes com Risco de Pré- Eclâmpsia 
· Cálcio 1 a 2 g/dia - 20a semana 
· Reduz em até 78% o risco 
· AAS 60 - 150 mg/dia - 12a semana 
· Reduz em até 24% o risco
- Os dois associados fazem uma redução expressiva de pré- eclâmpsia. 
Primeira Consulta 
Orientações Gerais 
· Relação sexual - pode somente se não tiver contraindicação (algum sangramento, ameaça de abortamento, trabalho de parto prematuro, placenta prévia). 
· Repouso - em geral, não. Só será orientado que seja não seja feito atividades de alto impacto. 
· Constipação - hábitos alimentares, ingestão de água 
· Atividade física (aquáticas) - se não tiver contraindicações 
· Fumo 
· Álcool 
· Drogas ilícitas 
· Medicamentos 
· Adoçantes - qualquer um, mas tem doses máximas. 
· Exame de radiografia - proteção abdominal 
· Profissão 
· Vestuário e meias ortopédicas - candidíase é um problema na gestante 
· Viagens e transporte - as mulheres podem viajar na gestação até a 28a semana (avião), 28-36 semanas precisa de um atestado para viajar de avião, falando que a gestante não tem risco de parto prematuro. 36a semana - obstetra tem que acompanhar. Orientar sobre o cinto de segurança que tem que passar por baixo da barriga e por cima da barriga. 
 #IMPORTANTE: 
Vacinas Preconizadas 
· Influenza (em qualquer trimestre) 
· Hepatite B (0-1-6 meses - qualquer trimestre) - se não tiver tomado a vacina anteriormente; se tiver tomado não precisa repetir. 
· dTpa (difteria, tétano e pertussis acelular) 
· Em toda gestação - para prevenir a coqueluche neonatal; a grávida passa anticorpos para o bebê previnindo. 
· Aplica-se a partir de 20a semanas de gestação. Aplica entre 20 semanas de gestação e poderia aplicar até 45 dias de puerpério. Mas, o ideal é que faça ainda na gestação. 
· dT - regra das 3 doses: 
· nenhuma dose - 2 de dT e 1 de dTpa 
· 1 dose de dT - 1 de dT e 1 de dTpa 
· 2 doses de dT - somente de dTpa 
- dT: recomenda-se que a aplicação da 1a dose ou reforço ocorra a partir do segundo trimestre, para evitar danos. 
Vacinas em Situações Especiais 
· Febre amarela - região endêmica/surto 
· A mulher vacinada deve aguardar 4 semanas para iniciar nova gestação. 
· Raiva - ataque de animal 
· Imunoglobulina Varicela (até 72 horas após contato) - se tiver exposição com alguém com catapora/varicela, então, a paciente tem que tomar a imunoglobulina. A vacina da varicela não pode ser aplicada na gestação. 
· Mulheres que recebem a vacina da varicela devem ser orientadas a não engravidar até 30 dias após a administração. 
Vacinas Contraindicadas 
· Vacinas com vírus vivos atenuados 
Observação:
· Hepatite A: recomendada para uso em áreas de alto risco 
· HPV: não recomendada na gestação. Nos casos em que seja confirmada gravidez e já tenha sido iniciada a vacinação, as demais doses devem ser postergadas para período pós- parto. 
· Sarampo: contraindicada na gestação. Recomendar que a mulher não engravide até 28 dias após a vacinação. 
· Caxumba: contraindicada, 
· Rubéola: contraindicada. 
· Meningocócica: a gravidez não é impedimento para a vacinação meningocócica, caso haja risco de contaminação para a gestante. 
· Pólio: seu uso nesse período não deve ser proposto. Caso a gestante não tenha sido imunizada durante a infância e apresente alto risco de adquirir a doença, a vacinação pode ser realizada de acordo com as recomendações de vacinação em adultos. 
· Antraz: deve ser indicada pelo médico apenas se o risco de contrair a doença for alto. 
· BCG: contraindicada durante a gestação. Após a vacinação, recomenda-se que a mulher não engravide até 30 dias após ter sido imunizada. Mulheres que viajarão para regiões relacionadas a alto risco de aquisição da doença podem ser vacinadas, embora deva ser discutido o risco ou benefício dessa imunização. 
