resumo semio cardiovascular

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Amanda Ghiotti - M5 20.1
Exame Físico do Sistema Cardiovascular 
• Focos cardíacos
+ ponto de Erb (Foco aórtico acessório) - 3o EIE
• Ciclo cardíaco 
Diástole
Fechamento das valvas SL - B2
Relaxamento isovolumétrico
Abertura das valvas atrioventriculares (AV)
Enchimento Rápido
Enchimento Lento
Contração Atrial	 
Sístole
Fechamento das valvas AV - B1
Contração isovolumétrica 
Abertura das valvas semilunares (SL)
Ejeção rápida
Ejeção lenta

Amanda Ghiotti - M5 20.1
Inspeção:
Examinar o paciente a 30 graus no leito. Cobrir SEMPRE com lençol as regiões que não precisam 
ser expostas.
Pele, mucosas, extremidades e MMII 
Alterações da coloração, CIANOSE, pele “pegajosa”, perfusão periférica e edemas/cacifo.
Atitude (posição preferencial): 
Ortostase ou com muitos travesseiros - típico de IC
Prece maometana (posição genitopeitoral) ou posição do travesseiro - posição do tórax para 
frente (pericardite)
Sinal de Levine (punho cerrado sobre o tórax) - típico de SCA
Anormalidades da Caixa Torácica: 
Sifoescoliose, pectus escavatum, carinatum, cicatrizes cirúrgicas, abaulamentos ou retrações
Outros achados: 
Caquexia ou desnutrição
Hábito marfanoide
Arco senil (hipercolesterolemia), xantomas e xantelasma
Petéquias palatais e unhas com hemorragias subungueais ou lesões palmares e plantares (lesões 
de Janeway e nódulos de Osler - endocardite infecciosa), Telangiectaseias de oslen (hereditária - 
lábios)
Pregas transversais no lóbulo auricular - sinal de Linchstein (predisposição a DAC)
Baqueteamento digital - sinal de pouca oxigenação sanguínea
Observar o impulso do ictus cordis (3 ao 6 espaço intercostal) - olhar tangencial sobre o 
precórdio para observar o ictus pulsando - não indica patogenicidade! 
Em caso de abaulamento: pode indicar cardiomegalia ou grandes derrames pericárdicos (menos 
frequente). Esse abaulamento pode ser fisiológico em crianças devido à descontinuidade do 
esterno (ainda em formação).
O sinal de Williams pode ser observado em alguns casos, que corresponde ao impelimento de 
estruturas ósseas e cartilaginosas além do ictus.
- Retração - pode indicar pericardite 
- Batimento esternal ou epigástrico - hipertrofia/aumento de VD (é retroesternal), podendo 
também estar desviado na DPOC
- Pulsação da aorta abdominal - pode indicar aneurisma ou pâncreas aumentado por tumor 
(pode empurrar a aorta no sentido anterior)
Em situações de hiperfluxo (hipercinética) há uma maior pressão de pulso (maior DC pelo 
aumento da FC ou da contratilidade), o que torna o ictus mais visível e mais palpável e suas 
bulhas mais perceptíveis.
Amanda Ghiotti - M5 20.1
Pulso venoso x pulso arterial
Pulso jugular - reflete a pressão das câmaras cardíacas direitas
• 2 curvas ascendentes 
	 a - contração atrial (B1- fechamento das AV)
	 v - retorno venoso (B2 - fechamento das semilunares)
• 2 curvas descendentes 
	 x - relaxamento do atrio D 
	 y - abertura da valva AV
C - sístole (contração ventricular) - fechamento da tricúspide
Exemplos de patologias observadas através do pulso: 
• Estenose tricúspide
Onda A muito grande (maior pressão no AD) / Y lentificado (menor fluxo - menor abertura da AV)
• Fibrilação atrial
Onda A ausente (a contração atrial não é efetiva)
• Insuficiência tricúspide
Onda V grande - sangue da circulação sistêmica e do VD (mais volume) - junto com o pulso art.
• Pericardite
Onda A aumentada pela restrição do enchimento ventricular (pressão no ventrículo aumentada) e 
onda Y em raiz quadrada (sobe muito rápido devido à maior pressão no ventrículo)
• BAVT (átrio e ventrículo descompassados)
Onda A em canhão (átrio contrai com a valva AV fechada) - intervalada!
Aumento da PVC 
No exame físico observa-se o aumento da PVC através do pulso jugular interno direito cada vez 
mais alto (deve-se aumentar a inclinação da cabeceira do paciente até os 45º para melhor 
inspeção). Pode estar presente em IVD, ICC e no tamponamento cardíaco.
Até 45º - plano na altura do angulo de Lewis - normal até 
10cm (5cm do átrio até a clavícula e medir da clavícula até 
o final do pulso venoso no pescoço.
A presença do refluxo hepatojugular (aumento do pulso 
jugular após pressão por 30s no hipocôndrio direito) 
também pode indicar um aumento na PVC (o coração não 
é capaz de se acomodar ao aumento do RV - ICC, IVD, ET 
e pericardite constritiva)
A presença de turgência jugular patológica (TJ a 45º) é uma 
medida de sobrecarga hídrica (hipervolemia).
