DEFORMIDADES DOS MEMBROS INFERIORES

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DEFORMIDADES DOS MEMBROS INFERIORES
DEFORMIDADES DOS JOELHOS
INTRODUÇÃO
	Deformidades da tíbia e fíbula são as anormalidades mais comuns que afetam os membros inferiores das crianças
	A maioria das deformidades da perna é fisiológica e autolimitada (bom prognóstico)
	Podem ser congênitas ou adquiridas
GENU VARUM
	Deformidade extremamente comum
	Genu varum fisiológico:
		Deformidade com um ângulo fêmoro-tibial maior do que 10°
		Fise radiologicamente normal
		Arqueamento lateral da tíbia proximal 
Pode ser fisiológico pelos critérios citados anteriores
Outro fator importante é quando avaliamos o ângulo do joelho através da radiografia panorâmica de membros inferiores
O ângulo de metáfise-diáfise (Levine-Drennan) é mais específico para avalição de varum. Primeiro, é traçada uma linha metafisária, a segunda linha é diafisária, paralela ao eixo lateral da tíbia. O ângulo de Levine-Drennan é medido a partir de uma linha traçada perpendicularmente a linha metafisária.
A idade vai direcionar se é fisiológico ou patológico
Varum fisiológico = 0 aos 2 anos de idade
A partir dos 2 anos, é para o joelho estar reto
Aos 4 anos é quando atingimos o valgo máximo
Aos 6 anos, temos a aproximação do joelho na vida adulta
Valgo = zona de pressão negativa
Varum = zona de pressão positiva
TIBIA VARA (Patológico)
	Retardo de crescimento do aspecto medial da epífise proximal da tíbia
	Duas formas reconhecidas:
		Tíbia vara infantil (Doença de Blount)
			Instalação até os 3 anos
		Tíbia vara do adolescente
			Instalação após os 10 anos
		Tíbia vara juvenil
Há um limbo, onde começa a ocorrer em crianças entre 5 e 8 anos
DOENÇA DE BLOUNT
	Angulação abrupta (do joelho) logo abaixo da fise proximal
	Linha fisária irregular
	Epífise em forma de cunha, com bico na metáfise medial
	Subluxação aparente da tíbia proximal
	Perda do arranjo colunar e da ossificação endocondral, tanto no aspecto medial da metáfise quanto na área correspondente da fise
	É frequente o desenvolvimento de frouxidão do complexo ligamentar lateral do joelho (THRUST)
	- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
		Genu varum fisiológico (90% dos casos)
		Displasia esquelética 
		Doenças osteo-metabólicas (percentil <20)
		Deformidade pós-traumática
		Sequela pós-infecciosa
		Displasia fibrocartilaginosa focal proximal (epífise normal)
		Ângulo metáfise-diáfise da tíbia proximal (Levine e Drennan, 1982)
			>11°: 29 em 30 pacientes desenvolveram doença de Blount 
			<11°: 3 em 58 pacientes foram afetados
			Não é diagnóstico de Blount, ajuda a diferenciar tipo 1 de Blount do varo fisiológico
	- TRATAMENTO 
		Órteses
			Idade < 3 anos 
			Langesnkiöld até 2
			Ausência de instabilidade ligamentar
			Ausência de obesidade (> percentil 90)
			Resultados do tratamento não cirúrgico variam na literatura: 50 a 90% de bom resultado
		Langesnkiöld > II
			Tratamento deve ser cirúrgico 
		Já não há indicação de tratamento ortótico isolado no estágio III
		Langesnkiöld VI
			Menos de 2 anos de crescimento restante e congruência articular: osteotomia corretiva + fechamento fisário total (epifisiodese)
			Mais de 2 anos de crescimento restante:
				Epifisiodese lateral
				Correção angular + alongamento
				Correção + fixação externa
1º estágio – protusão (não consegue diferenciar de um diagnóstico fisiológico – pela idade e pela protusão ser comum em deformidades)
2º estágio – depressão (depressão de um bico metafisário)
3º estágio – degrau
4º estágio – barra óssea, o osso desce e se adere ao outro
5º estágio – duplicação, formação de duas epífises
6º estágio – fundido
TÍBIA VARA DO ADOLESCENTE
	- ASPECTOS CLÍNICOS:
		Paciente típico é adolescente masculino, negro e obeso
		Teoria da sobrecarga – Lei de Hueter-Volkmann
	- ACHADOS RADIOGRÁFICOS:
		O formato da fise tibial proximal é relativamente normal, mas há sinais de dano microscópico
		Ocorre alargamento do aspecto lateral da fise femoral distal, pela mudança do eixo mecânico (varo femoral secundário)
	- TRATAMENTO:
		Osteotomia
		Realinhamento por fixação externa
		Epifisiodese lateral
		Grampo hemiepifisário
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE GENU VALGO
	Genu valgum idiopático
	>8 anos
	Aumento do ângulo Q
	Secundário a fratura tibial proximal prévia
	Secundário a outras causas
		Raquitismo; Displasias metafisárias, Lesões pseudo-tumorais; Exostose múltipla hereditária.
