AULA 7 - RINOSSINUSITES

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VICTORIA ALENCAR – 6º SEMESTRE – UNIFTC – 2021.1
7
otorrino
aula 7 – rinossinusites
anatomia – revisão
1 – Cavidade sinusal maxilar;
2 - Óstio de drenagem da cavidade paranasal maxilar;
3 – Infundíbulo etmoidal;
4 – Hiato semilunar;
5 – Corneto inferior;
7 – Processo unciforme.TC NO PLANO CORONAL MOSTRANDO O COMPLEXO OSTIOMEATAL
HISTOLOGIA
· Epitélio pseudo-estratificado colunar ciliado, entremeado por células caliciformes;
· Coberto por cílios dotados de movimentos vibráteis que conduzem o material estranho retido no muco para a região do óstio de drenagem;
· Na região submucosa encontram-se as glândulas seromucosas que, juntamente com as células caliciformes, produzem a camada de muco com seus dois componentes: camada mucosa (fase gel) na superfície e serosa (fase sol) na profundidade.
FISIOLOGIA
· Ressonância à voz;
· Aquecer o ar inspirado;
· Diminuir o peso do crânio;
· Absorver choque craniano;
· Contribuir p/ desenvolvimento facial;
· Mucosa íntegra – barreira;
· Produção de muco – barreira;
· Função ciliar – barreira;
· IgA secretora, IgG, IgM;
· Potência dos óstios.
rinossinusites
· Processo inflamatório da mucosa de revestimento da cavidade nasal e dos seios paranasais;
· Termo correto: rinossinusite
· Dificilmente tem-se sinusite sem rinite;
· Um continuum.
· 2 ou mais dos seguidos sintomas: obstrução nasal, rinorréia anterior ou posterior, dor ou pressão facial, hiposmia ou anosmia;
· 1 ou mais achados endoscópios: pólipos, secreção mucopurulenta drenada do meato médio, edema obstrutivo da mucosa no meato médio;
· e/ ou alterações de mucosa do complexo óstiomeatal (COM) ou seios paranasais visualizadas na tomografia computadorizada (TC) não muito utilizada para rinossinusites agudas.
OBS: na maioria das vezes o diagnóstico é feito clinicamente, pois por mais que nos últimos tempos a presença do endoscópio no consultório seja frequente, nem todas as rinossinusites terão achados endoscópios (como por exemplo, secreção mucopurulenta drenada do meato médio).
CLASSIFICAÇÃO MAIS COMUM 
· RSCsPN – rinossinusite crônica sem polipose nasal;
· RSCcPN - rinossinusite crônica com polipose nasal;
· Nesta última classificação foi retirada a rinossinusite subaguda e foi incluída na crônica a subdivisão de com polipose nasal e sem polipose nasal.
ETIOPATOGENIA
· Mais comum quando se tem patologia de base:
· Alergia;
· Anormalidades ciliares e do muco;
· Imunodeficiência;
· Doenças granulomatosas.
· Fatores locais contribuem para a formação da rinossinusite, dentre eles:
· Rinite alérgica;
· Hipertrofia adenoideana;
· Refluxo gastroesofágico;
· Corpo estranho – sempre desconfiar em casos, por exemplo, de crianças que surgem no consultório com secreção unilateral em fossa nasal. Principalmente se for tratada e não melhorar os sintomas, neste caso deve-se realizar exames para investigar um possível corpo estranho;
· Pólipos;
· Atresia coanal.
ATRESIA COANAL - OBSERVAR QUE A COANA DO LADO DIREITO DA IMAGEM ESTÁ ABERTA/LIVRE, ENQUANDO A COANA DA ESQUERDA ENCONTRA-SE FECHADA (SETA).
