Fluxograma de atendimento e conduta terapêutica da epistaxe

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MÓDULO PERDA DE SANGUE – P2 | Luíza Moura e Vitória Neves 
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO E 
CONDUTA TERAPÊUTICA DA EPISTAXE 
A epistaxe é uma emergência. Assim, no paciente 
com história de sangramento nasal recente ou 
com sangramento ativo no momento, a primeira 
medida é a: 
→ Avaliação da permeabilidade de vias 
aéreas; e da 
→ Estabilidade hemodinâmica. 
Em seguida, o médico deve avaliar o local e a 
quantidade de sangramento. 
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO 
HISTÓRIA CLÍNICA 
A história é essencial para o diagnóstico 
etiológico; 
Pacientes com epistaxes recorrentes unilaterais e 
obstrução nasal crônica ipsilateral são 
candidatos à realização da endoscopia nasal. 
Importante colher na história: 
→ Quantidade; 
→ Lateralidade; e 
→ Tempo de sangramento. 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
São importantes os antecedentes pessoais, 
incluindo histórias de HAS, uso de medicamentos 
e coagulopatias. 
→ Os antecedentes familiares de epistaxes 
sugerem a presença de coagulopatias e 
podem determinar a avaliação 
hematológica. 
ABORDAGEM INICIAL 
As medidas terapêuticas iniciais, no momento da 
avaliação, dependem: 
→ Do volume do sangramento; e 
→ Das condições clínicas do paciente. 
As medidas iniciais incluem: 
→ Estimativa da perda sanguínea; 
→ Avaliação da volemia; 
→ Pressão arterial; 
→ Frequência cardíaca; e de 
→ Comorbidades, se existentes. 
A!! Isto determina a velocidade do atendimento. 
A abordagem terapêutica do sangramento nasal 
depende da/dos: 
→ Localização (anterior ou posterior); 
→ Etiologia do sangramento; 
→ Experiência do médico; 
→ Recursos disponíveis. 
A!! O grau, local, estado clínico e etiologia do 
sangramento nasal ditam o tratamento inicial. 
→ As medidas devem visar o imediato 
controle da hemorragia e correção da 
hipovolemia. 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
Inicialmente: 
→ Avaliação da permeabilidade da via 
aérea; e do 
→ Volume sanguíneo circulante. 
No exame físico, tenta-se identificar a área 
sangrante com: 
→ Rinoscopia anterior (espéculo nasal); e 
→ Oroscopia. 
EXAME FÍSICO 
O exame inicia-se pela inspeção e palpação da: 
→ Pirâmide nasal, na busca de: Desvios de 
linha média; sinais inflamatórios externos; 
pontos dolorosos e tumorações; e 
 
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→ Narinas, tentando: determinar a 
permeabilidade e outras alterações 
(desvios, tumores, pólipos, corpos 
estranhos, etc.). 
RINOSCOPIA ANTERIOR 
Para proceder à rinoscopia anterior, é utilizado o 
espéculo nasal com o tamanho adequado a narina 
do paciente. 
Raramente são identificadas todas as estruturas 
nasais, mas, ainda assim, esse exame contribui na 
semiologia do nariz. Ele procura descrever: 
→ Desvios da parte anterior do septo; 
→ Cabeça dos cornetos inferiores; 
→ Cor da mucosa nasal (rósea nos normais, 
vermelha com secreção nas rinites agudas, 
azulada nos alérgicos e presença de algum 
corpo estranho) 
O exame da parede lateral do nariz permite 
verificar se há saída de secreção purulenta dos 
meatos, o que auxilia no diagnóstico das 
rinossinusites. 
 
 
 
 
 
Legenda: Forma adequada de realizar rinoscopia 
anterior com espéculo nasal. 
ENDOSCOPIAS NASAIS 
Fazem parte somente do exame físico pelo 
especialista; 
As endoscopias podem ser acopladas ou não a 
dispositivo de captura de imagem para 
visualização e documentação (videoendoscopia); 
→ São ferramentas muito importantes na 
complementação do exame pelo 
especialista. 
Esse exame pode ser realizado com fibras flexíveis 
e rígidas. 
As flexíveis produzem, em geral, uma imagem de 
menor qualidade que os endoscópios rígidos, 
porém são mais aceitas por adultos e crianças; 
As flexíveis servem para visualizar: 
→ Cavidades nasais; 
→ Rinofaringe; 
→ Orofaringe; 
→ Hipofaringe; e 
→ Laringe. 
 