DEFORMIDADES ROTACIONAIS
	Chama a atenção dos pais pela posição dos pés durante a marcha, seja qual for a origem da deformidade – quadril, joelho, perna ou pé;
	Avaliação consiste em avaliar o ângulo do passo, ângulo coxa-pé, rotação dos quadris e o próprio pé;
	Ângulo do passo é o grau de rotação medial ou lateral do pé durante a marcha;
	Os pés deslocam-se em rotação externa de aproximadamente de 10º em relação ao eixo da marcha
	A rotação medial dos quadris tende a ser maior após os 18 meses de vida, diminuindo gradativamente após isso;
	A partir da primeira infância a rotação lateral e medial do quadril tendem a ser simétricas, em decúbito ventral; 
	Ângulo coxa-pé é formado pelo eixo da coxa em relação ao eixo do pé com o paciente em decúbito ventral e joelho fletido a 90°, no RN está desviado medialmente em função da torção tibial interna fisiológica com o crescimento o desvio muda gradativamente para o lado lateral até atingir o valor de 10°
	Na prática existem dois tipos de marcha, clinicamente manifesta: em rotação interna e em rotação externa
	- DIAGNÓSTICOA DIFERENCIAIS DE ALTERAÇÕES ROTACIONAIS
		Torção tibial
		Deformidade residual de pé:
			Hálux varu; Metatarso aduto; Pé torto; Pé serpentinforme
		Doenças do quadril
			Epífisiólise
			Coxa vara
		Doenças Neuromusculares
			Hemiplegia, diplegia ou tetraplegia espástica 
	- MARCHA EM ROTAÇÃO INTERNA (TOEING IN)
		Rotação interna é marcadamente maior que externa
		MacSweeny (1971), mostrou que me 80% dos casos há resolução espontânea até os 8 anos de idade, e a maioria até 5 anos de idade
		Há relatos na literatura que a anteversão femoral pode e corrigir até os 16 anos de idade espontaneamente
		Em alguns casos há correlação por torção tibial externa secundária, configurando a síndrome do mau alinhamento
		Não existe comprovação prática de que qualquer medida de tratamento conservador tenha algum efeito na correção da AV
		Raramente se considera a possibilidade de tratamento cirúrgico após os 8 anos, considera-se nos casos que além do problema estético há também um problema funcional, isso ocorre nos raros casos em que a AV é maior que 50°, a RI em extensão está acima de 80° e a RE é praticamente nula, a correção é feita por meio de osteotomia devolutiva do fêmur proximal (não pode existir torção tibial compensatória)
	- TORÇÃO TIBIAL INTERNA
		É comum em crianças até a idade de 18 meses
		Todo RN é portador de torção tibial interna fisiológica, em média de 15°, como resultado da posição intrauterina
		Staheli & Angel (1972), observaram que a tíbia vai aumentando a torção tibial lateral progressivamente passando de 5° com 1 ano a 14° aos 13 anos 
		Aproximadamente 80% das crianças que andam com rotação interna dos membros inferiores antes dos 18 meses de idade dão portadores de torção tibial interna, e cerca de 1/3 dos casos é associada a metatarso aduto
		No exame clínico é mais bem quantificada pelo ângulo coxa-pé, a magnitude normal da criança é 10°
		O tratamento conservador não pé efetivo quando comparado a crianças não tratadas, corrigindo-se espontaneamente e mais rapidamente nos primeiros 2 anos de vida, orienta-se apenas aos pais que evitem que a criança durma em decúbito ventral com os membros inferiores rodados internamente bem como sentarem-se com os membros inferiores assim posicionados
		Tratamento cirúrgico está raramente indicado, nos raros casos, o ângulo coxa-pé excedia -10°, e a cirurgia não deve ser realizada antes dos 10 anos de idade
		Osteotomia da tíbia distal, quando há indicação cirúrgica, é a mais indicada
		As complicações estão associadas a compressão da artéria tibial posterior no nível da osteotomia femoral proximal, bem como estiramento no nervo fibular superficial- MARCHA EM ROTAÇÃO EXTERNA (TOEING OUT)
