INJURIA RENAL AGUDA - IRA

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INJURIA RENAL AGUDA - IRA
10% dos pacientes evoluem com algum grau de IRA, variando a mortalidade entre 20 e 90% (a depender do grau). É um marcador de mau prognostico. 
DEFINIÇÃO
Quebra abrupta/aguda na taxa de filtração glomerular, levando ao acumulo de escórias nitrogenadas no sangue, causando uma desregulação do volume extracelular e eletrólitos, levando a congestão sistmica, distúrbios hidroeletrolíticos e acido-bases. 
A creatinina sérica e o débito urinário são as principais variáveis para se analisar IRA. 
CREATININA SÉRICA – elevação maior ou igual a 0,3mg/dl em 48h OU >igual 1,5x da creatinina basal em 7 dias. 
DÉBITO URINARIO - < 0,5ml/kg/h por 6h
O acumulo de escorias nitrogenadas em grande quantidade pode levar a uma condição clinica determinada como SÍNDROME URÊMICA.
METODOS DE AVALIAÇÃO DE FUNÇÃO RENAL
DOSAGEM DE UREIA: é formada pelo fígado, por meio da degradação de proteinas. Pode causar disfunção plaquetaria.
VR da UREIA: 20-40mg/dL
Causas não renais da sua alteração: hipovolemia, estados hipercatabolicos, dieta hiperproteica, sangramento digestivo... 
DOSAGEM DE CREATININA: substancia atóxica produzida pelo tecido muscular. Possui produção diária e constante.
Seus níveis dependem da massa muscular e da ingesta de carne. 
Aumento fisiológico da creatinina: jovens, negros, grande massa muscular – CREATININA BASAL ALTA. 
Diminuição fisiológica: idosos, hispânicos ou asiáticos, amputados, vegetarianos e desnutrição. 
CLEARENCE DE CREATININA
É o volume de plasma que fica livre da substancia por minuto, resultando em uma TFG (taxa de filtração glomerular). 
TFG VR: 80-120 ml/min/m²
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO
· Doença renal crônica
· Idosos
· Desidratação
· Exposição a nefrotóxicos
· Hipertensos 
· Diabéticos 
ESTADIAMENTO – KDIGO
CLASSIFICAÇÃO ANATOMICA
IRA PRÉ-RENAL 
CAUSA HIPOFLUXO RENAL.
mais comum – 50% dos casos
A IRA PRÉ-RENAL é causada por situações extrarrenais, tendo como consequência o hipofluxo renal. 
Fisiopatologia
Quando há redução do fluxo sanguíneo renal, a arteríola aferente sofre dilatação. Consequentemente a isso, a arteríola eferente sofre contração por conta do SRAA, a fim de manter a TFG. Essa autorregulação só será feita até uma PAS igual a 80mmHg (abaixo disso o paciente entra em hipoperfusao renal).
Principais causas de hipofluxo renal:
· Hipovolemia relativa – causada por insuficiência cardíaca, hepatopatias cronincas, síndrome nefrotica. 
· Hipovolemia real – diarreia e vômitos, hemorragia grave, desidratação.
 Geralmente é reversível. No entanto, pode evoluir com necrose tubular aguda isquêmica. 
Para diagnóstico de IRA PRÉ-RENAL
· Relação Ur/Cr maior que 40.
· Hipovolemia – hipotensão postural, desidratação, taquicardia e hipotensão. 
· EAS inocente. 
· Urina concentrada e com cheiro forte 
Tratamento IRA PRÉ-RENAL 
· Suspensao de medicações nefrotóxicas
· Tratamento da causa-base de hipovolemia
· Reposição da volemia (cristaloides)
IRA RENAL/INTRINSECA
CAUSA LESÃO RENAL
40% dos casos
É a principal causa de IRA na UTI.
A necrose tubular aguda é a causa mais comum de IRA RENAL. 
Ela pode ser decorrente de IRA PRÉ-RENAL não tratada. 
Principais causas da IRA RENAL:
· Glomerulopatias – síndrome nefrítica e glomerulonefrite rapidamente progressiva
· Vasculares – purpura trombocitopenica, estenose de artéria renal, trombose de veia renal.
· Tubulo- intersticiais – necrose tubular aguda (NTA), nefrite intersticial aguda (NIA), obstruções tubulares, nefrotoxicicidade medicamentosa, nefropatia por contraste.
 NECROSE TUBULAR AGUDA - NTA
Ocorre quando as células tubulares do rim morrem por isquemia, por substancias nefrotóxicas ou pela reação autoimune. 
Essa morte celular tubular resulta em obstrução do túbulo no nefron e extravasamento do filtrado para interstício.
NTA tende a ser um processo auto-limitado, com duração de 7 a 14 dias. Podendo se estender ate 28 dias.
 NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA –NIA
Consiste numa inflamação aguda do interstício renal por conta de efeitos adversos ou abuso de medicamentos. 
O diagnostico geralmente é feito por meio da biopsia, tendo uma incidência subestimada na população. A biopsia identifica filtrado de células inflamatórias no interstício. 
Tratamento IRA RENAL
· Será feito de acordo com a etiologia do quadro. 
IRA PÓS RENAL 
CAUSA OBSTRUÇÃO MECANICA
(10% dos casos)
Caracterizada por obstrução do trato urinário, levando a um aumento da pressão retrograda -> dilatação pielocalicial -> destruição dos túbulos. 
Principais causas da IRA PÓS RENAL: 
· Nefrolitiase, levando a uma hidronefrose
· Tumoração
· Hiperplasia prostática benigna
· Bexigoma
Diagnóstico da IRA PÓS RENAL
· Anuria/oliguria
· Desconforto hipogástrico 
· Sincope vasovagal por distensão da bexiga
· No EAS pode ser encontrado hematúria ou piuria
Tratamento da IRA PÓS RENAL
· Desobstrução por meio de sonda vesical de demora
· Cistotomia
· Nefostomia 
COMO DIFERENCIAR OS PRINCIPAIS TIPOS DE IRA
PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES CLINICAS DA IRA
· Alterações hidroeletrolíticas
· Distúrbios ácido-base – acidose metabólica. 
· Uremia/Síndrome uremica aguda
COMO DIFERENCIAR IRA de DRC
· Historia clinica e exame prévios
· Presença de anemia normocitica e normocronica (típica de DRC)
· Exames de imagem – DRC: rim de tamanho menor, não consegue diferenciar medula de córtex... 
· Presença de distúrbios hidroeletrolíticos e acido base (típico de IRA)
INDICAÇÕES DE HEMODIALISE DE URGENCIA
Associado a uma falha de tratamento clinico
· Hipercalemia refrataria
· Acidose metabólica refrataria
· Hipervolemia refrataria
· Sintomas uremicos (confusão mental, náuseas, vômitos).
SÍNDROME URÊMICA AGUDA
Esse termo não se refere a concentração da ureia no corpo, mas sim ao quadro sindrômico que o paciente apresenta quando suas concentrações de metabolitos nitrogenados dialisáveis estão em alta. 
Caracterizada por:
· Alterações hematológicas: disfunção plaquetária, anemia (rim produz hormônio que estimula a produção de hemoglobina – eritropoietina). 
· Neurológico: encefalopatia uremica (confusão mental, rebaixamento do nível de consciência, coma por intoxicação urêmica).
· Cardiovascular: pericardite urêmica (por causa da inflamação causada pela azotemia), tamponamento cardíaco (retenção de liquido na cavidade pericárdica) e arritmias. 
· Gastrointestinal: náuseas e vômitos, íleo metabólico (diminuição da função intestinal, intestino preso);