Resumo Exames Complementares

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Exames Complementares
Resumo dos principais exames e interpretações
Richard Corr (M5 2013.1)
Introdução
Exames complementares são exames que servem para confirmar um diagnóstico ou 
uma suspeita diagnóstica. Eles podem ser exames laboratoriais (exames de sangue, 
de urina, etc), exames de imagem (radiografias, sialografias, ultrassonografias, 
cintilografias, RM, etc), histopatológicos, entre outros.
Não devem ser pedidos sem necessidade. Para refletir sobre a necessidade de um 
exame ou não, foi proposto por Maksoud considerar os seguintes critérios:
1. Este exame é realmente indispensável?
2. Este exame exprime efetivamente o que se pretende investigar?
3. O exame é importante para o diagnóstico, prognóstico, estadiamento e estabelecer ou 
alterar determinada conduta?
4. O exame irá mostrar algum dado que já conheço ou que não possa ser esclarecido 
por um exame menos invasivo, mais simples ou pelo exame físico?
Hemograma – Série Vermelha
Número de hemácias (eritrócitos)
O número total de hemácias por mm³, em milhões. 1 mm³ = 1 mL
Valor de referência: 
Homens: 4,5 a 6,0 milhões / mm³
Mulheres: 4,0 a 5,0 milhões / mm³
Aumento do nº de hemácias Diminuição do nº de hemácias
Desidratação
Altitude elevada
Policitemia vera
Doença cardiovascular
Câncer renal (↑ eritropoietina)
Anemias*
Defeito na eritropoiese
Hemólise
Hemorragias
Insuficiência renal crônica
Concentração de hemoglobina
Valor de referência: 13 a 16 g/dL
Hematócrito (Hto)
É o percentual do volume sangue que é ocupado por hemácias (o resto é ocupado por 
plasma). 
Valores de referência:
Homens: 40 – 50%
Mulheres: 36 – 45%
Volume corpuscular (glubular) médio (VCM)
É a média do volume das hemácias. Pode ser calculada tendo-se o hematócrito e 
contagem de hemácias: VCM = Hematócrito x 10/Nº de hemácias
Valor de referência: 80 – 100 fl (fentolitros)
Hemoglobina corpuscular média (HCM) e concentração da HCM
Os dois valores indicam basicamente a mesma coisa, a quantidade de hemoglobina 
nas hemácias. Quando as hemácias têm pouca hemoglobina, elas são ditas 
hipocrômicas. Quando têm muita, são hipercrômicas.
Valores de referência HCM: 27 – 33 pg/célula
Valores de referência CHCM: 33 – 36 g/dL
Índice de anisocitose (RDW)
Ou Red Cell Distribution Width, é um índice que indica a variação do tamanho das 
hemácias.
Valores de referência: 11 – 14 %
Velocidade de hemossedimentação (VHS)
É a velocidade na qual as hemácias sedimentam no frasco quando sangue contendo 
anticoagulante é mantido em repouso. É afetada pela concentração de proteínas no 
plasma (albumina + globulinas), e é alterada quando há muitas globulinas, por exemplo 
imunoglobulinas e proteínas da fase aguda (fibrinogênio e outras). É um indicador 
bastante sensível (e pouco específico) de resposta inflamatória e/ou lesão tecidual.
Normalmente, a membrana das hemácias causa repulsão entre elas devido a cargas 
negativas de ácido siálico. As proteínas da fase inflamatória (ex: fibrinogênio) 
neutralizam estas cargas, permitindo a agregação de várias hemácias, formando 
agregados (chamados “Roleux”) que sedimentam. Obs: A VHS aumenta com a idade!
Valores de referência(adultos): ≤ 15 mm/h (homens) ; ≤ 20 mm/h (mulheres)
Outras condições que podem gerar alto VHS: polimialgia reumática, arterite temporal, 
doenças autoimunes (Lúpus), Tuberculose (VHS > 100 mm/h), neoplasias
Classificação das anemias
Utilizamos os seguintes critérios:
Volume corpuscular médio: Normocítica = VCM entre 80 – 100 fl)
VCM > 100 fl = macrocítica
VCM < 80 fl = microcítica
Hemoglobina (CHCM): reflete a cor da hemácia, que é dada pela hemoglobina. 