Legenda: Endoscópio flexível através da fossa 
nasal até a hipofaringe. 
TRATAMENTO / HEMOSTASIA 
A maioria dos sangramentos nasais são de 
pequena intensidade e cessam espontaneamente 
ou após medidas simples como: 
→ Aplicação de pressão direta bidigital 
sobre a porção anterior do nariz; e 
→ Uso de descongestionantes tópicos; e 
→ Gelo na face. 
Medidas adjuvantes incluem: 
→ Dieta fria; 
→ Lavagens nasais com soro fisiológico; 
→ Espirrar com a boca aberta; 
→ Evitar mexer ou assoar o nariz; 
→ Eliminar medicamentos (como a aspirina, 
anticoagulantes, vitamina E e ginko-
biloba); 
→ Repouso; e 
→ Tranquilizar o paciente. 
 
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MEDIDAS SIMPLES 
Em casos de sangramento ativo, a lavagem com 
soro fisiológico pode auxiliar na visualização do 
local de sangramento. 
Os sangramentos septais e anteriores podem ser 
controlados com o uso de gelo no dorso nasal e 
de algodões com vasoconstrictor (ex: 
oximetazolina, nafazolina) sobre o local sangrante, 
associado ao emprego da digitopressão. 
Os sangramentos mais intensos septais e 
anteriores podem ainda ser cauterizados, seja 
quimicamente (com nitrato de prata ou ácido 
tricloroacético) ou eletricamente. 
→ Estes procedimentos são em geral 
realizados em serviços de urgência de 
Atenção Secundária ou Terciária. 
O sangramento pode persistir mesmo após estas 
medidas mais simples, em especial nos casos de 
epistaxe posterior. Se isso ocorrer, há a 
necessidade de tamponamento nasal (seja anterior 
apenas ou ântero-posterior) ou de intervenção 
cirúrgica, com ligadura das artérias nasais. 
→ Estes procedimentos são realizados por 
especialistas, e geralmente demandam 
atendimento em uma instituição de 
Atenção Terciária. 
A!! A associação de coagulopatias, uso de 
medicamentos que interferem na função 
plaquetária, ou de outras doenças sistêmicas que 
interfiram no curso da epistaxe também 
demandam a internação para avaliação num 
Serviço de Atenção Terciária. 
CAUTERIZAÇÃO ELÉTRICA OU 
QUÍMICA AMBULATORIAL 
A cauterização está indicada quando o local de 
sangramento for identificado, podendo ser 
química ou elétrica. 
São realizadas sob anestesia tópica com algodão 
embebido em anestésico a 2% com adrenalina 
milesimal na fossa nasal sangrante por 10 minutos 
para produzir anestesia e vasoconstricção local. 
A!! Não se deve jamais cauterizar os dois lados 
do septo em pontos simétricos devido ao perigo 
de perfuração septal 
A!! A cauterização elétrica realizada com 
cautério bipolar na maioria das vezes está 
indicada quando não se consegue estancar o 
sangue com a cauterização química. 
→ Ela é mais agressiva e profunda, havendo 
maior risco a causar exposição de 
cartilagem e/ ou perfuração septal. 
→ Pelo fato de a transmissão de calor ser 
intensa há maior chance de lesão do 
pericôndrio da cartilagem quadrangular 
e subsequente perfuração septal. 
TAMPONAMENTO NASAL 
Indicado quando: 
→ Medidas iniciais descritas não surtem 
efeito; ou 
→ Em quadros sangramento posterior de 
grande volume; ou 
→ Para interromper o sangramento até que 
uma abordagem cirúrgica seja efetuada. 
O tamponamento nasal promove uma 
compressão direta e difusa sobre toda a mucosa 
nasal com objetivo de comprimir os vasos 
subjacentes. 
O procedimento deve ser realizado em 
concomitância com medidas gerais como: 
→ Repouso no leito; 
→ Cabeceira elevada; 
→ Controle da PA e de possíveis arritmias 
causadas pela hipovolemia; 
→ Coleta de sangue para dosagem do 
hematócrito e hemoglobina de forma 
seriada; 
→ Pesquisa de coagulopatias se suspeitadas. 
O procedimento é desconfortável e deve ser 
precedido por uma anestesia tópica adequada 
com solução de lidocaína 2% em spray. 
 
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EXAMES COMPLEMENTARES 
Os exames subsidiários incluem: 
→ Hemograma; 
→ Tipagem sanguínea; 
→ Testes de coagulação; 
→ Hepatograma. 
Realiza-se também a avaliação por imagem, com: 
→ Radiografias simples; ou 
→ Tomografia computadorizada; ou 
→ Ressonânciamagnética dos seios 
paranasais. 
A!! A maioria dos pontos de sangramento pode 
ser localizada apenas com uso de: 
→ Fotóforo; ou 
→ Endoscópio + umequipamento de sucção 
adequado.