DRGE - doença do refluxo gastroesofágico

Prévia do material em texto

Glaziele Odawara – 6° período – Gastroenterologia 
DRGE – DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO 
OBJETIVOS 
OBJETIVOS 
Reconhecer principais sintomas 
associados a DRGE 
Familiarizar-se com os exames 
complementares diagnósticos de 
DRGE, incluindo o padrão ouro 
Reconhecer e aplicar a terapêutica 
adequada 
 
CLASSIFICAÇÃO 
CONCEITO 
 
→ Afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo 
gastroduodenal para o esôfago e orgãos adjacentes a ele, acarretando um 
espectro variável de sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extra esofagianos, 
associados ou não a lesões teciduais 
 
 
1. Não erosiva 
 
2. Erosiva 3. Complicada 
 
FISIOPATOLOGIA 
DOENÇA MOTORA DO ESÔFAGO 
 
 
→ Regularizar ataque e defesa 
 Ataque: HCL, pepsina, sais biliares e enzimas pancreáticas 
 Defesa: saliva, peristalse, resistência tecidual, pressão EEI e esvaziamento gástrico 
Fisiologia do estômago 
→ Glândulas oxínticas 
 Células mucosas: secretam muco 
 Células pépticas ou principais: secretam pepsinogênio → pepsina em ambientes com pH <5,5 
 Células parietais ou oxínticas: secretam HCl + fator intrínseco 
→ Glândulas pilóricas 
 Estão no antro: produzem gastrina e muco 
Observações 
→ O controle efetivo da acidez gástrica é essencial no controle da DRGE 
→ Na maioria das pessoas com doença do refluxo, existe uma exposição anormalmente prolongada do esôfago 
distal ao ácido e pepsina 
 
Exposição contínua → excede tolerância → sintomas e/ou alterações macroscópicas → DRGE 
 
 
 
 
 Glaziele Odawara – 6° período – Gastroenterologia 
DIAGNÓSTICO 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Típicos 
Relacionadas a ação direta do 
conteúdo refluído sobre o esôfago 
Pirose e regurgitação ácida 
Atípicos 
→ Ação do material refluído sobre 
orgãos adjacentes ou não a lesões 
teciduais 
→ Soluços, disfagia, odinofagia, 
náuseas, vômitos, sialorreia 
 
 
 
Atípicos extraesofágicos 
→ Asma 
→ Tosse crônica 
→ Pneumonia por aspiração 
→ Disfonia 
Laringite posterior 
EXAMES COMPLEMENTARES 
1. Endoscopia digestiva alta 
com bx para histologia se 
necessário 
2. pHmetria esofágica 
prolongada (24 horas) 
3. Esofagograma com bário 
– não mais reconhecido 
para diagnóstico 
4. Impedância intraluminal 
(impedâncio – pHmetria) 
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 
 
 
**Síndrome consumptiva → 10% em 6 meses 
 
Endoscopia digestiva alta 
→ Sintomas atípicos: < prevalência de esofagite + quando presente é leve 
→ Sintomas típicos: esofagite presente em 47% a 79% 
Achados endoscópicos 
→ Ausência de lesões não exclui diagnóstico 
→ Não considerar eritema, friabilidade e edema 
→ Lesões relacionadas: 
 
 
 
**Biópsias são indicadas a partir de esofagite severa – grau C e nas complicações 
Quando realizar a revisão endoscópica? 
1. Após 12 semanas 
2. Esofagite moderada ou grave > grau C de Los Angeles 
 Glaziele Odawara – 6° período – Gastroenterologia 
Classificação de Los 
Angeles – esofagites 
Grau A Grau B 
Uma ou mais solução de continuidade da 
mucosa confinada às pregas mucosas, não 
maiores que 5mm cada 
 
 
 
Pelo menos uma solução de continuidade 
da mucosa com mais de 5mm de 
comprimento, confinada às pregas mucosas 
e não contíguas entre o topo de duas 
pregas 
 
 
Grau C Grau D 
Pelo menos uma solução de continuidade 
da mucosa contígua entre o topo de duas 
ou mais pregas mucosas, mas não 
circunferencial – em torno de 2/3 da luz do 
esôfago 
 
 
 
Uma ou mais solução de continuidade da 
mucosa circunferencial – ocupa 75% no 
mínimo da circunferência do esôfago 
 
 
 
Hérnia de Hiato 
→ Não pode ser considerada parâmetro para diagnóstico de DRGE 
Hérnia de hiato tipo 1 – por deslizamento 
 