· Fatores locais:
· Desvio do septo – com o desvio, o septo às vezes acaba obstruindo o óstio meatal, não havendo uma drenagem eficiente das secreções;
· Concha bolhosa – ocorre quando a concha nasal apresenta uma bolha de ar em seu interior, aumentando a chance de obstrução na região do óstio;
· Processo unciforme anômalo;
· Corneto paradoxal – ocorre quando a região convexa da concha nasal se dá para o lado do septo, obstruindo a passam de ar (observar na imagem acima que a região convexa se dá normalmente para o lado oposto ao do septo e a côncava para o lado do septo em uma concha normal, no corneto paradoxal ocorre o inverso);
· Bula proeminente;
· Tumores. 
· Fatores sistêmicos:
· Discinesia ciliar;
· Sinusite fúngica alérgica;
· Imunodeficiência;
· Infecção viral ( função defensiva da mucosa e diminuição do batimento ciliar);
· Doenças gerais ( as defesas do organismo).
· Imunodeficiências: 
· Congênita;
· IgA;
· Subclasses IgG;PRINCIPAIS DOENÇAS HOJE EM DIA QUE CAUSAM A CRONIFICAÇÃO DAS RINOSSINUSITES, PRINCIPALMENTE FÚNGICAS.
· Quimioterapia;
· HIV/SIDA.
· Falha na amamentação;
· Creches;
· Desnutrição;
· Falha no tratamento das rinossinusites agudas;
· Mudanças de temperatura (distúrbios vasomotores);
· Grandes baixas de temperatura ( atividade ciliar);
· Fatores de proteção: 
· Revestimento epitelial vibrátil da mucosa (transporte contínuo do muco para a orofaringe);
· Secreção mucosa glandular (lisozimas e IgA secretora);
· 80% do ar nos seios são trocados a cada 5 minutos.
· Muitas vezes até mesmo um simples bloqueio do óstio pode gerar uma rinossinusite, pois ele diminui a tensão de oxigênio, favorecendo algumas alterações que podem abaixar o ph, produzir ácido lático e reduzir o batimento ciliar, gerando o acúmulo/estase do muco levando a uma colonização bacteriana e ocasionando o aparecimento da rinossinusite.
diagnóstico
· Quadro clínico:
· Obstrução/ congestão nasal;
· Rinorréia anterior/ posterior muitas vezes o quadro não será de uma coriza saindo pelo nariz (anterior) e sim uma tosse, pois também há rinorréia posterior;
· Dor/ pressão facial;
· Hiposmia/ anosmia;
· Febre (menor na crônica);
· Tosse;
· Cefaleia.
· Exame físico:
· À inspeção e palpação:
· Edema periorbitário, com hiperemia ou sinais infecciosos, que levantariam suspeita de alguma complicação;
· Halitose, pela presença de secreções purulentas;
· Dor à palpação facial.
· À Rinoscopia anterior:
· Edema e hiperemia de conchas nasais;
· Secreção em região de meato médio ou nas fossas nasais.
· À Oroscopia:
· Drenagem posterior de secreção mucopurulenta (é possível ver a secreção purulenta escorrendo na orofaringe);
· Hiperemia da parede posterior da orofaringe.
· Exame endoscópio da cavidade nasal;
· Citologia nasal;
· Função mucocicliar;
· Laboratório;
Exames de imagem
 USG (GESTANTES)
RADIOGRAFIA SIMPLES
· Baixa sensibilidade;
· Achados não são compatíveis com os da TC;
· Podem apresentar alterações após infecção viral;
· Cerca de 80% das vezes não concordante com TC;
· Alterado em 30-50% de assintomáticos; 40 -46% normais, porém com TC alterada; 35-36% alterados com TC normal;
· Utilizado com cautela.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
· “Padrão ouro”;
· Casos agudos sem resposta ao tratamento clínico;
· Casos recorrentes ou crônicos;
· Complicações;
· Planejamento cirúrgico;
· Requer cuidado ao momento de solicitação:
· 25-38% de pacientes sintomáticos com TC normal;
· 87% dos pacientes com resfriado comum apresentam alteração à TC dos seios maxilares, 65% nos etmoidais, 30-40% nos seios frontais ou esfenoidais que são característicos de rinossinusite e na verdade era apenas um resfriado e não rinossinusite;
· Assintomáticos apresentam 15-42,5% de sinais sugestivos de rinossinusite;
· PREFERE TRATAR E DEPOIS SOLICITAR, POIS QUANDO PEDIDA ANTES DO TRATAMENTO SÓ TENDE A ATRAPALHAR E NÃO AJUDAR NO DIAGNÓSTICO EFETIVO.