Menos Hb significa menos cor (hipocrômica).
CHCM < 32 g/dL = hipocrômica
Normocítica
Normocrômica
Microcítica
Hipocrômica
Macrocítica
• Anemia por perda aguda 
de sangue
• Anemia hemolítica
• Anemia aplástica 
(ex: ↓ eritropoietina em 
doenças renais)
• Anemia ferropriva*
• Talassemia
• Anemia sideroblástica
• Doenças crônicas
• Anemia megaloblástica 
(deficiência de B12, por 
ex: alcoolismo crônico; 
falta do fator intrínseco)
*Obs: para confirmar suspeita de anemia ferropriva, podemos pedir os seguintes 
exames (resultado que confirma anemia ferropriva ao lado):
• Ferro sérico (abaixo de 50 μg/dL)
• Ferritina sérica (abaixo de 30 ng/mL)
• Capacidade total de ligação do ferro (maior que 450 μg/dL)
• Saturação da transferrina (abaixo de 20%)
Hemograma – Série Branca
Contagem total dos leucócitos
Representa o número total de leucócitos por mL, sem discriminar os tipos de célula.
Valores de referência (adulto): 4.000 – 10.000 células / mm³
Leucocitoses e leucopenias podem ter diferentes etiologias, dependendo de qual 
leucócito está com sua população aumentada. Abaixo, algumas causas para 
determinada leucocitose:
• Eosinofilia: principalmente alergias e verminoses, também inflamações 
granulomatosas (TB, sarcoidose, ...), febre reumática aguda, doenças 
mieloproliferativas, (...)
• Basofilia: doenças mieloproliferativas, alergias, anemias hemolíticas, uso de 
estrogênio, (…)
• Linfocitose: infecção por vírus, leucemia linfocítica, (…)
• Monocitose: inflamações granulomatosas crônicas (TB, sarcoidose, sífilis, 
Crohn's, ...)
Leucopenias diversas podem ser causadas por uso prolongado de corticoides, sepse, 
AIDS (linfopenia), entre outros.
Contagem diferencial dos leucócitos
Contagem de 100 leucócitos, diferenciando os tipos celulares. Os valores são 
mostrados em sequência, sendo, da esquerda para a direita (com valores de referência 
ao lado), a contagem de:
1. Basófilos (0 – 3%)
2. Eosinófilos (0 – 1%)
3. Mielócitos (0%)
4. Metamielócitos (0%)
5. Bastões (0 – 10%)
6. Segmentados (40 – 70%)
7. Linfócitos (22 – 44%)
8. Monócitos (4 – 11%)
Exemplo de contagem diferencial normal:
0 / 1 / 0 / 0 / 1 / 60 / 30 / 8
Exemplo de contagem diferencial com sinais de infecção bacteriana aguda:
0 / 0 / 0 / 1 / 15 / 76 / 6 / 2
Notar: “Desvio para a esquerda”: linfocitopenia, monocitopenia, porém aumento de 
formas imaturas de polimorfonucleares (metamielócitos e bastões)
Polimofronucleares
(Neutrófilos)
Em ordem crescente de nível 
de amarudecimento da célula
Hemograma - Plaquetas
Plaquetas (ou trombócitos) são fragmentos celulares pequenos e sem núcleo, 
derivados de megacariócitos, produzidos na medula óssea. Sua função é promover a 
hemostase, mantendo a integridade vascular. Os parâmetros plaquetários são:
Número de plaquetas
Valores de referência: 150.000 – 400.000 por mm³ (1 mm³ = 1 mL)
Causas de plaquetocitose (aumento) Causas de plaquetopenia
• Causas essenciais: doenças 
mieloproliferativas (leucemia, 
policitemia vera, mielofibrose, …)
• Causas secundárias: inflamação, 
cirurgia, hiposplenismo, deficiência 
de ferro
• Aplasia medular (fibrose, invasão 
por neoplasia, quimioterapia, …)
• Hiperesplenismo
• Formação de trombos
• Dengue
Volume plaquetário médio (VPM)
Valores de referência: 6,5 – 9,5 fl
Plaquetócrito (PCT)
Valores de referência: 0,23 – 0,24%
Amplitude de Distribuição de Plaquetas (PDW)
Valores de referência: 46,6 – 46,9%
Testes de coagulação
São exames indicados em qualquer pré-operatório, para diagnosticar distúrbios da 
hemostasia e acompanhar o tratamento destes distúrbios com medicamentos.