- Sinal de Kussmaul - Pulso venoso aumenta com a 
inspiração (pericardite constritiva ou tamponamento - menor 
complacência ventricular). - O normal seria diminuir devido ao aumento do retorno venoso
Pulso jugular Pulso carotídeo
Visível Facilmente Pouco
Palpável Pouco Facilmente
Ondas Múltiplas Única
Pressão digital abaixo Reduz ou some Não altera
Rivero Carvallo Diminui a altura Não altera
Elevação do ângulo da cama Diminui a altura Não altera
Amanda Ghiotti - M5 20.1
Pulso arterial - reflete o VE (melhor observado nas carótidas - pulso central)
Palpação é feita com 1/2 polpas digitais na altura do terço médio do pescoço, pedindo para o 
paciente virar a cabeça para a localização do ECOM. O pulso é sentido na sístole (B1)
Normal: uma única curva que ascende e descende
Parvus tardus: ascensão lenta e pico mal definido (EA)
Em martelo d’agua: maior amplitude e mais rápido (curva mais 
brusca). Presente na Insuficiência Aórtica.
Disferis dicrótico: pulso com pico duplo - é a reverberação na 
parede ventricular do fechamento da valva SL. Pode indicar IA, 
dupla lesão no tamponamento , IVE severa e choque. 
Alternante: mais perceptível em pulsos distais. Há uma variação 
da amplitude dos pulsos, sendo observado em pacientes com 
falência de VE.
Paradoxal - redução na amplitude do pulso na inspiração. 
Tipicamente encontrado no tamponamento cardíaco, mas 
também na DPOC e pericardite constritiva.
Obs: A palpação dos pulsos periféricos deve ser feita da mesma forma, utilizando 2/3 polpas 
digitais e, nesse caso, simultaneamente nos membros (palpar o uso radial, braquial, femoral, 
poplíteo, pedidos e tibial posterior). Deve-se avaliar a frequência, regularidade e forma da onda 
de pulso e caracterizar a parede arterial.
Batimento de fúrcula pode indicar ectasia da aorta!
Palpação
Ictus cordi (palpação normal em até 50% da população) 
Deve-se espalmar a mão sobre o tórax do paciente em decúbito dorsal (3 ao 6 espaço intercostal) 
e, após a detecção do ictus, identificá-lo com 2 polpas digitais (deve estar no 4 ou 5 espaço 
intercostal e na linha hemiclavicular esquerda). 
Obs: A palpação inicial do ictus pode ser facilitada com o paciente em decúbito lateral esquerdo. 
Pacientes obesos, com muita massa muscular ou com DPOC podem dificultar essa palpação.
- Localização: pode indicar aumento cavitário de VE (abaixo e esquerda) ou aumento de VD 
(lateral esquerdo). A hipertrofia não desvia o ictus, mas aumenta a sua propulsão (maior 
amplitude) e duração (chamado “ictus sustentado”)
- Extensão: normalmente de 2 a 3cm. Quando aumentado pode sugerir dilatação de VE e, em 
casos mais extremos, cardiomegalia (ictus globoso ou difuso)
- Mobilidade em decúbito lateral esquerdo - lateralizarão do ictus em aproximadamente 3cm. A 
falta de mobilidade pode sugerir pericardite constritiva.
- Bulhas acessórias: é possível palpar B3 (duplo impulso - logo após a descida do ictus) e B4 
(onda pré-sistólica - antes do impulso sistólico do ictus)
Ventrículo direito (na maioria das vezes é patológica - indica aumento da câmara)
Existem 4 manobras a serem aplicadas logo após a linha média (paraesternal esquerda 3/4/5 EI) 
após a inspiração:
- Polpa dos 3 dedos
- Punhos cerrados
- Região tenar da mão
Amanda Ghiotti - M5 20.1
- Mão espalmada para a região cefálica na altura do epigástrio (fazer uma leve pressão abaixo 
do apêndice xifoide e pedir para o paciente inspirar)
Pode ser palpável no cor pulmonale, IVD, ICC e fisiológicamente em pacientes maismagros.
Focos cardíacos (patológico - choque valvar) 
Palpação com 2 polpas digitais nos focos cardíacos - caso sentir as bulhas, caracteriza um 
choque valvar (pode ser fisiológico em indivíduos muito magros). Quando patológicos:
 - B1 (ápice) - estenoses atrioventriculares (fechamento abrupto) ou estados hipercinéticos
 - B2 (base) - hipertensão arterial (pulmonar ou sistêmica) - maior pressão de fechamento nas 
valvas semilunares. Obs: as estenoses das SL não intensificam B2 devido às diferenças entre a 
morfologia das valvas.
Frêmito - sensação tátil do sopro. Especificar a localização, momento no ciclo cardíaco, 
intensidade e irradiação.
Sequência do exame físico: 
Ictus cordis - VD (subesternal) - Foco Aórtico - Foco Pulmonar - Foco aórtico acessório 
Exemplos: 
• Precórdio normal à inspeção. Ictus cordis palpável na altura do 4 EIE na linha hemiclavicular 
medindo 2 polpas digitais, não propulsivo. VD não palpável. Ausência de frêmitos, bulhas 
acessórias e batimento de fúrcula não visível e impalpável.
• Ictus cordis visível e palpável em 6 EIE desviado 3cm para a esquerda da linha hemiclavicular 
com 3 polpas digitais, propulsivo e de aspecto globoso. Bulhas acessórias palpáveis. Frêmito 
palpável em foco mitral.