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
· Indicação limitada;
· Complicações intracranianas;
· Complicações oftalmológicas;
· Suspeita de rinossinusite fúngica.
BOLA FÚNGICA NO ESFENÓIDE
RINOSSINUSISTE AGUDA
EPIDEMIOLOGIA
· Geralmente após uma IVAS ou inflamação alérgica;
· Apenas 0,5 a 2% evoluem para sinusite bacteriana não utilizar ATBs indiscriminadamente;
· IVAS são mais frequentes nas crianças:
· Sistema imunológico imaturo;
· Anatomia nasossinusal;
· Vegetações adenoideanas;
· Fatores ambientais (escola e creches).
diagnóstico
· História clínica;
· Exame complementar: videoendoscopia nasal;
· Tomografia computadorizada – geralmente desnecessária.
microbiologia*
· Viral:
· Rinovírus, influenza, adenovírus e parainfluenza.
· Bacteriana:
· S. pneumoniae;
· H. influenzae;
· M. catarrhalis;
· Outras espécies de estreptococcus;
· Anaeróbios;
· S. aureus.
· Suspeitar de quadro bacteriano se durar mais de 10 dias ou houver piora dos sintomas após o 5º ao 7º dia (segundo pico) – linhas vermelhas;
· Em imunodeprimidos lembrar de fungos.
tratamento
· Lavagem nasal + spray de corticóide nasal;
· Podeser utilizado corticóide oral, injetável o professor relata que não utiliza;
· ATBs são utilizados nos casos de segundo pico ou manutenção após 10 dias (não há melhora);
· A amoxicilina hoje em dia não é utilizada pura por conta da resistência bacteriana, mas sim com clavulanato (início de tratamento);
· Sulfametaxazol possui muitos efeitos colaterais e é pouco utilizada;
· As quinolonas são muito boas para o tratamento das rinossinusites, mas com a indicação correta. O levofloxacino, moxifloxacinoe gemifloxacino tem sido pouco utilizadas, pois por anos foi utilizada indiscriminadamente para crianças e grávidas (não são indicadas para estes grupos) e levou a muitos efeitos colaterais, fazendo com que a associação europeia contraindicasse o uso de quinolonas para tudo e aqui no Brasil a sociedade também recomendou a contraindicação.
rinossinusite crônica
epidemiologia
· Prevalência de 15% (37 milhões de pessoas) na população americana;
· Igualmente em ambos os sexos, todas as raças;
· 6-59% dos portadores de HIV desenvolvem rinossinusite crônica (RSC);
· 5ª enfermidade em frequência de prescrição de antibiótico.
microbiologia
· Fungos;
· Aeróbios:
· S. aureus;
· S. coagulase negativo;
· Steptococcus hemolyticus.
