Eletroconvulsoterapia e Estimulação Magnética Transcraniana

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1 Bruna Lago Santos 
ECT e EMT 
 
1. Explicar o funcionamento neurobiológico da ECT e EMT. 
2. Reconhecer a ECT e EMT como tratamentos efetivos. 
3. Pós e contras da ECT e EMT. 
4. Protocolos de utilização da ECT e EMT. 
 
Tanto a EMT quanto a ECT são técnicas que tem como objetivo modular os neurotransmissores como a 
serotonina, dopamina, noradrenalina e glutamato, e com isso modificar o humor e restabelecer o 
funcionamento cerebral. 
A EMT utiliza estímulo magnético por meio de uma bobina colocada na cabeça do paciente, com a finalidade 
de estimular ou inibir áreas específicas do cérebro, dependendo do objetivo terapêutico. 
Já a ECT é uma estimulação elétrica do cérebro que induz disparos rítmicos autolimitados em todo o 
hemisfério cerebral. 
A eletroconvulsoterapia (ECT) é uma técnica na qual uma crise convulsiva generalizada é induzida 
deliberadamente, sob anestesia, para o tratamento de transtornos psiquiátricos, especialmente a depressão. 
É o tratamento antidepressivo mais eficaz existente. 
A EMT se parece com a ECT no sentido de que ambas alteram a atividade neuronal e modificam o humor. 
Contudo, algumas diferenças importantes existem. 
 
➢ H IST ÓR ICO: E M T X E CT 
Em 1831, Michael Faraday descobriu que a energia elétrica podia ser convertida em campos magnéticos e 
vice-versa. Em 1896, o médico, físico e inventor francês Jacques-Arsène D’Arsonval começou a pesquisar os 
efeitos do magnetismo sobre as emoções. Por volta de 1940, foram iniciadas pesquisas com estímulos 
magnéticos na fisiologia animal. Mas foi só em 1985, na Grã-Bretanha, que surgiu o primeiro equipamento 
estimulador magnético. 
A ECT surgiu 1938, com os neuropsiquiatras italianos Ugo Cerletti e Lucio Bini. Em 1959, foi introduzida 
a anestesia durante o procedimento. Nos anos 70, foram desenvolvidos aparelhos que permitem controle 
preciso da carga fornecida, e também houve a inserção da oxigenação, de relaxantes musculares e 
monitoração detalhada das funções vitais. 
O efeito colateral mais sério da ECT é a perda de memória, no entanto, o uso da técnica modificada costuma 
aliviar esse efeito. Também são relatados dor de cabeça e/ou muscular e enjoo, que podem ser tratados 
facilmente. 
 
A despolarização neuronal pode ser provocada de duas maneiras: 
a) por estímulo elétrico e 
b) por estímulo magnético. 
 
➢ ESTÍMULO ELÉTRICO 
A estimulação elétrica do cérebro pode ser feita DIRETAMENTE, como, por exemplo, durante procedimentos 
neurocirúrgicos. Tem como vantagem a possibilidade de promover estímulos bastante localizados e 
 
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também a possibilidade de atingir (estimular) neurônios que se localizam mais profundamente no encéfalo. 
A desvantagem é a necessidade de algum procedimento invasivo (neurocirúrgico, por exemplo) e as 
dificuldades para avaliar as respostas a estímulos durante um procedimento deste tipo. Além disso, este 
método não parece ter nenhuma implicação terapêutica, mas apenas utilidade em estudos neurofisiológicos. 
A estimulação elétrica do cérebro também pode ser feita de forma INDIRETA. O método mais comum para 
isso é conhecido como eletroconvulsoterapia (ECT). A ECT é um método consagrado para o tratamento de 
vários transtornos psiquiátricos. As suas principais limitações são decorrentes da deflexão que sofre o 
estímulo elétrico como consequência da resistência oferecida pela calota craniana e pelo tecido que a 
envolve. Para atravessar esta resistência e atingir o tecido cerebral, é necessário que se utilize uma carga 
elétrica relativamente alta. Como consequência, a estimulação é dolorosa (pelo estímulo de receptores de 
dor no escalpe), especialmente se não se consegue atingir o limiar convulsígeno (caso este seja atingido, 
ocorre uma amnésia retrógrada na qual o paciente não se recorda da dor do estímulo). Por este motivo, há 
necessidade de uma indução anestésica geral de curta duração para a sua aplicação. Pelo mesmo motivo, o 
estímulo é pouco localizado, limitando a sua utilização em estudos de neurofisiologia. 
 