Ausculta
Ritmo 
Regular: intervalos regulares e fixos entre um som e outro
Regularmente irregular: não é normal mas existe um padrão rítmico regular de tempos em 
tempos (extrassístole por exemplo)
Irregularmente irregular: não há padrão (fibrilação atrial por exemplo) - intervalos diferentes e 
aleatórios em cada ciclo
Que parte do estetoscópio usar? 
- Diafragma - membrana maior
Avalia sons agudos (alta freqüência) - fechamento das válvulas (B1 e B2), estalidos e cliques
- Campânula - menor e mais côncava
Avalia sons graves - bulhas acessórias (B3 e B4)
Bulhas cardíacas 
B1 - fechamento das valvas AV (componente tricúspide e mitral)
Demarca o inicio da sístole - coincide com o pulso central (carotídeo)
Hipofonese (dificuldade de auscultar a bulha) - obesidade (afasta o coração do foco de ausculta), 
tórax em tonel (DPOC), evolução de estenose, miocardiopatias e insuficiências
Hiperfonese - calcificação ou fibrose valvar, hiperfluxo (febre, anemia, tireotoxicose), estenose
B2 - fechamento das valvas SL (componente P2 e A2)
Hiperfonese A2 - HAS / Hiperfonese P2 - HAP
Identificar por outros sinais do exame - hipertrofia de VD por exemplo
Hipofonese - hipotensão dos vasos anterógrados ao ventrículo 
Hipofonese de bulhas (B1 e B2) - enfisema pulmonar, tamponamento cardíaco
Amanda Ghiotti - M5 20.1
Bulhas acessórias 
São mais audíveis nos focos do ápice.
B3 - som do sangue em contato com o VSF aumentado na fase de enchimento rápido - sugere 
uma sobrecarga de volume. É evidenciada com o aumento do RV e da FC quando no VE e 
inspiração profunda quando no VD.
Causas: Falência ventricular (infarto, miocardiopatias, IA, IM, comunicação interventricular)
B4 - som do sangue em contato com o volume ventricular na fase de contração atrial - sugere 
sobrecarga de pressão por uma diminuição da complacência. É evidenciada com a manobra de 
handgrip quando no VE e inspiração profunda quando no VD.
Causas: Infarto, hipertrofia de VE, HAP, EP
Obs: Ritmo de galope - paciente taquicárdico com B3 e B4
Desdobramento de B2 
- Fisiológico - mantem A2 antes de P2 - inspiração - 
som duplo! Expiração - B2 única
- Fisiológico acentuado - A2 muito antes de P2 na 
inspiração - na expiração também ouve-se um som 
duplo (BRD - atrasa a sístole de VD / estenose 
pulmonar / comunicação interventricular)
- Paradoxal - inversão dos componentes - P2 antes 
da A2 (na inspiração ouve-se um som único porque 
a diferença é muito pequena) - na expiração é 
possível auscultar um duplo B2 (P2 antes de A2) - 
BRE (atrasa a sístole de VE) / estenose aórtica
- Fixo - ausculta dos desdobramentos na inspiração 
e na expiração com o mesmo intervalo 
(comunicação interatrial)
Estalidos e cliques 
Sons agudos (auscultados pelo diafragma do esteto)
- Estalido - som diastólico presente da abertura das valvas AV - logo antes de B3 e depois de 
B2- presente quando há calcificações ou fibrose da valva (estenose mitral por ex) - quanto 
mais avançada, mais próximo de B2 - maior pressão atrial
- Clique - som sistólico - clique ejetivo (abertura das valvas SL) ou mesosistólico (prolapso 
mitral) - auscultado na borda paraesternal esquerda
Sopros 
Manifestação do turbilhonamento do sangue, que pode ser causado por um aumento da 
velocidade, diminuição da viscosidade ou pela presença de barreiras anatômicas (valvulopatias 
por exemplo). 
A intensidade do sopro não guarda relação com a gravidade da lesão! Podem ser graduados em 
6 cruzes:
1+ baixa intensidade
2+ moderada intensidade
3+ alta intensidade porem sem frêmito
4+ alta intensidade com frêmito (palpação com 2 polpas digitais)
5+ audível a 45 graus com frêmito
6+ audível próximo a pele, sem encostar, com frêmito
Amanda Ghiotti - M5 20.1
- Localização anatômica: focos de ausculta / pancardíaco
- Localização no ciclo: Holo, proto, meso… sistólico ou diastólico
Tipos de sopros 
Não patológicos
- Inocentes (auscultados em decúbito dorsal - tendem a sumir na ortostase (menor RV))
Patológicos
- Não cardiopáticos - condições sistêmicas que podem alterar as propriedades do sangue 
(velocidade/viscosidade) como anemia, hipertireoidismo, fistula arteriovenosa sistêmica, 
beribéri 
- Cardiopáticos:
	 Orgânicos (alteração estrutural)
	 Funcionais (CIA - pode gerar sopro na valva pulmonar pelo aumento de volume na 
cavidade direita - distante de onde está o defeito)
Sopro funcional x orgânico - classificação de acordo com o Rocco 
Atrito Pericárdico (1 fase sistólica e 2 fases diastólicas presentes no enchimento rápido e na 
contração atrial) - típico da pericardite - exacerbado por manobras que aproximam o coração da 
caixa torácica
Sopros sistodiastólicos: apresentam um intervalo audível entre a sístole e a diástole
• Dupla lesão valvar
• Lesões em valvas diferentes
• Insuficiências valvares graves (hiperfluxo no ciclo seguinte)
MANOBRAS 
• Handgrip (manobra isométrica)
Manobra: Aperto de mão por 20s
Fisiologia: O aumento da resistência arterial provocado por essa manobra levará a um aumento 
da pós-carga do coração
Efeito nos sopros: aumenta os sopros das câmaras esquerdas, exceto sopros de estenose.