· Anaeróbios:
· Peptostreptococcus;
· Prevotella;
· Bacteroides;
· Propionibacterium.
tratamento
· Lavagens nasais com solução salina;
· Corticosteroides sistêmicos e tópicos;
· Descongestionantes tópicos por 3 a 5 dias – evitar os sistêmicos, pois deixam a secreção mais espessa e dificultam sua saída;
· Analgésicos – dor e febre;
· Anti-histamínicos em pacientes alérgicos;
· Tratamento da doença ou alteração de base;
· Cirurgia.
rinossinusite crônica com polipose
fisiopatologia
· Multifatorial: fatores locais, como infecção bacteriana, alterações estruturais, participação de células e mediadores químicos, além da predisposição genética;
· O processo inflamatório crônico é o elemento central – interação de células inflamatória e células residentes da mucosa, com aumento de mediadores inflamatórios;
· Associação com: 
· Asma;
· Intolerância a aspirina;
· Rinite alérgica (controverso);
· Discinesias ciliares (principalmente em crianças).
diagnóstico
· Rinoscopia anterior;
· Videoendoscopia nasal;
· Tomografia computadorizada – avaliação da extensão.
POLIPOSE CARNOSA X POLIPOSE GERATINOSA – O PÓLIPO INSTRANASAL É MAIS GELATINOSO E QUANDO MUITO PÓXIMO A ENTRADA DA FOSSA NASAL TEM UM ASPECTO MAIS CARNOSO PELA PRESENÇA DO AR (RESSECA).
· Na imagem da direita podemos observar o corneto médio (seta preta) e o pólipo localizado no meato médio juntamente com secreção (seta verde). Este cenário é o que observamos na maioria das vezes nos pacientes e geralmente este pólipo se origina do seio maxilar. Quando ele cresce muito e vai “para trás” (seta rosa) pode ser chamado de pólipo antrocoanal quando unilateral e quando bilateral é chamado de polipose.
tratamento
· Glicocorticoides sistêmicos – já se inicia o tratamento com ele (a não ser que haja uma contraindicação ao paciente) e de forma injetável, pois o pólipo “murcha” na presença do corticóide;
· Glicocorticoides tópicos ou spray– quando parar? apenas quando o médico indicar;
· Solução salina;
· Macrolídeos (claritromicina, eritromicina) – também para redução do pólipo;
· Antileucotrienos (utilizado principalmente em pacientes contraindicados para uso de corticóide) e dessensibilização com AAS;
· Cirurgia.
rinossinusite fúngica
· Processo inflamatório da mucosa de revestimento da cavidade nasal e paranasal de origem fúngica.
epidemiologia
· Tem aumento a sua importância, devido ao aumento da incidência do comprometimento do sistema imunológico das pessoas (SIDA, quimioterapias);
· 10-20% dos pacientes com rinossinusite crônica que são submetidos à cirurgia têm o fungo como principal agente causador;
· Inicia-se pela inalação de esporos e sua nidação na mucosa da via aérea superior;
· Alguns fungos são capazes de colonizar os epitélios sem penetrar ou invadir a superfície, provocando resposta inflamatória e imunológica, semelhante aos que invadem;
· Outro mecanismo: antígenos fúngicos estimulam reação de hipersensibilidade.
fatores de risco
· Uso de corticosteróides crônico (pacientes com lúpos) – na candidíase, criptococose e aspergilose;
· Atopia – na rinossinusite fúngica alérgica;
· Cetoacidose diabética – na mucormicose rinocerebral;
· SIDA, discrasias sanguíneas, usuários de drogas imunossupressoras e citotóxicas. 
diagnóstico
· Testes imunológicos (identificação de anticorpos circulantes);
· Histopatologia (diferencia as formas):
· Técnicas citológicas (Papanicolau e Leischman) celularidade e cristais de Charcot-Leyden;
· Colorações especiais.
· Cultura;
· Exame direto.
classificação
· Invasiva:EM PCTES COM IMUNIDADE COMPROMETIDA
· Aguda (fulminante); 
· Crônica (indolente). 
· Não-invasiva:EM PCTES COM IMUNIDADE NÃO-COMPROMETIDA
· Saprófita;
· Bola fúngica;EM PCTES COM ATOPIA
· RSFA. 