· Herpes- Zóster: uso durante a gestação não é recomendado. Caso seja aplicada em mulheres em idade fértil, estas devem ser orientadas a evitar engravidar por 4 semanas após a imunização. 
· Varíola: contraindicada. 
Consultas Subsequentes 
Anamnese 
· Conversar sobre os sintomas anteriores e novos 
2° Trimestre 
· Síndromes dispépticas começam a diminuir 
· Fraqueza e desmaio (hipotensão) 
· Dor abdominal, cólica, flatulência e obstipação intestinal 
· Sangramento gengival 
· Dispneia - útero começa a crescer e começa a comprimir o diafragma, isso faz com que diminua o movimento dos pulmões. 
· Epistaxe 
· Aumento do número de micções - útero exerce uma compressão na bexiga 
· Cãibras - alimentos que contém íons que previne cãibras 
· Corrimento vaginal - corrimento aumenta, mas ele é fisiológico 
· Pica ou malácia - desejos esquisitos 
· Sonolência 
· Crescimento uterino 
3° Trimestre 
· Dor lombar (modificação da postura) - muda o centro de gravidade 
· Varizes - dificuldade do RV 
· Hemorróidas 
· Cloasma gravídico - tendem a ficar mais intensos 
· Estrias - pela distensão dos tecidos 
· Desconforto para dormir - ideal: durma no lado esquerdo = descomprimem os vasos que passam a direita, trazendo mais conforto e melhor fluxo placentário. 
· Dispneia - fica pior, pois o útero está mais aumentado 
· Edema 
· Ganho de peso - fica mais intenso, por gordura e edema 
· Cansaço 
Exame Físico 
· Avaliar aumento de peso - pesar em todas as consultas 
· Níveis pressóricos - diagnóstica pré- eclâmpsia após a 20a semana de gestação, mas tem que saber se a paciente já era hipertensa antes do começo da gestação. 
· Altura uterina: bordo superior da sínfise púbica até o final do fundo uterino. E, coloca num gráfico. O normal da altura uterina é estar entre o percentil 90 e o percentil 10. 
 
· Após 16a a 18° semanas de gravidez. 
· Quadro 5.4 - página 103 
· Manobra de Leopold - Zweifel: determinar a posição do feto no abdome gravídico através da palpação. 
· Primeiro Tempo: identificar o polo fetal presente no fundo uterino e assim determinar qual a situação e apresentação do feto. O examinador deve utilizar ambas as mãos encurvadas de forma a comprimir a parede abdominal com as bordas cubitais (palma da mão) para delimitar o fundo uterino. Após delimitar o fundo uterino, deve-se determinar qual a parte do feto que está localizada no fundo uterino. 
· Segundo Tempo: o examinador desliza as mãos para o polo inferior do órgão, regiões laterais no abdome, para tentar identificar o dorso fetal de um lado e as pequenas partes ou membros do outro lado. O dorso fetal é sentido como uma superfície resistente, lisa, regular e contínua. Essa manobra tem como objetivo determinar a posição fetal e pode até ajudar a identificar o melhor foco de ausculta dos BCF (dorso). 
· Terceiro Tempo: objetivo avaliar a mobilidade do polo fetal inferior em relação ao estreito superior da bacia materna, determinando assim a apresentação fetal. O examinador precisa apreender o polo entre polegar e o dedo médio da mão direita, realizando movimentos de lateralidade para indicar o grau de penetração da apresentação da bacia. Quando o polo fetal está alto e móvel durante o exame, o polo balança facilmente de um lado para outro. Agora, se o polo estiver mais insinuado, se encontrará fixo. 
· Quarto Tempo: determina a insinuação fetal. O examinador precisa posicionar suas mãos sobre as fossas ilíacas, aprofundando-as na pelve como se estivesse “escavando”, indo em direção ao hipogástrio, a procura do polo fetal inferior. Apresentação córmica = polo inferior encontrará vazio. 