• Valsalva
Manobra: Expiração forçada no dorso da mão por 10s
Fisiologia: O aumento da pressão intratórácica leva a um esvaziamento pulmonar para AE e 
diminui o retorno venoso para AD. Após a ejeção cardíaca, tanto os pulmões quanto o coração 
estão com pouco volume sanguíneo.
Efeito nos sopros: aumenta os sopros de prolapso mitral (duração), hipertrofia septal assimétrica 
(intensidade) e o desdobramento paradoxal. Diminui outros sopros.
Funcional Orgânico
Causa base Hiperfluxo Alteração estrutural
Localização Pancardíaco Predomina em algum foco
Parte do ciclo Sistólico Sistólico ou diastólico
Frêmito Não Pode ter
Irradiação Não Pode ter
Paciente sentado Reduz Não altera
Exemplos Febre, tireotoxicose, exercício 
físico e anemia
Lesões orovalvares, assimetrias 
ou defeitos septais
Amanda Ghiotti - M5 20.1
• Rivero Carvallo
Manobra: Inspiração profunda e longa em ortostase
Fisiologia: Aumento do retorno venoso (IC e HAP podem prejudicar)
Efeito nos sopros: aumenta os sopros do lado direito do coração.
• Muller
Manobra: Inspiração forçada com boca e nariz fechados.
Fisiologia: A redução da pressão intratorácica aumenta o retorno venoso
Efeito nos sopros: Desdobramento de B2 (sem murmúrio vesicular)
• Cócoras
Manobra: agachar
Fisiologia: Aumenta o retorno venoso e aumenta a resistência vascular periférica
Efeito nos sopros: aumenta todos os sopros, exceto o de miocardiopatia hipertrofica (é diminuído 
devido a um aumento da cavidade de VE - menor estenose aórtica)
LESOES OROVALVARES 
É importante ressaltar que as lesões do lado esquerdo são muito mais frequentesdo que do lado 
direito. Muitas vezes sopros auscultados do lado direito podem ser apenas irradiações.
Sopro sistólico (B1-B2) x sopro diastólico (B2-B1)? 
Palpação de pulso central para localizar o sopro! B1 coincide com a fase ascendente do pulso 
(sístole). Se o sopro coincide com o pulso, é sistólico. Se não, é diastólico. 
 Estenose x Insuficiência 

A área valvar 
reduzida oferece 
resistência a 
passagem de 
sangue quando 
aberta, podendo 
levar a um acúmulo 
de sangue na 
câmara anterior.
A valva não está 
coaptando 
corretamente, 
podendo levar a 
uma regurgitação 
para a câmara 
anterior quando ela 
deveria estar 
fechada.

Amanda Ghiotti - M5 20.1
Estenose mitral 
Principal causa: Febre Reumática
Redução do fluxo sanguíneo do átrio para o ventrículo esquerdo devido à obstrução na abertura 
da valva, ou seja, seu sopro é auscultado na diástole. Pode evoluir com uma fibrilação atrial pela 
dilatação dessa câmara.
Inspeção: Fácies mitral - eritema malar
Palpação: 
- Choque valvar de B1 e B2, P2 hiperfonética
- Frêmito diastólico no ápice cardíaco (foco mitral)
- Palpação de VD (o volume residual de sangue no AE 
gera um acúmulo retrógrado que pode levar a uma HAP, 
provocando uma hipertrofia de VD)
Ausculta: sopro DIASTÓLICO em foco mitral
- Ruflar diastólico com reforço pré-sistólico
- Estalido de abertura da valva mitral
- Clique de ejeção pulmonar (devido à HAP)
- Não vem acompanhado de bulhas acessórias porque a estenose impede a passagem de muito 
volume. OBS: Quanto mais próximo o estalido de B2, mais grave (maior pressão no AE)

Insuficiência mitral 
Causas: Pode ser funcional pela dilatação do átrio ou do ventrículo (jato central no eco) ou 
orgânica por defeito na própria válvula por reumatismo, prolapso mitral, endocardite ou rotura de 
m. papilar por exemplo.
Ocorre na contração do VE, quando uma parte do volume é regurgitado para o átrio (menor 
volume sistólico efetivamente ejetado)
Palpação:
- Ictus aumentado, desviado para baixo e para esquerda
- Onda de enchimento palpável (em fases avançadas)
Ausculta: sopro SISTÓLICO em foco mitral
-holossistólico (aumento da pressão ventricular na mesma 
intensidade desde o início da sístole - contração 
isovolumétrica + ejeções)
-B1 hipofonético ou englobado no sopro
-possível irradiação axilar E (acometimento do folheto 
anterior)
-B3 pode estar presente (é um sinal indireto de gravidade 
pois há muito sangue sendo regurgitado - sobrecarga)
- Desdobramento de B2 com acentuação fisiológica
- Intensificado pelo handgrip
Outros achados importantes 
• Sopro de Carey-Coombs - sopro gerado pelo aumento do volume sangüíneo no átrio e 
consequente turbilhonamento de sangue na diástole (abertura da valva). É mesodiastólico (inicia-
se somente após a abertura da valva mitral) sem estalido (diferente da estenose) e sem reforço 
pré-sistólico (não há sobrecarga de pressão). Pode vir acompanhado de B3 (hiperfluxo)
• Sopro de Miguel Couto - sopro encontrado na insuficiencia mitral grave. É um sopro circular 
que irradia para a parte posterior do tórax.