		Contratura em rotação externa do quadril: na cavidade uterina os quadris são mantidos em flexão e RE, essa postura em rotação externa persiste após o parto e se mantém durante o primeiro ano de vida, sendo causa pela contratura em rotação externa do quadril, como consequência da posição fetal
		A criança tem o hábito de dormir em decúbito ventral mantendo os membros inferiores em RE durante os primeiros meses após o início da marcha, essas crianças andam mantendo as coxas em rotação externa, o que se manifesta por RE acentuada dos membros inferiores na fase de apoio (toeing out)
		RE dos quadris em extensão está aumentada e a RI quase ausente
		Tem bom prognóstico e por volta dos 2 anos de idade já se resolveram
	- TÍBIA VARA DE BLOUNT
		Geno varo é o diagnótico mais comum entre crianças de 14 e 36 meses
		Crianças nascem sem deformidade, com crescimento normal dos membros inferiores, geralmente são levadas ao médico com 14 a 36 meses de idade para avaliação de joelhos tortos
		História tipicamente se inicia com a deambulação, tal doença é mais comum em crianças negras, sexo feminino, obesas e que iniciaram a deambular precocemente; OBS: crianças negras iniciam a deambular antes que crianças brancas 
		Mudanças histopatológicas são causadas pelo aumento da compressão e reduzido crescimento; tais mudanças incluem: ilhas densamente povoadas de condrócitos, hipertrofiados, ilhas com fibrocartilagem quase acelular e grupos anormais de vasos capilares
		Torção tibial interna persistente também pode ocorrer, especula-se que seja devido a um sobrecrescimento da fíbula que bloqueia o desenvolvimento de torção externa 
 
	Doença osteo-metabólica: deficiência de vitamina D, raquitismo refratário à vitamina D, hipofosfatasia
	Parada ou retardamento assimétrico do crescimento: tíbia vara de Blount, trauma, infecção, tumores
	Displasia óssea: displasia metafisária, nanismo acondroplásico, encondromatose
	Intoxicação por metal: fluorose
	Congênita: deficiência longitudinal tibial, tíbia vara congênita
	OBS: geno varo fisiológico se resolve até os 3 anos
	OBS: Levine e Drennan descreveram o ângulo metásio diafisário, normal de 11° ou menos, Blount se desenvolve a partir de 12° ou mais, contudo, alguns ortopedistas esperam angulações de 14 a 16 graus para dar o diagnóstico de Blount e indicar o tratamento
GENO VALGO
	Após 18 meses de idade das crianças normais passa a assumir o formato em valgo, que atinge o valor máximo aos 3 anos de idade, quando então passa a diminuir gradativamente até os 6-7 anos
	Nos casos de geno valgo se apresenta de forma mais acentuado, assimétrico, se houver história familiar ou se a criança for de baixa estatura para a idade deve-se pensar em formas patológicas: displasia metafisária, raquitismo e fratura da metáfise proximal da tíbia, devendo ser tratado conforme a patologia de base
	Na pré-adolescência, se houver persistência, idade esquelética de 11 anos nas meninas e 12 anos nos meninos, a possibilidade de correção espontânea é remota
	Howorth (1971), relata que geno valgo se não estiver corrigido aos 10 anos de idade a distância intermaleolar for superior a 7,5cm (7,5 a 10cm) indica correção cirúrgica
	Sharrard (1976), observou que no geno valgo com distância intermaleolar acima de 10cm, em idade de 10-11 anos, é improvável que a correção ocorra espontaneamente
	Hemiepifiodese e grampeamento fisário são duas técnicas mais utilizadas de correção de geno varo e geno valgo no adolescente