 
· Movimentos Fetais e BCF (normal: 110 a 160)
· Edema 
Exames Complementares 
Primeira Consulta 
Hemograma - para ver se a gestante tem anemia, se tem o número de plaquetas alterado 
Glicemia de jejum - diagnosticar diabetes gestacional 
· Observação: fatores de risco para DMG: 
· Idade (quanto maior, maior o risco) 
· Sobrepeso, obesidade ou ganho de peso excessivo na gestação atual 
· Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré- eclâmpsia na gravidez atual 
· Antecedentes obstétricos de abortamento de repetição,malformações, morte fetal ou neonatal, DMG na gestação anterior
· AP metabólicos: HAS, doenças cardiovasculares, hipertrigliceridemia, síndrome dos ovários policísticos, acantose nigricans, uso prévio de anti- hiperglicemiantes 
· História familiar de DM em pacientes de 1°grau 
Urina I - proteinúria (pode ser indicativa de doença hipertensiva na gestação) 
Urocultura e antibiograma - bacteriúria assintomática tem que tratar 
Tipo ABO, fator RH e Coombs indireto - pacientes que são Rh-, pacientes que têm história de transfusão, drogas injetáveis 
· Se Rh negativo, repetir mensalmente. 
· Importante para selecionar pacientes com risco de isoimunização Rh 
· Em casos de gestantes Rh negativo com parceiro Rh positivo, ou em que não se tem essa informação, deve-se solicitar o Coombs indireto. Se for positivo, encaminhar a gestante para pré natal de alto risco. 
** É o que é preconizado pelo ministério de saúde 
TSH - muito hipotireoidismo gestacional que tem que ser tratado 
Exames Sorológicos: 
· Sorologia sífilis (VDRL e FTA - Abs)
· Deve ser realizada nos 3 trimestres da gravidez e também no momento da internação hospitalar. 
· O diagnóstico de sífilis no início do terceiro trimestre permite o tratamento até 30 dias antes do parto, que é o tempo mínimo para considerar o recém- nascido tratado intraútero. 
· Sorologia HIV (ELISA)/teste rápido 
· Repetir o exame no final da gestação → “janela imunológica”
· Sorologia toxoplasmose (IgM e IgG) 
· Sorologia hepatite B (HBSAg/anti- HBc/anti- HBs) - entender se essa mulher já teve imunidade, se já teve exposição ao vírus 
· Se negativo, repete-se no terceiro trimestre; 
· Deve-se solicitar o rastreio na primeira consulta - pois se o resultado for negativo e não houver história de vacinação prévia, recomenda-se a vacinação. 
· Sorologia rubéola (IgM e IgG) 
· Não há tratamento que previna a transmissão vertical 
· Sorologia citomegalovírus (IgM e IgG) - mulheres que trabalham em creche, acaba indicando pelo MS também. 
· Sorologia de hepatite C (anti - HVC) 
· Reserva-se as gestantes de risco, que são: usuárias de drogas injetáveis, presidiárias, mulheres HIV + ou com parceiros com HIV+, mulheres expostas a hemoderivados ou que receberam transfusão sanguínea, gestantes com alteração hepática, com múltiplos parceiros ou tatuadas. 
Não obrigatórios: 
· USG obstétrico - na prática, pedimos 
· Colpocitologia oncótica - mulheres que não passam na consulta de rotina (janela de oportunidade) 
· Colpocitologia normal ou inflamatória → controle anual 
· Colpocitologia tem uma lesão intraepitelial de baixo grau (LIEBG)/HPV → repetida após 6 meses. 
· Colpocitologia tem uma lesão intraepitelial de alto grau ou carcinoma ou adenocarcinoma → encaminhada a um especialista. 
· A conduta obstétrica na gestação não tem que ser modificada em decorrência dos resultados, exceto nos casos de invasão ou obstrução do canal do parto. 
· Exame de secreção vaginal - quando houver queixa 
· Parasitológico de fezes 
· Eletroforese de hemoglobina - pacientes que têm anemia 
#UPDATE: exame de pesquisa de malformações fetais e síndromes genéticas por DNA fetal livre de sangue materno (NIPT - teste não invasivo pré- natal) - coleta-se sangue periférico materno e manda para análise de DNA, pois se tiver aneuploidias fetais consegue identificar, como síndrome de Down. E, como a pesquisa é em sangue materno não é invasivo. 