Obs: Em uma insuficiência mitral funcional (aumento da câmara) não se ausculta B1 (não há um 
fechamento efetivo da valva). Já em uma insuficiência orgânica o sopro é holo ou mesossistólico 
(depende da patologia).
Amanda Ghiotti - M5 20.1
Estenose aórtica 
Causas: Degeneração senil por calcificação; HVE.
O estreitamento da valva dificulta o fluxo sangüíneo do ventrículo para a aorta com a sua abertura 
(cique), o que aumenta a pressão no VE na ejeção rápida (sopro mais intenso). Na medida em 
que essas pressões vão se igualando, a intensidade do sopro também diminui.
Antes do clique não há turbilhonamento de sangue (a valva esta fechada na contração 
isovolumétrica), logo é um sopro mesosistólico.
Pulso: parvus tardus
Inspeção: B4 visível (sobrecarga de pressão)
Palpação:
- Ictus aumentado e desviado, propulsivo e sustentado
- Onda pré-sistólica palpável (B4)
- Frêmito sistólico em base cardíaca
Ausculta: SS em Foco Aórtico
-Desdobramento paradoxal de B2 (P2 > A2)
-Sopro sistólico em diamante após clique de ejeção aórtico 
(após abertura da valva)
-Irradiação para base do pescoço e carótidas
-Ultrapassa B2 por conta da dificuldade em fechar
-B4 (sobrecarga de pressão)
- Diminui com Handgrip (maior pressão na aorta - menor 
gradiente pressórico - menor turbilhonamento)
Obs: Fenômeno de Gallavardin - o sopro sistólico da estenose aórtica irradia em faixa em 
direção ao foco mitral sem que haja turbilhonamento nessa região (não é classificado como sopro 
funcional). Sua principal característica é seu som mais agudo e musical.
A estenose aórtica pode se dar em 3 regiões anatômicas distintas:
• Subvalvar (miocardiopatia septal assimétrica) - o menor RV aumenta o sopro de miocardiopatia 
hipertrófica devido a diminuição do tamanho da cavidade cardíaca esquerda!
• Supravalvar (congênita) - haverá hiperfonese de B2 (cavidade pequenininha com pressão 
aumentada)
• Valvar - hipofonese (quantidade de sangue que se choca com a valva na ejeção é menor - 
reduz o som) - pulso parvus tardus faz todo o sentido
A clínica pode se apresentar com síncope, dispneia e precordialgia.
Amanda Ghiotti - M5 20.1
Insuficiência aórtica 
Causas: reumática, congênita, HAS, sífilis, aneurisma de aorta ascendente, endocardite, Marfan 
Inspeção:
- Dança das carótidas (pulsos visíveis)
- Pulso em martelo d’água (à palpação) / de Corrigan
- Sinal de Quincker - alternância de rubor e palidez com a digitopressão do leito ungueal
- Pistol shot / Sinal de Traube: auscultado nas aa.femorais
- Duplo som de Duroziez : sopro sistólico e diastólico auscultado com a compressão da 
a.femoral
- Sinal de Musset: pulsação sistólica da cabeça
- Sinal de Mueller: pulsação da Úvula

Palpação:
- Ictus deslocado e aumentado
- B3 palpável
- Frêmito diastólico em borda esternal E
Ausculta: sopro diastólico no foco aórtico
-Sopro aspirativo, proto e mesodiastólico decrescente (a 
diferença de pressão vai diminuindo) e agudo
-B3 pode estar presente/B2 pode estar hipofonética
-Pode haver sopro mesossistólico aórtico (há uma 
regurgitação para o VE na diástole (maior VSF) - VDF é 
aumentado e a próxima ejeção terá um volume maior - 
turbilhonamento por HIPERFLUXO)
-Intensificado com Handgrip
Obs: Sopro de Austin-Flint (auscultado no Foco Mitral) - Ruflar mesodiastólico grave e suave, 
devido ao deslocamento da cúspide mitral anterior pelo sangue regurgitado na IA grave (a 
regurgitação é tão rápida e forte que acaba colidindo com o folheto mitral).
Estenose tricúspide 
Causa: Febre reumática (associada a EM)
Inspeção: Pulso jugular – onda a com amplitude aumentada (contração atrial)
Ausculta: sopro Diastólico em foco tricúspide
- Ruflar diastólico após estalido de abertura (mesmo aspecto da EM)
- Intensificação com manobra Rivero Carvallo - diferencia da EM
Outros achados no EF:
- TJP
- Reflexo hepatojugular
- Edema MMII e ascite (acúmulo retrógrado no AD)
Insuficiência tricúspide 
Causa: Dilatação do anel valvar (ex: hipertrofia esquerda); reumatismo
Inspeção: Pulso jugular - onda V aumentada
Palpação: VD palpável (mesma fisiopatologia da IM)
Ausculta: SS em foco tricúspide
-Sopro holossistólico na borda esternal E
-Intensificado pela manobra Rivero Carvallo
Amanda Ghiotti - M5 20.1
Estenose Pulmonar 
Caracterizada por um sopro ejetivo.
A valva pulmonar atrasa o seu fechamento e, desse modo, ultrapassa a B2 das câmaras 
esquerdas (A2) - desdobramento de B2 fisiológico acentuado.