TAP
O tempo de (atividade da) protrombina (TAP) permite calcular o índice (razão) 
internacional normalizado, (INR), e avalia a via extrínseca da coagulação, que 
depende especialmente da ativação do fator VII.
O INR é a razão entre o TAP do paciente e o TAP padrão, elevada pelo ISI (índice de 
sensibilidade internacional)
Valor de referência: Entre 10 e 14 segundos (INR < 1.3)
Valores de TAP aumentados indicam coagulação prejudicada e podem ser 
consequência de uso de Warfarina, deficiência de vitamina K, diminuição dos níveis de 
fatores de coagulação (ex:doença hepática, coagulação intravascular disseminada, 
etc), ou distúrbios do fibrinogênio.
PTTA
O tempo de tromboplastina parcial ativada avalia a via intrínseca da coagulação.
Valores de referência: Entre 25 e 45 segundos
PTTA prolongado com TAP normal indica a possível deficiência dos fatores XII, XI, IX, 
VIII. PTTA normal com TAP prolongado indica comprometimento do fator VII.
Quando ambos estão alterados, indicam comprometimento da via final comum, ou seja, 
dos fatores X, V, II e I. Já ambos normais indicam pacientes sem alterações ou 
comprometimento apenas do fator XIII.
Tempo de sangramento
O exame consiste em perfurar a ponta do dedo ou lóbulo da orelha e medir o tempo de 
sangramento desta lesão (método de Duke). Avalia essencialmente a atividade das 
plaquetas, que realizam a hemostase em um primeiro momento. 
Valores de referência: até 5 minutos
Quando há defeitos quantitativos (ex: plaquetopenia) ou qualitativos (ex: trombastenia 
de Glanzmann) nas plaquetas, o tempo de sangramento aumenta.
Tempo de coagulação
Consiste em coletar 1 mL de sangue em um tubo de vidro e movimentar o tubo 
periodicamente até que se observe a coagulação. Vem sendo menos usado por ser 
pouco sensível e de difícil padronização. Pode ser substituído pelo PTTA.
Valores de referência: Entre 4 a 9 minutos
Prova do laço
Exame que deve ser realizado em casos de suspeita de Dengue, consiste em insuflar 
um manguito no braço do paciente até a média entre suas pressões sistólica e 
diastólica (padrão: 100mmHg) por até 5 minutos (3 em crianças). Isto causa a ruptura 
de pequenos vasos sanguíneos frágeis, formando petéquias na pele. Após o tempo 
indicado, observar quantas petéquias se formaram em um quadrado previamente 
delimitado com caneta no antebraço de 2,5cm de lado.
20 petéquias ou mais neste espaço indicam prova do laço positiva, indicando 
fragilidade capilar e/ou plaquetopenia.
Lipidograma
São medidos o colesterol total, fraçoes de HDL, LDL e VLDL, triglicerídeos totais e 
homocisteína (cujo normal é < 14 mg/dL)
Lembrar: NENHUM desses valores deve ultrapassar 200 mg/dL
Gasometria arterial
Exame invasivo realizado com da coleta de 3mL de sangue arterial, normalmente pela 
artéria radial (também podemos usar a femoral). Geralmente se pesquisa os valores 
gasométricos de um paciente quando o seu quadro clínico sugere alguma possível 
irregularidade na ventilação, na oxigenação ou no equilíbrio ácido/básico.
pH
Faixa normal de pH: 7,35 – 7,45
Acidose: pH < 7,35 , grave se < 7,20 → Motivo: alto pCO2 OU baixo HCO3
-
Alcalose: pH > 7,45 , grave se > 7,75 → Motivo: baixo pCO2 OU alto HCO3
-
Concentração de HCO3
-
O bicarbonato é um ânion que pode se ligar ao H+, neutralizando-o. Sendo assim, uma 
maior concentração de HCO3
- tenderia a deixar o meio menos ácido (aumenta pH). 