· É um teste de triagem, não de diagnóstico 
· Ajuda na detecção da trissomia 21, 18 e 13 
· Superior a todos os métodos utilizados para rastreio de alterações genéticas
· Diminui falsos positivos e testes invasivos - se vier negativo, a probabilidade de ser negativo é muito grande; se vier positivo precisa de um teste confirmatório. 
· Detecta cromossomos sexuais também como monossomia X (turner) 
· Atenção para o mosaicismo - às vezes, a placenta pode ter células que têm alterações cromossômicas que o bebê em si não tem. 
· Detecta também triploidias 
· Alto custo e demora de 1 a 2 semanas 
Consultas Subsequentes 
2° Trimestre 
· TOTG 75g se glicemia abaixo de 92 - no começo da gestação, ou seja, não tem diagnóstico de diabetes - (entre 24 a 28 semanas) 
· Coombs indireto se Rh negativo 
· Ecocardiograma fetal (história familiar de cardiopatia congênita, idade acima de 35 anos, diabetes, infecções maternas - rubéola, CMV, etc -, uso de drogas teratogênicas ou indutoras do fechamento do canal arterial e presença de lúpus ou de anti - Ro+ - aumenta o risco de alterações cardíacas) - USG do coração fetal em que conseguimos analisar se existe alguma mal formação específica do coração. 
3° Trimestre 
· Hemograma 
· Coombs indireto 
· VDRL 
· HIV 
· Hepatite B - se não tiver vacinado
· Toxoplasmose (se suscetível) 
· Urocultura 
· Streptococcus do grupo B (35 - 37 semanas) - responsável por sepse neonatal; se for positivo terá que fazer ATB durante o trabalho de parto. 
· Pode ser transmitida ao recém- nascido durante o parto 
· Nos casos de bacteriúria assintomática em qualquer momento do pré- natal, considera-se como alto risco para infecção neonatal. 
Ultrassonografia Obstétrica
· Não é obrigatória para baixo risco 
· Avaliar a IG (11-42% IG pela DUM são incorretas) 
· Intercorrências clínicas e obstétricas 
· Orientação da FEBRASGO:
· 1° Trimestre: após o diagnóstico de gravidez - 6 a 9 semanas (ver se a gestação é tópica, gemelar, se está bem implantada, se tem alguma alteração e para fazer uma datação adequada) e 11 a 14 semanas (morfológico do 1° trimestre - translucência nucal, Doppler do ducto venoso e presença do osso nasal) - quando tem umas alterações aqui prediz que o bebê possa ter algumas anomalias genética). 
· 2° Trimestre: 18 a 24 semanas (morfológico - malformação e cromossomopatias) - prática clínica é mais de 20 a 24 semanas. 
· USG morfológica de 2° Trimestre com Doppler das aa. uterinas maternas e avaliação do colo uterino por via vaginal: avaliar possíveis problemas estruturais/anatômicos do feto; estudo do fluxo das aa. uterinas maternas com o objetivo de identificar pacientes com risco de desenvolvimento de pré- eclâmpsia grave, assim como de identificar fetos com maior risco de crescimento intrauterino restrito; objetivo avaliar a medida do colo uterino é estimar o risco de parto prematuro. 
· 3° Trimestre: crescimento fetal e perfil biofísico fetal - para verificar se o líquido está normal. 
- USG obstétrica com Doppler: entre 34 a 36 semanas - avaliar crescimento fetal, quantidade de líquido amniótico e a placenta. 
#UPDATE: 
Plano de Parto - a mulher é orientada durante o pré - natal, ela estuda sobre o parto e ela começa a entender como será o parto e ela começa a fazer escolhas do que ela gostaria que fosse feito no seu parto. 
· Primeira de uma série de recomendações da OMS 
· Passo a passo do parto 
· Evita imprevistos de difícil solução 
· Protagonismo da mulher 
· Preferências claras para a equipe 
· Documento norteador das escolhas da mulher 
Observação: não pode usar tinturas que tenha amônia em benzeno; e em geral, a partir da 2a metade libera a paciente para fazer luzes, mechas no cabelo, tinturas sem amônia. 
· Sempre considerar a IG do primeiro USG (se pela DUM não for confiável) por ter menos variação. 
· A PA cai um pouco no primeiro, cai mais no 2° trimestre e 3° volta aos padrões pré- gestacionais.