Insuficiência Pulmonar 
Principal causa: HAP
Sopro diastólico - maior intensidade no início com posterior diminuição devido à redução do 
gradiente de pressão entre artéria pulmonar e ventrículo direito.
Também é chamado de sopro de Graham-Steel: Mesodiastólico - Insuficiência pulmonar por 
HAP 
RESUMINDO SOPROS… 
Amanda Ghiotti - M5 20.1
A. Sopro pré sistólico de estenose mitral ou tricúspide (B4) 
B. Sopro holossistólicode insuficiência mitral ou tricúspide
C. Sopro de estenose aórtica iniciando com um clique de ejeção 
D. Sopro sistólico de estenose pulmonar com P2 tardia 
E. Sopro diastólico de insuficiência aórtica ou pulmonar
F. Sopro diastólico de estenose mitral após estalido de abertura. 
Amanda Ghiotti - M5 20.1
Observações: 
- O atrito pericárdico, causado pelo contato entre as lâminas visceral e parietal, é o único 
achado patognomônico de pericardite aguda – ou seja, uma vez identificado com precisão, pode-
se afirmar, com segurança, que o indivíduo tem tal condição! Mas como identificá-lo? O atrito 
pericárdico clássico consiste em três componentes, que correspondem à sístole ventricular, ao 
enchimento ventricular rápido e à sístole atrial, sendo mais bem auscultado na borda esternal 
esquerda inferior, com o paciente inclinando o tronco para frente. Vale lembrar que esse som é 
dinâmico, isto é, desaparece e reaparece ao longo do dia; além disso, nem sempre seus três 
componentes estão presentes, o que pode dificultar o exame. Sendo assim, a ausência de atrito 
pericárdico não exclui pericardite aguda.
- Os sopros ditos “inocentes”, ou seja, sem relação com cardiopatias, relacionam-se ao fluxo 
intracardíaco e costumam ser mais audíveis no período mesossistólico. Eles podem ser causados 
por vibrações normais das cúspides – válvulas – pulmonares ou por vibrações exageradas dentro 
da artéria pulmonar. Podem, também, se originar de esclerose na base das cúspides da valva 
aórtica, na ausência de estenose valvar significativa.
- O prolapso mitral consiste em uma movimentação exagerada dos 
folhetos dessa valva no seu fechamento, gerando uma protusão para 
dentro do átrio esquerdo. Sua ausculta é caracterizada por um clique 
não ejetivo (na sístole, quando a valva deveria estar fechada) com 
grande valor prognóstico: quanto mais perto de B1 esse clique é 
auscultado, pior é o estágio da doença (mais avançada). Isso está 
relacionado às cordoalhas tendíneas, pois quanto mais tensas elas 
estiverem, mais elas conseguem “segurar" os folhetos, ou seja, manter 
a valva fechada. Em um quadro avançado, a menor tensão dessas 
estruturas vai gerar um sopro muito precoce, isto é, logo após o seu 
fechamento (B1). Desse modo, as manobras que aumentam o sopro 
do prolapso mitral são aquelas que diminuem o retorno venoso, 
deixando o VE com um menor volume e, assim, dificultando a tensão 
das cordoalhas tendíneas.
Sopros sistodiastólicos / contínuos:
Doenças do pericárdio 
• Pericardite
Aguda: atrito pericárdico (estridente e superficial) - lembrar do cabelo (som) e sinal do travesseiro
Crônica: há uma fibrose que limita o movimento. Possui 3 fases:
- Knock pericárdico (não consegue distender)
- Sinal do Y em raiz quadrada - há uma restrição diastólica pelo enrijecimento do ventrículo que 
leva a um aumento brusco de pressão (menor capacidade de acomodação)
- Sinal de Kussmaul - aumento do pulso jugular
• Tamponamento cardíaco - efusão pericárdica
Tríade de beck (em apenas 30% dos casos) - TJP / hipotensão / hipofonese
Doenças congênitas (sem cianose central) 
• Comunicação interventricular (CIV)
O sangue flui da maior pressão (VE) para a menor pressão (VD) durante a sístole.
Sopro holossistólico em borda esternal esquerda entre 4 e 5 EIE - maior intensidade significa 
menor comunicação (mais turbilhonamento)
Pode vir com B3 (sobrecarga de volume)
O hiperfluxo pulmonar que acontece devido ao desvio de sangue de VE para VD pode evoluir 
para uma HAP (P2 > A2).