Nem todo bicarbonato veio de um ácido carbônico! (ex: bicarbonato de sódio)
Valores esperados: 22 – 26 mEq/L
pCO2
A pressão parcial de CO2 no sangue depende da ventilação pulmonar, pois é o meio de 
eliminação deste gás do organismo.
O CO2 é um gás que, em solução aquosa, pode formar ácido carbônico (H2CO3), que é 
um ácido fraco e se dissocia, liberando H+. Assim, alta pressão parcial de CO2 tende a 
acidificar o meio (diminui pH).
Valores esperados: 35 a 45 mmHg
pO2
Exprime a eficácia das trocas de oxigênio entre o ar nos alvéolos e os capilares 
pulmonares.
Valores esperados: 80 a 100 mmHg
Saturação de O2
Valores esperados: acima de 95%
Excesso de Base
Normalmente se esperaria que não houvesse excesso, ou seja, excesso = zero. 
Consideramos a faixa de variação normal de -2 mEq/L até +2 mEq/L
Sendo o bicarbonato (HCO3
-) a principal base no sangue, um excesso de base indicaria 
alcalose metabólica, e a deficiência de base, acidose metabólica.
Anion Gap
É a diferença entre os cátions e os ânions, omitindo-se os íons não mensuráveis. Pode-
se omitir o K+ devido às suas pequenas concentrações, que pouco alteram o resultado 
final. Calcula-se o AG para tentar descobrir a causa de uma acidose metabólica.
AG = [Na+] − ([Cl-] + [HCO3
-])
Valores de referência: 8 – 16 mmol / L
Obs: cada grama a menos de albumina no sangue diminui o AG entre 2,5 a 3 mmol/L. 
Assim, pacientes com hipoalbuminemia terão valores basais normais de AG menores 
do que pacientes sadios!
Determinação do tipo de distúrbio do equilíbrio A/B
Acidoses ou alcaloses podem ser respiratórias ou metabólicas.
A diferenciação entre as duas classificações se dá analisando os parâmetros:
1. pH
2. pCO2
3. HCO3
-
Macete: Com resultados ambíguos, o distúrbio primário é reconhecido observando-se 
onde está a maior diferença em relação ao valor normal. Normalmente, mecanismos 
compensatórios agudos fazem com que o outro parâmetro provavelmente seja alterado 
na mesma direção (também para mais, ou para menos), porém esta alteração 
secundária não irá corresponder à alteração de pH observada.
• DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS: alteração de pCO2 causa a variação do pH.
Acidose respiratória ocorre quando a ventilação pulmonar é prejudicada (DPOC, 
depressão do centro respiratório, doenças musculo-esqueléticas, ...). O acúmulo de 
CO2 provoca acidemia, que é compensada em alguns dias através da maior 
regeneração de bicarbonato nos rins. Podemos diferenciar acidose aguda de acidose 
crônica (quando houve tempo para compensação pelos rins) lembrando que:
Por cada 10 mmHg CO2 retido, a queda de pH esperada é de 0,08 (distúrbio agudo)
Se a queda de pH é menor do que a esperada (quando compensada, há queda de 0,03 
para cada 10 mmHg de CO2 ), conclui-se que é um distúrbio crônico.
Alcalose respiratória é uma condição causada principalmente por hiperventilação. 
Causas incluem histeria, estresse, ansiedade, drogas, reação a hipóxia, entre outras.
• DISTÚRBIOS METABÓLICOS: alteração no nível de HCO3
- causa a variação do pH.
Acidose metabólica é aquela em que há diminuição de HCO3
- como alteração primária 
observada, correspondendo à diminuição do pH. O consumo de bicarbonato pode ser 
decorrente do aumento na produção ou diminuição da excreção de ácidos. O 
mecanismo compensatório (hiperventilação) tende a diminuir a pCO2 .
Para determinar a causa dessa acidose, verifica-se o anion gap (ver acima). Se AG 
aumentado, pensar em distúrbios onde há excesso de ácidos no sangue (ex: acidose 
láctica, cetoacidose, intoxicação por álcoois ou outros ácidos orgânicos, etc). Acidose 
com AG normal pode indicar retenção de cloro ou perda de bicarbonato (ex: diarreia de 
longa duração).