➢ ESTÍMULO MAGÉTICO 
A estimulação magnética transcraniana apresenta visíveis vantagens sobre a estimulação direta do cérebro e 
sobre a eletroconvulsoterapia, especialmente nos estudos de neurofisiologia e como procedimento para 
neurodiagnóstico. Ela pode ser realizada em regime ambulatorial e não requer indução anestésica. 
Destacam-se entre as possíveis vantagens a ausência de dor, principalmente muscular, o fato de não 
necessitar de anestesia nem da indução de crises convulsivas e o pequeno risco de efeitos cognitivos, além 
da ausência do estigma que a ECT carrega por parte dos leigos e médicos. 
 
A ECT e a EMTr são ambos tratamentos “físicos”, não-farmacológicos, mas apresentam diferenças na sua 
administração tanto do ponto de vista do médico como do paciente. 
✓ A ECT é um tratamento convulsivo, enquanto que a EMTr, na maioria das vezes, é não-convulsivo. 
✓ A EMTr não necessita de anestesia e não provoca confusão pós-ictal nem os efeitos cognitivos 
descritos especialmente para a ECT bilateral. 
✓ Dores de cabeça são comuns em ambos os tratamentos, mas mais leves com EMTr. 
✓ Náuseas são exclusivas da ECT (em geral, relacionadas com a anestesia). 
✓ A ECT é aplicada de duas a três vezes por semana, enquanto que o melhor esquema para a EMTr 
ainda não está definido. 
✓ Existe uma certa fugacidade nos efeitos da ECT, sendo necessária uma continuação e manutenção do 
tratamento (farmacológica ou com ECT) após a melhora clínica. A duração dos efeitos benéficos da 
EMTr não é conhecida, mas os dados existentes sugerem também um efeito fugaz. Existe informação 
limitada sobre a eficácia da EMTr como tratamento de continuação ou manutenção ou sobre a 
possibilidade de medicações sustentarem os efeitos terapêuticos alcançados. 
 
Apenas uma pequena proporção do estímulo de ECT atinge o cérebro. Isto ocorre devido à resistência 
imposta especialmente pelo crânio (ao redor de 17.760 Ω/cm). O escalpe oferece uma impedância ao redor 
de 222 Ω/ cm e o cérebro, ao redor de 220 Ω/cm. Em consequência, estima-se que 90% a 95% da queda da 
voltagem ocorre no escalpe e no crânio, e aproximadamente 80% da corrente faz um shunt através do 
escalpe. Na verdade, a proporção de corrente que atinge o cérebro varia consideravelmente entre os 
indivíduos. 
No caso da EMTr, o campo magnético não é atenuado nem defletido pelo escalpe ou pelo crânio. A amplitude 
do campo elétrico induzido estará em função da distância entre a bobina e o tecido, da impedância tecidual 
local, da geometria da bobina e de sua orientação. Em geral, a amplitude do campo elétrico induzido decai 
logaritmicamente em função da distância da bobina. 
 
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➢ FOCALIDADE E PROFUNDIDADE DA ESTIMULAÇÃO 
Devido ao shunt, a densidade de corrente intracerebral produzida pela ECT é intrinsecamente menos focal 
que a produzida pela EMTr. Com a ECT bilateral, há um gradiente ântero-posterior, com maior densidade de 
corrente próxima ao lobo frontal. Com a ECT unilateral, a densidade da corrente de pico é aproximadamente 
três vezes maior no hemisfério estimulado do que no não-estimulado. A profundidade de penetração com 
EMTr depende da energia do estimulador, da geometria da bobina e de sua orientação (Epstein, 1990). Com 
os aparelhos modernos, a estimulação restringe-se ao córtex, com limite na junção da substância cinzenta 
com a branca. A ECT, em contraste, atinge uma maior profundidade que a EMTr, alcançando áreas 
diencefálicas. 
 