Em casos muito graves haverá uma inversão do shunt (fluxo de VD para VE) - Eisenmenger
Amanda Ghiotti - M5 20.1
• Comunicação interatrial (CIA)
Desdobramento fixo de B2 (P2 atrasa devido ao atraso da sístole - sobrecarga de VD)
Sopro de ejeção em foco pulmonar + sopro mesodiastólico
Também haverá uma sobrecarga de volume em VD devido a maior pressão de VE (fluxo de 
sangue vai da esquerda para a direita)
• Persistência do canal arterial (PCA)
Comunicação entre artéria pulmonar e aórtica - sopro em locomotiva/maquinária
Aumento da pressão de pulso / Sobrecarga de VE
Sopro contínuo com pico no final da sístole - melhor audível em 1/2 EIE
Cianose diferencial - pés com cianose e mãos normais - o canal arterial é localizado depois da 
emergência da subclávia - o sangue oxigenado flui normalmente para os membros superiores e o 
sangue não oxigenado se mistura ao da aorta e esse sangue vai para os membros inferiores 
(recebem sangue menos oxigenado)
• Coartação da aorta
Menor luz - limitação do fluxo após ramificações do arco aórtico
Pressão diferencial: Hipertensão em membros superiores e hipotensão em membros inferiores - 
haverá uma resposta renal
Hiperfonese de B2 (A2 por hipertensão)
Sopro contínuo com clique aórtico (ejetivo)
Doenças congênitas (com cianose central) 
Tetralogia de Fallot (T4F)
- Comunicação interventricular
- Destroposição da aorta - se sobrepõe ao defeito septal e à artéria pulmonar
- Estenose pulmonar
- Hipertrofia de VD - sinal do tamanco holandês na radiografia
Ao exame físico: cianose central / palpação de VD + frêmito / clique de ejeção aórtico
Resumo - principais síndromes 
Pericardite 
• Dor torácica que irradia para a escápula e 
melhora com a postura de prece
• Pode haver atrito pericárdico na ausculta
• Possíveis causas: paciente urêmico, 
etiologias virais, tuberculose
Derrame pericárdico 
• Hipofonese de bulhas na ausculta
• Pode evoluir com tamponamento
- Tríade de Beck (HAT)
- Pulso paradoxal
- Hepatomegalia dolorosa
- Sinais de baixo débito
- Desaparecimento do colapso Y no pulso 
venoso
Choque 
• Hipotensão arterial
• Palidez
• Confusão mental
• Extremidades frias e pegajosas
• Oligúria ou anúria
• Sudorese
• Colapso de veias superficiais
Endocardite 
• Tríade: febre + sopro + esplenomegalia
• Sinais vasculares: lesões de Janeway 
periféricas, embolias, aneurisma
• Sinais imunológicos: nódulos de Osler
Insuficiência Cardíaca 
• Classe funcional
I - sem dispneia
II - dispneia aos grandes esforços
III - dispneia aos médios esforços
IV - dispneia em repouso
• IVD 
- Aumento de VD
- Sinais de congestão periférica 
(hepatomegalia, TJP, RHJ, ascite, edema, 
caquexia - edema TGI)
• IVE 
- Cardiomegalia (ictus desviado e propulsivo)
- Congestão pulmonar (dispneia, DPN, 
ortopneia, tosse, EAP)
- Sinais de baixo débito (fadiga, oligúria, 
ritmo respiratório de Cheyne stokes)
• ICC: IVD + IVE 
Amanda Ghiotti - M5 20.1
Principais Sintomas 
• Dor torácica - origem (pericárdica, aórtica, psicogênica, isquemia miocárdica)
• Palpitações
• Dispneia
• Outros - tosse, sibilos, hemoptise, tontura, astenia
Dor torácica - principais síndromes 
Amanda Ghiotti - M5 20.1
RODADA DE CARDIO - Aula 4 (Caso Clínico)
Diagnósticos sindrômicos: Insuficiência cardíaca e arritmia
Por se tratar de uma paciente jovem do sexo feminino devemos caminhar para uma hipótese de 
doença congênita, visto que não daria tempo de uma doença crônica evoluir para uma 
insuficiência cardíaca tão rapidamente (como HAS secundária ou doença de Chagas - 
poderíamos pensar devido a sua naturalidade - endêmica na Bahia).
Possíveis explicações para a amenorreia: 
1 - Gravidez: a gestação pode ser um fator de descompensação de doenças devido ao 
estabelecimento de uma síndrome hipercinética somado ao aumento da volemia. Desse modo 
haverá um maior retorno venoso que sobrecarregará ainda mais o coração, podendo 
descompensar uma insuficiência cardíaca pré-estabelecida.
2 - Secundária a doença cardíaca
A insuficiência pode ser secundária a valvulopatia por febre reumática? 
É possível! Nesse caso uma dupla lesão mitral seria mais comum do que uma estenose da valva 
(haverá lesão de músculo papilar e valvar).

Amanda Ghiotti - M5 20.1
Mas a paciente teve mesmo febre reumática? 
Na HPP são relatadas dores nos ossos e nas pernas. O reumatismo é característico por seu 
acometimento das articulações (poliartrite migratória - grandes articulações e poliartralgiamigratória). Dor nos ossos NÃO é dor nas articulações!
Além disso, o Benzetacil é uma penicilina G benzina prescrita para erradicar o Streptococcus. Se 
o primeiro médico não prescreveu Benzetacil ele não acreditava que realmente se tratava de uma 
febre reumática.
Pode ser uma doença cardíaca congênita? E infecciosa? 
A história familiar, apesar de não conter muitas informações (paciente adotada), nos dá um dado 
muito importante para eliminar essa hipótese: seu desenvolvimento foi normal, sem 
intercorrências.
A história social revela que a paciente reside em casa de alvenaria com saneamento básico, o 
que afasta a possibilidade de uma Doença de Chagas.
Medicamentos em uso - o que eles nos dizem? 
• Digoxina - é um inotrópico positivo prescrito principalmente para tratamento de fibrilação atrial 
(hoje em dia não é muito utilizada devido a proximidade da dose terapêutica com o limiar de 
toxicidade)
• Carvedilol - é um betabloqueador (antiarrítmico) que também age nos receptores alfa e assim 
consegue reduzir a taxa de arritmia ventricular. Ele melhora a mortalidade através da diminuição 
do limiar arritmogênico em insuficiências ventriculares.