Alcalose metabólica é aquela em que há aumento de HCO3
- como alteração primária 
que causa um aumento no pH.
Bioquímica sérica
Glicose
Valores de referência: 70 – 99 mg/dL
Obs: o diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM) é feito com UMA medida de glicemia 
quando esta for maior que 200 mg/dL, ou com DUAS medidas, quando ambas forem 
acima de 126 mg/dL em jejum. 
Quando a glicemia estiver entre 100 e 125 mg/dL, realizar o teste de tolerância oral à 
glicose.
Proteínas totais
Engloba a albumina e globulinas diversas (inclusive imunoglobulinas).
Valores de referência: 5,5 – 8 g/dL
Cátions principais (Sódio e potássio)
Valores de referência:
Sódio (Na+) 135 – 145 mEq/L
Potássio (K+) 3 – 5,5 mEq/L
Outros íons
Valores de referência:
Cálcio 9 – 11 mg/dL
Magnésio 1,5 – 2,4 mg/dL
Fósforo 2,5 – 4,5 mg/dL
Cloro 98 – 105 mEq/L
Bioq. para FUNÇÃO RENAL
Creatinina sérica
É o produto da desidratação da creatina, proteína encontrada no músculo. A cada 24h, 
aproximadamente 2% da creatina total é convertida irreversivelmente em creatinina. 
Isto quer dizer que, em um indivíduo, a taxa de produção de creatinina é constante e 
depende da sua massa muscular (que varia de acordo com o sexo, idade e etnia). 
Como sua produção é constante, sua concentração no plasma varia de acordo com a 
taxa de filtraçãoglomerular. Portanto, sua medida é um bom marcador de função renal.
Valores de referência: 0,6 – 1,4 mg/dL
A eliminação diária de creatinina pela urina é constante! Normalmente, a quantidade 
eliminada em um dia é igual à quantidade produzida em um dia. Contudo, quando há 
diminuição da taxa de filtração glomerular, a creatinina atinge concentrações elevadas 
no plasma antes de finalmente compensar a filtração diminuída e ser eliminada. Por 
isso, a medida da creatinina deve ser do sangue, e não na urina.
Pode-se dizer que, se a concentração plasmática de creatinina dobra (por causa de 
problemas renais), houve perda de metade da função renal.
Outras causas para o aumento dos níveis de creatinina: doenças musculares, ação de 
medicamentos (anti-hipertensivos, AAS e outros), dieta rica em carnes vermelhas ou 
uso de suplementos de creatina.
Ureia sérica
É o principal produto final do metabolismo das proteínas, produzida principalmente no 
fígado. É tóxica e é a principal forma de eliminação de nitrogênio. Sua concentração 
varia de acordo com o grau de hidratação e quantidade de proteínas ingeridas, não 
sendo, portanto, um parâmetro muito específico para avaliar função renal.
Valores de referência: 20 – 40 mg/dL
Causas de Uremia (aumento da ureia plasmática):
• Aumento da produção (dieta altamente proteica, cirurgias, infecções, drogas, ...)
• Diminuição da eliminação (insuficiência renal, obstrução do ureter, ...)
• Desidratação
Bioq. Para FUNÇÃO TIREOIDIANA
TSH
A secreção hipofisária de TSH (hormônio tireostimulante) regula a secreção de T4 e T3, 
que, por sua vez, exercem feedback negativo no tireotrofo hipofisário. Dessa forma, 
pequenas alterações nas concentrações dos hormônios tireoidianos livres resultam em 
grandes alterações nas concentrações séricas de TSH, tornando o TSH o melhor 
indicador de alterações discretas da produção tireoidiana. Sua secreção é pulsátil e os 
maiores picos de secreção ocorrem de madrugada.
Valores de referência (adultos): 0,4 – 4,5 mUl/L
T4 e T3 livres
A tiroxina (T4) é o principal hormônio secretado pela glândula tireoide. Cerca de 80% 
da triiodotironina (T3) plasmática convertida a T4 nos diversos tecidos. Assim, a medida 
de T3 pode inicialmente parecer normal mesmo em casos de hipertireoidismo. A maior 
parte destes hormônios circula ligada a proteínas plasmáticas, sendo que apenas 
0,02% do T4 encontra-se na forma livre, a forma ativa clinicamente relevante.
