Tuberculose Cutânea

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Tuberculose Cutânea
Doença infecciosa causada por bacilo álcool ácida resistente cuja principal forma clínica é a pulmonar, mas que pode se manifestar também com lesões cutâneas. Essas tanto podem ser decorrentes de colonização do agente (bacilíferas) como de processo de hipersensibilização de foco tuberculoso ativo – tuberculides (abacilar ou paucibacilar. Os tipos clínicos de resposta a esta infecção são variadas assim como as lesões cutâneas.
O gênero é composto por bacilos álcool-ácido resistente (BAAR), às vezes com granulações, dispostos isoladamente ou em grupos e em alguns casos simulando globias. Apenas o exame microscópico não permite a distinção das várias espécies do gênero Mycobacterium.	Primo infecção da tuberculose na pele é muito rara; caso aconteça desenvolve-se o complexo primário tuberculoso e a lesão local é denominada de cancro tuberculoso que surge três a quatro semanas após a inoculação, caracterizada por pápula, placa ou nódulo que evolui cronicamente para ulceração e fistulização (abcesso frio), com ou sem linfangite.
A tuberculose secundária ocorre em indivíduo previamente infectado, tuberculino positivo e com certo grau de imunidade, apresenta-se sob a forma de Lúpus vulgar que são lesões que se iniciam por mácula, pápula ou nódulo de cor avermelhada e consistência mole, que coalescem resultando em placas infiltradas circulares que evoluem para atrofia central. Localizam-se em face e mento com ou sem invasão da mucosa oral. 
No caso da tuberculose cutânea o contágio ocorre, principalmente, por via respiratória através da inalação de aerossóis contendo o M. tuberculosis, expelidos por doentes portadores de infecção pulmonar tuberculosa, usualmente um parente próximo.
Entretanto, o contágio também pode acontecer por penetração na derme através de processo de solução de continuidade, conforme observado na forma de tuberculose verrucosa chamada “Tubérculo dos anatomistas”, onde a inoculação se processa durante o manuseio de tecidos contaminados nos atos de necrópsias de cadáveres de tuberculosos. Na tuberculose orificial o bacilo provém de um foco interno do próprio paciente, oriundo de lesão pulmonar, genital ou intestinal.
Tuberculose cutânea: classificação e manifestações clínicas.
1-Escrofuloderma ou tuberculose coliquativa. 
É a forma mais frequente de tuberculose cutânea e normalmente está associada a um foco subjacente, linfonodal, mamário, articular ou ósseo. É caracterizada por nódulos recobertos por pele de cor normal ou eritematosa, os quais ulceram drenando secreção amarelada (gomas). Estão localizados mais freqüentemente na região cervical, axilar, inguinal, mamária e em membros.
2-Tuberculose verrucosa. 
Em nosso meio é a segunda forma mais frequente de tuberculose cutânea. A lesão plena é uma placa verrucosa, por vezes com áreas cicatriciais e crescimento centrífugo, localizada, especialmente, nas mãos. Faz parte da conhecida sigla PLECT de diagnósticos diferenciais: Paracoccidioidomicose, Leishmaniose verrucosa,  Esporotricose verrucosa, Cromomicose e Tuberculose verrucosa. Entretanto, também devem ser considerados no diagnóstico diferencial a lobomicose verrucosa e o carcinoma espinocelular verrucoso.
3-Eritema indurado de Bazin ou tuberculose indurativa de Bazin. 
Anteriormente era considerada como uma forma de tuberculide, entretanto, com a demonstração de bacilos na lesão por técnicas mais precisas, como a coloração de NYKA e/ou o PCR (reação em cadeia de polimerase), tende a ser incluída no grupo das tuberculoses propriamente ditas, embora, haja também participação de mecanismo de hipersensibilidade. Clinicamente, é caracterizada por nódulos eritêmato-violáceos que chegam a ulceração, mais usualmente localizados na panturrilha de  mulheres jovens ou de meia idade e obesas. O diagnóstico diferencial mais importante é com o eritema nodoso, que não ulcera (a não ser o hansênico), não tem predileção por mulheres jovens e obesas e é mais comum na região tibial anterior. Entretanto, também devem ser considerados no diagnóstico diferencial a vasculite nodular, a panarterite nodosa e a paniculite nodular migratória.
4-O lúpus vulgar
É raríssimo no norte e nordeste do Brasil, caracteriza-se por placa com aspecto em “geléia de maçã” à vitropressão, evoluindo com cicatrizes deformantes, com localização preferencial na face.
 
5-Outras for mas menos comuns.
A. O complexo de Ghon é muito raro, representando uma primoinoculação direta do bacilo de Koch na pele, expressando-se clinicamente por lesão pápulo-ulcerosa acompanhada de adenopatia satélite, sendo mais comum em crianças, na face e membros.