 
RX 
→ Pouco sensível e pouco específico 
→ Importante nos casos de: 
 Esofagite complicada com diminuição da luz do esôfago e/ou estenose 
 Na avaliação da presença e mensuração da hérnia hiatal 
 Na avaliação de prováveis alterações mais grosseiras de motilidade esofágica, especialmente na 
acalasia ou megaesôfago dissociados 
 Pode ser pedido para pré e pós-operatório de fundoplicatura 
 
PHMETRIA 
→ Mede acidez intraesofágica em 24 horas 
→ sonda naso-esofágica com eletrodo de antimônio, conectada a um gravador – medida cada 6s 
→ 1, 2, 3 ou 4 canais 
 Glaziele Odawara – 6° período – Gastroenterologia 
→ Dados analisados no computador 
→ Sempre precedido pela manometria esofagiana para posicionamento do cateter e avaliação da pressão e o 
relaxamento do EEI + peristalse 
 
 
 
Indicações 
 
1. Não mais considerada padrão ouro devido a importante variação na sua 
sensibilidade 
2. Sintomas DRGE com EDA normal 
3. Pacientes com manifestações atípicas/extra esofágicas 
4. Avaliação pré-operatório de cirurgia anti-refluxo 
5. Seguimento pacientes com doença complicada e/ou pós-tratamento 
6. Sintomas refratário a terapêutica clínica ou após cirurgia anti-refluxo 
NÃO está indicada para diagnóstico de esofagite de refluxo 
 
IMPEDÂNCIA INTRALUMINAL 
→ Recentemente introduzida como mais um método de investigação da DRGE 
→ Acoplado a pHmetria, permite a caracterização do refluxo não ácido, fracamente ácido, alcalino e fracamente 
alcalino, além das diferentes formas de refluxo → líquido, gasoso ou misto 
→ Seu uso está indicado nos casos de: 
 Aferimento de pH na vigência de IBP 
 Investigação de manifestações atípicas e extra-esofágicas 
** Melhor correlação entre sintomas e pH gástrico 
 
COMPLICAÇÕES 
Úlcera Adenocarcinoma de esôfago distal 
 
 
 
 
 
 
 
 Glaziele Odawara – 6° período – Gastroenterologia 
Hemorragia Estenose Esôfago de Barret 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
 
 
 
OBJETIVOS 
Controle dos sintomas Cicatrização da esofagite Prevenção de complicações Manutenção da remissão 
TRATAMENTOS 
Teste terapêutico Medidas comportamentais Tratamento farmacológico 
→ IBP administrado em dose padrão 
por 4 semanas 
→ Sintomas ocasionais 
→ Elevação da cama por um calço de 
15 cm 
→ Perda de peso 
→ Melhor alimentação, evitar 
chocolate, cebola, doces, frituras 
Não fazer jejum prolongado 
 
→ Ação local: antiácido e sucralfato 
→ Procinéticos: Metoclopramida, 
bromoprida, Domperidona, Betanecol 
→ Antisecretores: antagonistas H² e 
inibidores da bomba de prótons (IBP) 
TRETTA/Fundoplicatura transoral Tratamento cirúrgico Tratamento endoscópico 
→ Tecnologia muito recente que 
fornece energia de radiofrequência 
para o músculo entre o estômago e o 
esôfago, através de uma sonda 
passada pela boca 
→ A RF remodela e melhora o tecido 
muscular, resultando em melhora 
significativa da função da barreira, 
levando a menos episódios de refluxo 
→ Seu objetivo é tratar o refluxo para 
a evitar uma cirurgia 
→ Esofagite complicada em pacientes 
que necessitam de terapia de 
manutenção principalmente aqueles 
com <40 anos 
→ Dificuldade de arcar 
financeiramente com o custo da 
medicação a longo prazo 
→ Hérnia hiatal volumosa 
 
**Os não respondedores ao 
tratamento clínico não serão bons 
respondedores ao tratamento 
cirúrgico 
 
Dispositivos implantados 
cirurgicamente ou fundoplicatura 
laparoscópica ou convencional 
 
→ Hemorragia 
 Injeção 
 Térmica 
 Mecânica (hemoclip) 
→ Estenose 
 Dilatação com velas 
→ Adenocarcinoma 
 Tratamento paliativo com 
próteses → cirúrgico 
MECANISMOS DE AÇÃO 
 