	O critério clínico para a indicação de hemiepifiodese é a presença de intervalo intermaleolar maior que 8cm na posição ortostática, e para determinar a idade adequada para realizá-la, utiliza-se o gráfico de Bowen, que relaciona deformidade versus crescimento
	Geralmente o grampeamento é realizado no fêmur, e a idade recomendada é em torno de 11 anos para os dois sexos
	Quando a distância intermaleolar for maior que 12,5cm ou quando o paciente tiver mais que 13 anos o grampeamento deve ser feito no fêmur e na tíbia
	O joelho valgo é uma condição clínica onde há um desvio angular da articulação do joelho, no plano frontal, em direção à linha média do corpo, causando alterações no eixo anatômico e mecânico do membro inferior. Denomina-se genu varum a condição inversa, onde há desvio da articulação do joelho para longe da linha média do corpo humano na posição anatômica, no plano frontal
	- TRATAMENTO
		O tratamento dos joelhos valgo e varo está indicado quando há alteração do eixo mecânico do membro inferior
		A intervenção está indicada quando o eixo mecânico do membro inferior se encontra fora dos dois quadrantes centrais da articulação proximal da tíbia 
DEFORMIDADES DOS PÉS
	Pé plano valgo: pé com ausência do arco longitudinal ou com a presença de um arco longitudinal com depressão anormal
	- ASPECTOS CLÍNICOS
		Talocalcanea – não elevação do arco longitudinal (pcte em pé nas pontas dos dedos) ou durante o teste de Jack 
	- CLASSIFICAÇÃO
	Flexível
		Fisiológico – devido à frouxidão ligamentar no bebê e na criança mais nova 
		Frouxidão ligamentar excessiva – pé plano hipermóvel
			Familiar
			Parte de síndrome generalizada com hiperfrouxidão ligamentar grave como nas síndromes de Down, de Marfan, de Ehlers-Danlos e osteogênese imperfeita
		Anomalias ósseas
			Hipoplasia do sustentáculo do talo
			Coluna lateral curta devido à hipoplasia do calcâneo
		Contratura – devido à contratura do tríceps sural ou dos fibulares
		Fraqueza motora – desequilíbrio muscular
			Músculo tibial posterior com navicular acessório do tarso
			Miopático – como na distrofia muscular
			Lesões do nervo periférico
			Medula espinhal – mielodisplasia, poliomielite, doença de Werdnig-Hoffmann
			Cérebro – paralisia cerebral, hipotônica ou espástica
	Rígida
		Congênito
			Coalizão do tarso – calcaneonavicular, talocalcânea
			Pes Valgus convexo congênito (talo vertical)
		Adquirido
			Lesões inflamatórias envolvendo as juntas subtalar e mediotársica como na artrite reumatóide
			Artrite traumática por fraturas envolvendo as juntas subtalares
	- PÉ TORTO CONGÊNITO
		Deformidade congênita do pé caracterizada por:
			Varismo acentuado do calcâneo
			Equinismo do retropé
			Varismo e supinação do antepé
			Cavo plantar acentuado
		Incidência:
			1 a 2: 1000 nascidos vivos
			50% bilateral
			Masculino 2:1
		Aspectos diagnósticos
			Deformidade de fácil diagnóstico 
			Rigidez diferencia o PTC (idiopático) do pé torto postural
			Atenção para condições associadas e síndromes – PTC secundário geralmente é mais grave do que o PTC clássico
			Exceções são os casos de síndrome de Down e Larsen
		Etiologia
			Idiopático: grande maioria dos casos
			Postural
			Teratológico (secundário): mais associado a mielomeningocele e artrogripose múltipla congênita 
		Síndrome de Larsen
			Luxação congênita das grandes articulações
			Grande flexibilidade ligamentar e dismorfismo facial – fronte alargada e aplanamento da ponte nasal
			Herança autossômica recessiva e dominante
			Joelhos, quadril e cotovelos 
			Pés – equinovaro, equinovalgo e pé em serpente
			Sinal patognomônico – centro de ossificação extra do calcâneo
			Coluna – instabilidades
			TTO – conservador ou cirúrgico (osteotomias, artrodese)
		Tratamento
			Objetivos: pé plantígrado, pé indolor