B. A tuberculose orificial, também incomum, surge em pacientes com grave foco de tuberculose interna, pulmonar, genital ou intestinal, aparecendo como úlcera indolor, na boca, região anal, uretral ou vulvar. A tuberculose miliar, excepcional, aparece em imunodeprimidos, portanto, anérgicos ao PPD, e é caracterizada por lesões pápulo-ulcerosas, numerosas, principalmente em membros.
Tuberculides: classificação e manifestações clínicas.
Representam qualquer grupo de erupção que surge em resposta a um foco interno de tuberculose e que desaparece com a terapia antituberculose, sendo geralmente lesões simétricas e disseminadas.
1-Tuberculide pápulo-necrótica. 
Embora represente a forma mais freqüente de tuberculide, não é muito comum. Ao exame clínico são observadas  muitas cicatrizes “em sacabocado”  e poucas lesões pápulo-ulcerosas, localizadas, preferencialmente, nos cotovelos, joelhos e dorso das mãos e pés.
2-Tuberculide papulosa facial. 
Apresenta-se com aspecto acneiforme, rosaceiforme ou lembrando sarcoidose.
3-Tuberculide liquenóide ou lichen scrofulosorum. 
Placas formadas pelo agrupamento delesões pápulo-escamosas ou pustulosas, perifoliculares, assumindo um aspecto numular ou liquenóide, sendo encontradas mais comumente no tronco de crianças.
4-Algumas formas de eritema nodoso. 
Alguns casos de eritema nodoso, em criança, podem estar associados à primoinfecção pulmonar. O quadro clínico é similar ao eritema nodoso clássico.
Diagnóstico.
PPD (prova tuberculínica)
O exame PPD, também conhecido como teste tuberculínico ou reação de Mantoux, é feito em laboratórios de análises clínicas através de uma pequena injeção contendo proteínas derivadas da bactéria debaixo da pele, devendo ser avaliado e interpretado preferencialmente por um pneumologista para que possa ser feito o diagnóstico correto.
Quando o PPD é positivo existem grandes chances de se estar contaminado pela bactéria. No entanto, somente o exame PPD não é suficiente para confirmar ou excluir
Pesquisa de BAAR nas lesões. 
É feita em esfregaços de secreção ou em “ïmprints” de biópsias da lesão, corados pelo método de Ziehl-Neelsen ou similares. A presença de BAAR nos esfregaços tem significado presuntivo de ser M. tuberculosis, pois, até o presente momento, somente o isolamento em meio de cultivo e a identificação da espécie são aceitos como diagnóstico definitivo da tuberculose cutânea.
Cultivo. 
As secreções ou fragmentos teciduais, semeados em meio de Lowenstein-Jensen ou similares servem para comprovar que a micobactéria implicada é verdadeiramente o bacilo de Koch. Entretanto, pode-se levar até 2 meses para obter o diagnóstico bacteriológico, devido ao crescimento lento da espécie.
Exame histopatológico. 
Revela nas tuberculoses ou tubercúlides um granuloma tuberculóide com células epitelióides e gigantes, tendo ao centro necrose caseosa. A presença de bacilos pode ser detectada em cortes histopatológicos corados pelo método de Wade ou Nyka modificado ou pelo PCR, na tuberculose propriamente dita. 
O encontro de BAAR é mais frequente e em maior número na tuberculose miliar disseminada e na tuberculose ulcerosa (periorifial). Poucos ou raros bacilos podem ser detectados na tuberculose coliquativa, no eritema indurado de Bazin, na tuberculose verrucosa, no complexo primário cutâneo ou no lúpus vulgar. Nas tuberculides, por definição, não são encontrados BAAR.
PCR. 
Pesquisa e identificação do M. tuberculosispode ser feita em esfregaços, “imprints” ou cortes histopatológicos. Embora possa ser mais rápida do que o cultivo, ainda não é utilizada de rotina visto asensibilidade ser compatível com a do cultivo, requerer condições laboratoriais e profissionais especiais, e ser ainda de custos maiores do que os do cultivo.
Raios x. 
Rx de tórax, abdômen e membros pode servir para detectar uma tuberculose pulmonar, genital ou óssea associada às lesões cutâneas, especialmente, nos casos de tuberculose coliquativa e orificial e nas tubercúlides.
Tratamento da tuberculose
No Brasil, os medicamentos usados nos esquemas padronizados para a tuberculose são a isoniazida (H), a rifampicina (R), a pirazinamida (Z) e o etambutol (E). A maior parte das pessoas serão tratadas pelos esquemas padronizados e receberá o tratamento e acompanhamento na atenção básica.
Quando o paciente não teve tratamento anterior para a tuberculose adota-se o Esquema I, preconizado pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose, com duração de 6 meses e constituído de 2 fases, conforme posicionado a seguir:
Lesões dermatológicas