➢ DOSAGEM DO ESTÍMULO INDIVIDUAL 
O principal parâmetro para individualizar a carga em ECT é o limiar convulsígeno, sendo a carga, em geral, 
dosada em termos de porcentagem deste limiar. Para a EMTr, o parâmetro utilizado atualmente é o limiar 
motor. Sabe-se que este limiar é importante para determinar o risco de uma crise convulsiva, mas não se 
sabe o quanto é útil para determinar a carga ideal para o efeito terapêutico.➢ COMPARAÇÃO DOS MECANISMOS DE AÇÃO 
CRISE CONVULSIVA: Uma crise convulsiva generalizada pode ser necessária para a ECT exercer efeitos 
antidepressivos, mas isto não parece acontecer com a EMTr. Uma série de experimentos no início da história 
da ECT sugeriu que a indução de uma convulsão generalizada seria crítica para a eficácia da ECT na depressão 
maior. A eficácia da ECT real sobre a sham (indução anestésica sem estimulação elétrica) levou à conclusão 
da necessidade da crise para os efeitos na depressão, na mania aguda e na esquizofrenia. Além disso, a 
indução química de convulsões tem efeitos antidepressivos da mesma magnitude da ECT, indicando que a 
estimulação elétrica pode ser apenas um meio de induzir o efeito terapêutico através da convulsão. Apesar 
de necessária, a convulsão parece não ser suficiente. Especialmente na ECT unilateral, a carga total fornecida 
(quantidade acima do limiar convulsígeno do paciente) parece tão ou mais importante que a generalização 
da crise em si. 
Sem dúvida, se a EMTr tem efeitos antidepressivos clinicamente significativos, estes também vão depender 
do local e da intensidade da estimulação. O principal foco de investigação com EMTr tem sido na estimulação 
subconvulsiva. 
 
EFEITOS NO LIMIAR CONVULSÍGENO: Sabe-se que a ECT tem efeito no limiar convulsígeno (aumenta com a 
sequência de aplicações). Acredita-se que esta atividade anticonvulsivante possa ser importante para a 
eficácia terapêutica da ECT. A ECT também resulta em uma diminuição do fluxo sanguíneo cerebral regional 
e da taxa metabólica cerebral de glicose, além de produzir um grande aumento na atividade de ondas lentas 
no EEG de repouso. 
Os efeitos da EMT no limiar convulsígeno são variáveis e podem depender dos parâmetros utilizados e da 
cronicidade da estimulação. Houve um relato de ação anticonvulsivante em roedores, similar à ação da ECT. 
Apesar de os efeitos da EMTr no limiar convulsígeno não terem sido examinados diretamente, estes podem 
estar relacionados a mudanças neurofisiológicas semelhantes às da ECT. 
 
EFEITOS FOCAIS VERSUS DISTRIBUÍDOS: Tanto na ECT como na EMTr, são afetadas estruturas cerebrais 
distantes do local da estimulação direta. O quanto essa modulação é essencial para a ação terapêutica tem 
sido tópico de intensa investigação. Correlacionando a disfunção hipotalâmica e os sintomas vegetativos da 
depressão melancólica (alteração do sono e apetite, variação diurna, redução da libido), alguns autores 
argumentam que os efeitos da ECT dependem do diencéfalo, distante do local de maior estimulação . 
Esta possibilidade é difícil de avaliar devido à ausência de marcadores claros dos efeitos diencefál icos. 
Agudamente, a ECT resulta em um aumento nos níveis plasmáticos de hormônios mediados pelo hipotálamo 
 
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(prolactina, oxitocina e vasopressina). Contudo, as variações hormonais não parecem estar correlacionadas 
com os efeitos terapêuticos. 
A ausência de correlação entre efeitos diencefálicos e eficácia da ECT pode ser um argumento a favor da ação 
pouco profunda da EMTr. Os efeitos remotos (transinápticos) ainda não são completamente conhecidos. 
Teneback e cols. (1999) relataram mudanças no fluxo sanguíneo límbico, longe do local de estimulação, 
incluindo aumentos no cingulado anterior e diminuição temporal medial nos pacientes respondedores. 
 
PAPEL DA LATERALIDADE: A lateralidade da estimulação parece mais crítica para a EMTr do que para a ECT. 
Tanto a ECT unilateral direita quanto a esquerda são eficazes na depressão maior, diferindo apenas nos efeitos 
colaterais cognitivos. Há evidência sugerindo que EMTr com estímulos inibitórios do lado direito e efeitos 
excitatórios do lado esquerdo apresentam efeitos antidepressivos. 
 
➢ EFICÁCIA 
Pridmore e cols. (1998b) estudaram 22 pacientes ambulatoriais que receberam ECT unilateral esquerda por 
duas semanas ou um ECT por semana seguido por quatro dias de EMTr pré-frontal esquerda. Ao final de 
duas semanas, ambos os tratamentos foram igualmente eficazes, com uma média de decréscimo de 75% nos 
escores da escala de Hamilton. Este é um trabalho interessante, que sugere uma possível complementaridade 
entre ambas as técnicas. Um ponto importante a ser ressaltado é que o uso de EMTr em casos de depressão 
com sintomas psicóticos não parece ser eficaz, como acontece com a ECT, ao menos da forma como é 
utilizado atualmente. 
 