 
Bloqueadores H2 da célula 
parietal 
→ A célula parietal possui receptores para: histamina, acetilcolina e gastrina 
→ Os bloqueadoresH2 inibem apenas a ligação de histamina com seus receptores, 
restando as outras duas vias (acetilcolina e gastrina) 
→ Quando ocorre a ligação das 3 substâncias com seus receptores, produzem 
hidrogênio que será secretado pela bomba de prótons 
 
 
Inibidores de bomba de 
prótons (IBP) 
 
→ Seu mecanismo de ação ocorre através do bloqueio da liberação de hidrogênio, 
apesar da ligação das 3 substâncias com seus receptores na célula parietal do 
antro gástrico 
 Glaziele Odawara – 6° período – Gastroenterologia 
 
 
 
 
TRETTA 
 
 
 
 
MEDICAMENTOS 
 
 
 
REFRATARIEDADE AO TRATAMENTO 
1. Não aderência ao 
tratamento 
2. Esofagite eosinofílica 
3. Diabetes, acalasia ou EE 
difuso 
4. Esofagite infecciosa 
5. Pirose funcional 
6. Esofagite 
medicamentosa 
7. Pirose funcional 
8. Síndrome hipersecretora 
 
9. Doenças em orgãos 
adjacentes 
10. Desordens 
musculoesqueléticas 
 Glaziele Odawara – 6° período – Gastroenterologia 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
→ Diagnóstico é baseado nas queixas clínicas, endoscopia digestiva alta, pHmetria e/ou impedância-pHmetria 
→ Tratamento clínico (farmacológico + dietético e comportamental) e cirúrgico são equivalentes 
→ Os fármacos de excelência para seu tratamento são os IBP’s 
ESÔFAGO DE BARRET 
CARACTERÍSTICAS 
→ Condição pré-maligna onde ocorre substituição do epitélio escamoso estratificado do esôfago por epitélio 
colunar contendo células intestinalizada e presença de células caliciformes em qualquer extensão do órgão 
→ Diagnóstico: clínico + endoscópico + histopatológico 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
Metaplasia de Barret sem displasia mostrando o epitélio 
colunar com células caliciformes da região superior a 
junção gastroesofágica 
 
Metaplasia de Barret com displasia de baixo grau 
 
 
 
 
 
Metaplasia de Barret com displasia de alto grau e 
irregularidade avançada nas células 
Metaplasia de Barret com displasia de alto grau associada a 
uma fase de carcinoma intramucoso, células francamente 
malignas além da extensão da membrana basal 
 
 
 
 
 
 Glaziele Odawara – 6° período – Gastroenterologia 
PREVALÊNCIA 
→ Maior incidência em: > 60 anos 
→ Mais em homens que mulheres 
→ Ocorre em 10 a 13% dos pacientes com DRGE – prevalência ocidental 
→ > risco para adenocarcinoma de esôfago com incidência anual estimada em torno de 0,5 a 1% 
→ 20 a 40% dos pacientes com displasia de alto grau na biópsia desenvolveram adenocarcinoma de estágio inicial 
 
FATORES DE RISCO 
Idade de início dos sintomas 
= jovens 
Maior duração dos sintomas 
= exposição ácida 
persistente 
Presença de sintomas 
noturnos = > tempo de 
exposição ao ácido 
Presença de complicações 
da DRGE 
ACOMPANHAMENTO 
 
 
 
TRATAMENTO 
 
 
 
 
OUTRAS ESOFAGITES 
 
DEFINIÇÃO 
 
→ Processo inflamatório e/ou infeccioso da mucosa esofágica 
 
ETIOLOGIA 
 
1. Infecciosa (herpes, CMV) 
2. Actínica e Cáustica 
3. Medicamentosa (tomar 
remédio sem água – idosos) 
4. Eosinofílica (infiltração de 
eosinófilos) 
 Glaziele Odawara – 6° período – Gastroenterologia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ETIOLOGIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
MANIFESTAÇOES CLÍNICAS 
 
1. Inapetência 
2. Dor abdominal 
3. Dor torácica 
4. Disfagia e/ou odinofagia 
5. Tosse seca 
6. Dor de garganta 
7. Gosto amargo na boca 
8. Halitose 
 
→ Exame físico: avaliação da cavidade oral + ausculta + linfadenomegalia 
→ Exames complementares: endoscopia digestiva alta+ biópsias 
→ Tratamento de acordo com a etiologia