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FORMA NÃO-INVASIVA
· São as mais comuns;
· Infestação saprófica:
· Presença assintomática de fungos visíveis em crostas mucosas no nariz ou seio paranasal;
· Mais frequente em pacientes submetidos a cirurgia endoscópica prévia;
· Número de seios afetados é variável;
· Tratamento: limpeza endoscopia e lavagens salinas para a remoção das crostas.
· Rinossinusite fúngica alérgica:
· História de atopia, eosinofilia;
· Associada Polipose nasal e RSC intratável;
· Agentes mais frequentes: bipolares, curvalaria, aspergillus e fusarium;
· Critérios diagnósticos:
· Hipersensibilidade tipo I confirmada por testes;
· Polipose nasal;
· TC ou RNM características;
· Histologia sem invasão tecidual e com evidência de muco eosinofílico (mucina alérgica);
· Exame direto ou cultura positiva para fungos.
· Quadro clínico e achados: rinossinusite crônca, atopia, polipose nasal, deformidade facial progressiva sem invasão de mucosa;
· Muco evidencia eosinofilia apresenta cristais de Charcot-Leyden;
· Múltiplos seios;
· TC com sinais de hiperatenuação;
· Tratamento: 
· Cirurgia endoscópica: retirada de muco de pólipos (melhorar drenagem e aeração);
· Lavagem nasal hipertônica;
· Corticosteróide (prednisona);
· Corticóide tópico;
· Não são usados antifúngicos.
· Bola fúngica:*
· Emaranhado de hifas no interior dos seios paranasais, sem invasão tecidual e com mínima reação inflamatória da mucosa;
· Seio envolvido geralmente único;
· Os mais atingidos são os maxilares, seguidos pelo esfenoidal, frontais e raramente etmoidais;
· Maior incidência entre mulheres e idosas;
· Não é comum a associação com condições clínicas gerais e locais (desvio septal, polipose, etc);
· Quadro clínico semelhante ao da RSC bacteriana – paciente que normalmente tem quadro de RSC bacteriana, mas não melhora ao tratamento e após tomografia percebe-se a bola fúngica ou até mesmo um paciente sem sintomas e à TC de crânio apresenta a bola fúngica;
· TC opacificação do seio envolvido, com esclerose e afinamento de parede, presença de imagens de densidade óssea ou metálica no interior do seio (define diagnóstico? não necessariamente... secreções espessas podem gerar esse achado, mas é bem característico da bola fúngica);
· Aspergillus são os mais encontrados;
· Tratamento:
- Remoção cirúrgica da bola fúngica e aeração do seio;
- Lavagem nasal hipertônica.
· Na imagem acima percebemos que no seio maxilar do lado esquerdo da imagem aparece uma região cinza, que é compatível com a apresentação de partes moles à TC. Entretanto é possível visualizar neste seio duas manchas esbranquiçadas, que se referem ossificações dentro das “partes moles” (setas em rosa) e isso é bem característico de fungos. É sempre fungo? Não, mas é bem característico e é necessário preparo para cirurgia.
FORMA INVASIVA
· Crônica invasiva:
· Geralmente aspergillus, mas também Mucor, Altenaria, Curvalaria, Bipolaris, Candida, Sporotrix schenckii;
· Massa facial e proptose. Lentamente progressivae localmente destrutiva;
· Pode ocorrer em imunocomprometido;
· Tratamento: remoçãocirúrgica, reastabelecimento da drenagem mucocicliar, ventilação. Anfotericina B e Itraconazol (uso prolongado), lavagem nasal.
· Aguda fulminante:
· Neutropênico;
· Caráter angioinvasivo. Necrose ulcerativa da mucosa;
· Endema/ eritema periorbitário e/ou facial; acometimento de nervos cranianos; quemose, ptose, otalmoplegia; necrose gengival/ palatal; crostas necróticas.
· Mucor, aspergillus;
· Mucomicose rinocerebral;
· Tratamento: repetidos desbridamento, corrigir deficiências imunológicas, anfotericina B segunda de antifúngicos orais por longa data.