➢ INDICAÇÃO 
A EMT é indicada para depressão, sendo mais recomendada para depressões leves e moderadas, mas 
também pode ser utilizada em casos graves, refratários, recorrentes e intolerantes aos efeitos colaterais das 
medicações. Além disso, ela é indicada para a esquizofrenia (nas alucinações auditivas). 
A ECT costuma ser indicada para depressões mais graves, como por exemplo: quando há risco de 
suicídio; na depressão psicótica; em casos recorrentes, refratários e na presença de catatonia. A ECT também 
é indicada em situações nas quais outros tratamentos são mais arriscados devido aos efeitos colaterais, como, 
por exemplo, em pacientes idosos, durante a gestação e amamentação. 
 
➢ CONTRAINDICAÇÕES 
A EMT é contraindicada para pessoas que sofreram algum tipo de neurocirurgia (com clipe metálico 
inserido), ou que possuem aparelho biomédico (como marca-passo), e em casos de epilepsia não tratada. 
Na atualidade, não há contraindicações absolutas para a ECT, apenas cuidados especiais, principalmente em 
pacientes com lesões cerebrais graves e alterações cardiovasculares instáveis e não tratadas. 
 
➢ PROCEDIMENTO 
As sessões de EMT são realizadas no consultório médico, com o paciente acordado, confortavelmente 
sentado em uma poltrona, e apto a ir para casa ao término da sessão. 
O tratamento com ECT é realizado em ambiente hospitalar, com anestesia geral, relaxante muscular e todos 
os equipamentos necessários para garantir uma aplicação segura e tranquila. A sessão dura apenas alguns 
minutos e o paciente recebe alta logo após o término. 
O número de aplicações, tanto para EMT quanto ECT, não é padronizado, pois deve se r definido 
individualmente para cada caso. Em geral, são indicadas de 15 a 20 aplicações de EMT e de 6 a 12 sessões 
de ECT, mas isto depende de alguns fatores, tais como: diagnóstico, gravidade, refratariedade, cronicidade, 
idade, complicações clínicas, tolerância aos efeitos colaterais, entre outros. 
 
 
 
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➢ TRATAMENTO 
A ECT é aplicada de duas a três vezes por semana, enquanto que a EMT é aplicada diariamente (com intervalo 
aos fins de semana). 
Após o tratamento inicial, e se houver indicação, é recomendável a manutenção de ambas (EMT ou ECT), 
reduzindo-se gradativamente as sessões/aplicações conforme acompanhamento médico. 
 
➢ CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS 
Os aparelhos de EMT estimulam o córtex cerebral, já a ECT atinge regiões mais profundas, chegando ao 
tecido cerebral por meio de estímulos elétricos. 
 
➢ ADMINISTRAÇÃO DE PSICOTRÓPICOS DURANTE A ECT 
Há controvérsias a respeito da administração concomitante de antidepressivos e ECT. Na ausência de resposta 
antidepressiva adequada, a descontinuação dos medicamentos parece uma conduta razoável; por outro lado, 
a descontinuação abrupta dos antidepressivos na vigência de um quadro sintomático pode resultar na 
exacerbação dos sintomas (McCall, 2001). Revisões sobre as associações entre ECT e medicamentos 
psicotrópicos apontam para a ocorrência de sinergismo (ECT + neurolépticos em psicoses, mas não em 
depressão), antagonismo (ECT + benzodiazepínicos ou anticonvulsivantes) e toxicidade, com maior risco de 
reações adversas, tais como confusão mental (ECT + lítio) ou complicações cardiovasculares (ECT + IMAO). A 
administração concomitante de compostos, como hormônios tireoideanos, pindolol ou cafeína, como uma 
estratégia de potencialização da ECT ainda não alcançou um consenso geral. 
 