Valores de referência (adultos): 0,7 – 1,8 ng/dL (9 – 23 pmol/L)
Bioq. para FUNÇÃO HEPÁTICA (Hepatograma)
Albumina
Produzida no fígado, compõe 50% a 60% do total de proteínas plasmáticas. É 
necessária para regular a pressão oncótica do sangue, e sua deficiência causa edema. 
Transporta hormônios, fármacos e bilirrubina indireta no sangue.
Valores de referência: 3,5 a 5,5 g/dL
Albumina elevada Albumina diminuída
Desidratação Doença hepática
Proteinúria (ex: glomerulonefrite)
Má-absorção intestinal
Desnutrição
Queimaduras extensas
AST (Aspartato Aminotransferase) ou TGO
É uma transaminase encontrada principalmente no fígado e no miocárdio, embora 
presente em outros órgãos, como músculos, pâncreas, rins, cérebro e eritrócitos. Sua 
síntese é dependente de vitamina B6. Converte aspartato em glutamato.
Valores de referência: 6 – 40 IU/L
Qualquer lesão de células hepáticas (ou nos outros órgãos citados) ou hemólise libera 
AST no sangue, de forma que sua concentração reflete a extensão da lesão.
TGO → “O” de “de Onde será que ela veio?”
ALT (Alanina Aminotransferase) ou TGP
É uma transaminase encontrada principalmente no fígado e nos rins e normalmente 
presente em baixas concentrações no sangue. Enquanto a AST é encontrada em vários 
órgãos, a ALT é mais específica para o fígado. Sua síntese é dependente de vitamina 
B6. Converte alanina em glutamato.
Valores de referência: 20 – 60 IU/L
Se ALT estiver normal e apenas AST elevada, suspeitar de lesão em outro órgão.
Com os dois elevados, se a relação AST / ALT for maior que 2, suspeitar de lesão 
hepática induzida por álcool.
Qualquer lesão de células hepáticas (ou renal) libera ALT no sangue.
TGP → “P” de “Provavelmente veio do fígado”
Bilirrubina direta, indireta e total
É um produto da degradação da heme, e cerca de 80% é proveniente da degradação 
da hemoglobina. Inicialmente circula no sangue na forma indireta (não-conjugada), que 
é insolúvel. Após captada por hepatócitos e conjugada com glicuronato no fígado, 
torna-se solúvel (forma direta = após captação pelo fígado).
Valores de referência:
Total: 0,3 – 1 mg/dL
Direta: 0,1 – 0,3 mg/dL
Indireta: 0,2 – 0,7 mg/dL
Algumas causas de hiperbilirrubinemia (bilirrubina total >3mg/dL)
• Hemólise elevada (ex: anemia hemolítica e outras diseritropoieses)
• Problemas hepáticos - cirrose, hepatite, infiltração por tumores ou granulomas, etc
• Obstrução biliar / colestase
• Intoxicação com certas drogas
Fosfatase Alcalina (FA)
É uma hidrolase presente predominantemente no fígado e ducto biliar, e em menor 
quantidade nos ossos, intestino, rins e placenta. Normalmente é excretada pela bile, e 
sua síntese é aumentada quando há lesão na árvore biliar, seja intra ou extra-hepática.
Valores normais: 30 – 120 IU/L
Algumas causas do aumento de FA:
• Obstrução biliar / colestase
• Lesão hepática (ex: no alcoolismo crônico, ou infiltrativa / metástase)
Gama-GT (Gama glutamil transpeptidase)
É uma enzima presente principalmente na membrana celular de células do rim e do 
fígado, e em menor quantidade em muitos outros órgãos. Participa do transporte de 
grupamentos gama-glutamil para dentro da célula, e, assim, do metabolismo da 
glutationa, permitindo a geração de compostos antioxidantes.
Usada para diferenciar etiologias hepatobiliares (aumenta quando há doença hepática) 
de etiologias ósseas (gama-GT normal) de um aumento de fosfatase alcalina isolado.
Valores de referência: 1 – 94 IU/L
Algumas causas da aumento de Gama-GT:
• Hepatite
• Alcoolismo agudo ou crônico
• Cirrose
• Obstrução biliar / colestase