• Lasix - furosemida (diurético). A ausência de DPN e ortopneia se justifica pela utilização do 
diurético (é uma insuficiência que está compensada devido ao tratamento regular).
Obs: normalmente diuréticos não são indicados na IC devido ao estado de hipovolemia que eles 
geram, levando a uma menor pré-carga e, consequentemente, um menor débito cardíaco pela lei 
de Starling.
• Losartana - BRA - é um vasodilatador arterial que pode ser útil no tratamento de insuficiência 
mitral e até mesmo aórtica, mas não é utilizado na estenose mitral.
• Clexane - enoxieparina - é um anticoagulante prescrito devido à possível formação de trombos 
- que podem evoluir para êmbolos - no átrio que está dilatado pela estenose mitral e fibrilação 
atrial.
• Marevan - varfarina - é um anticoagulante que foi suspenso devido ao seu INR > 3 por 
representar um risco de sangramento.
Hipótese diagnóstica 
Insuficiência ventricular esquerda com um remodelamento excêntrico (cavidade aumentada), 
etiologia derivada de quadro congênito, lesões orvalvares regurgitantes (aorta e/ou mitral) 
associadas a uma arritmia (fibrilação atrial).
Amanda Ghiotti - M5 20.1
O exame físico caracteriza alguma síndrome específica? 
A presença do palato em ogiva e do polegar ultrapassando o limite da mão são sinais bem 
característicos da Síndrome de Marfan, uma doença genética do tecido conjuntivo que altera a 
estrutura do colágeno. Além desses sinais observados no exame físico, é possível encontrar:
• Estatura elevada e deformidades torácicas
• Braços, pernas, mãos e dedos alongados (aracnodactilia)
• Curvatura da coluna espinhal/envergadura
• Prolapso da válvula mitral e dilatação da aorta
• Miopia, luxação do cristalino ou descolamento de retina
Obs: O diagnóstico de Marfan muitas vezes se dá na gravidez devido à descompensação 
mencionada anteriormente, podendo ser tarde demais para um tratamento (dissecção aórtica 
aguda).
A TJP se dá às custas da onda V aumentada (já que não há onda A pela fibrilação atrial), o que 
indica uma possível insuficiência tricúspide.

Amanda Ghiotti - M5 20.1
O VD é palpável e visível (impulsão paraesternal que aumenta com a inspiração) indicando 
aumento dessa câmara, o ictus se mostra desviado devido ao remodelamento excêntrico típico 
da Insuficiência Mitral.
Os pulsos estão diminuídos pela IVE (baixo débito cardíaco) e irregulares por conta da fibrilação 
atrial.
Onda protodiastólica palpável em DLE representa B3 (sobrecarga de volume), que também será 
auscultada. 
Geralmente B4 não se faz presente na insuficiência mitral, mas ela pode aparecer em quadros 
AGUDOS (IAM por exemplo), onde ocorrerá uma regurgitação e congestão retrógrada para o 
pulmão gerando uma sobrecarga de pressão.
O que podemos observar na ausculta dessa paciente?
Ritmo irregular - fibrilação atrial
O clique protossistólico e B1 normofonética caracteriza uma ausculta típica do prolapso mitral.
As manobras que aumentam o sopro do prolapso mitral são aquelas que diminuem o retorno 
venoso, deixando o VE com um menor volume e, assim, dificultando a tensão das cordoalhas 
tendíneas, como por exemplo a expiração, e a manobra isométrica, que aumentará a RVP e, 
consequentemente, a pós-carga do coração, aumentando os sopros de insuficiência do lado 
esquerdo. 
O sopro auscultado e a sua irradiação dependem do folheto mitral que está sendo acometido:
• Acomentimento agudo de cordoalha tendínea ou músculo papilar - folheto posterior com 
irradiação para a borda esternal
• Acometimento do folheto anterior (geralmente em quadros crônicos) - irradiação para a axila 
podendo também ir para o dorso.
Sopro sistólico em foco tricúspide somado a manobra de Rivero Carvallo positiva denota 
insuficiência dessa valva.
P2 > A2 significa que há uma hiperfonese do componente P2 da segunda bulha, o que pode 
ocorrer devido a uma Hipertensão Arterial Pulmonar (fechamento mais “brusco”).
O clique protossistólico em foco pulmonar (ejetivo) que diminui na inspiração decorre de uma 
possível estenose e é diminuído com o aumento do retorno venoso devido ao aumento da pressão 
em VD, o que diminuiria o gradiente pressórico entre essa câmara e a artéria pulmonar, 
diminuindo o turbilhonamento e, assim, o sopro.
O sopro diastólico em foco aórtico acessório evidencia uma insuficiência leve da valva aórtica.
Ecocardiograma
FE normal - nesse caso é um “falso parâmetro” pois não indica a real função de VE! 
A fração de ejeção é calculada no ecocardiograma através da diferença da câmara 
ventricular na diástole e na sístole. No caso dessa paciente, o remodelamento 
excêntrico desencadeado pela insuficiência cardíaca levou a um aumento global da 
cavidade, que estará aumentada tanto na sístole quanto na diástole, falseando o 
resultado da fração de ejeção.
Conclusão
• Prolapso mitral e tricúspide
• Insuficiência mitral, tricúspide e aórtica
• Câmaras esquerdas aumentadas
	MANOBRAS
	LESOES OROVALVARES