➢ EFEITOS COLATERAIS 
A EMT possui poucos efeitos colaterais.Algumas pessoas têm dor de cabeça e vermelhidão no local da 
aplicação, mas estes sintomas melhoram espontaneamente ou com uso de analgésicos comuns. Também 
podem sentir desconforto no ouvido, em decorrência do barulho produzido pelo estimulador, que pode ser 
evitado com a utilização de protetores auriculares. 
O efeito colateral mais sério da ECT é a perda de memória, no entanto, o uso da técnica modificada costuma 
aliviar esse efeito. Também são relatados dor de cabeça e/ou muscular e enjoo, que podem ser tratados 
facilmente. 
A taxa de mortalidade associada à ECT é basicamente similar àquela associada aos procedimentos 
envolvendo anestesia geral, ou seja, um em cada cem mil casos tratados (1:100.000). Os eventos que 
resultaram em morte ocorreram quase que exclusivamente em função de complicações cardíacas. Mediante 
a observância das diretrizes de boa prática clínica, publicadas nos guias de referência, a ocorrên cia de 
complicações cardíacas sérias – como infarto do miocárdio, fibrilação ventricular, aneurisma – tornou-se rara, 
mesmo em pacientes com doença cardíaca preexistente. 
Quanto aos distúrbios cognitivos decorrentes do uso agudo da ECT, como amnésia retrógrada, anterógrada 
e confusão mental, admite-se amplamente que são transitórios e reversíveis e, na maioria dos casos, não 
representam problema clínico dominante. As disfunções cognitivas associadas à ECT, que muitas vezes são 
difíceis de ser diferenciadas dos sintomas cognitivos da depressão, constituem-se em um componente 
sintomatológico extremamente desgastante para certos pacientes e devem ser sempre acompanhadas com 
cautela. Os estudos controlados de neuroimagem não apresentaram qualquer evidência de que a ECT possa 
causar danos cerebrais (NICE, 2003). Entretanto, as disfunções cognitivas associadas ao tratamento contínuo 
ou de manutenção com ECT ainda devem ser estudadas de maneira apropriada. 
 
 
➢ GUIAS E RECOMENDAÇÕES DA ECT 
➢ A ECT deve ser considerada somente depois de uma avaliação intensa e cuidadosa do diagnóstico 
com a mensuração do balanço entre potenciais benefícios e riscos, incluindo: risco da anestesia, 
condição física, eventos adversos anteriores – particularmente perda cognitiva – , além do risco de 
não ter o tratamento. 
 
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➢ A ECT somente deve ser administrada após a obtenção do consentimento informado dos pacientes 
que apresentem capacidade para tanto ou de seus responsáveis. Devem ser adotados guias 
apropriados para pacientes incapacitados. 
➢ A ECT é fortemente recomendada como tratamento agudo inicial para doença depressiva severa, em 
especial aquelas com sintomas psicóticos, depressão com alto risco de suicídio, de ferir os outros ou 
a si próprio e de negligência e deterioração física. A ECT é eficaz no tratamento da depressão 
resistente aos antidepressivos e no controle rápido dos sintomas da catatonia e da desordem maníaca 
severa prolongada. A ECT está associada a altas taxas de recaídas seguidas da remissão da depressão 
e é fortemente sugerido o uso continuado da farmacoterapia com antidepressivos por um período 
de 16 a 20 semanas após a remissão da doença. A ECT não é recomendada para o tratamento geral 
da esquizofrenia. As evidências são insuficientes em relação aos benefícios em longo prazo e dos 
riscos da manutenção da ECT para doenças depressivas. 
➢ Considerações cuidadosas sobre os riscos devem ser tomadas em relação a pacientes grávidas, idosos 
e crianças. 
➢ A ECT é um tratamento seguro, mas com efeitos adversos sobre a memória de curto e longo prazos, 
e um déficit da memória é quase uma regra. A ECT bilateral está associada a maior comprometimento 
cognitivo quando comparada à ECT unilateral aplicada no hemisfério dominante do cérebro. A 
freqüência da ECT e outros parâmetros têm um impacto pequeno na sua eficiência. 
REFERÊNCIAS: 
1. ROSA, Moacyr Alexandro et al. Eletroconvulsoterapia e estimulação magnética transcraniana: semelhanças e 
diferenças. Archives of Clinical Psychiatry (São Paulo), v. 31, p. 243-250, 2004. 
2. https://www.ipan.med.br/diferenca-entre-ect-e-emt/ 
3. SALLEH, Mohamed Abou et al. Eletroconvulsoterapia: critérios e recomendações da Associação Mundial de 
Psiquiatria. Archives of Clinical Psychiatry (São Paulo), v. 33, n. 5, p. 262-267, 2006. 
https://www.ipan.med.br/diferenca-entre-ect-e-emt/