Otorrinolaringologia_-_Epistaxe

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<p>Otorrinolaringologia - Epistaxe</p><p>Sistema de Protocolos</p><p>Otorrinolaringologia - EpistaxeOtorrinolaringologia - Epistaxe</p><p>Área: Área: Unidade de EmergênciaUnidade de Emergência / Subárea: / Subárea: CirúrgicaCirúrgica</p><p>Objetivos:Objetivos:</p><p>Sistematizar o atendimento a pacientes apresentando epistaxe no complexo HC-UE.Sistematizar o atendimento a pacientes apresentando epistaxe no complexo HC-UE.</p><p>Data da última alteração:Data da última alteração: quarta, 04 de novembro de 2020 quarta, 04 de novembro de 2020</p><p>Data de validade da versão:Data de validade da versão: sexta, 04 de novembro de 2022 sexta, 04 de novembro de 2022</p><p>Autores e Afiliação:Autores e Afiliação:</p><p>Lucas H. Vieira, Fabiana C. P. Valera, Marcelo G. J. Leite, Ricardo C. Demarco, Ricardo M.Lucas H. Vieira, Fabiana C. P. Valera, Marcelo G. J. Leite, Ricardo C. Demarco, Ricardo M.</p><p>Lessa, Wilma T. Anselmo-Lima, Edwin TamashiroLessa, Wilma T. Anselmo-Lima, Edwin Tamashiro</p><p>Definição / Quadro Clínico:Definição / Quadro Clínico:</p><p>A epistaxe é definida como o sangramento ativo pelas fossas nasais, sendo a principalA epistaxe é definida como o sangramento ativo pelas fossas nasais, sendo a principal</p><p>emergência otorrinolaringológica. Estima-se que 60% da população já sofreram ouemergência otorrinolaringológica. Estima-se que 60% da população já sofreram ou</p><p>sofrerão ao menos um episódio de epistaxe durante a vida. Todavia, apenas 6% dessessofrerão ao menos um episódio de epistaxe durante a vida. Todavia, apenas 6% desses</p><p>pacientes necessitam de intervenção médica. Em alguns casos, no entanto, a gravidade épacientes necessitam de intervenção médica. Em alguns casos, no entanto, a gravidade é</p><p>tal que os pacientes necessitam de intervenção emergencial, sob risco de morte.tal que os pacientes necessitam de intervenção emergencial, sob risco de morte.</p><p>Os sangramentos nasais são mais frequentes em homens, mais comuns na faixa etária deOs sangramentos nasais são mais frequentes em homens, mais comuns na faixa etária de</p><p>12 a 60 anos, e ocorrem mais comumente nos meses mais frios e de menor umidade.12 a 60 anos, e ocorrem mais comumente nos meses mais frios e de menor umidade.</p><p>As epistaxes brandas são altamente prevalentes em crianças e adolescentes, ao passoAs epistaxes brandas são altamente prevalentes em crianças e adolescentes, ao passo</p><p>que as mais graves, que necessitam de intervenção, são mais frequentes em pessoas comque as mais graves, que necessitam de intervenção, são mais frequentes em pessoas com</p><p>idade acima de 50 anos.idade acima de 50 anos.</p><p>Após a idade de 40 anos, a incidência de sangramentos posteriores aumentaApós a idade de 40 anos, a incidência de sangramentos posteriores aumenta</p><p>marcadamente e sangramentos anteriores se tornam cada vez menos frequentes. Isto semarcadamente e sangramentos anteriores se tornam cada vez menos frequentes. Isto se</p><p>deve, pelo menos em parte, ao desenvolvimento de arteriosclerose e hipertensão arterialdeve, pelo menos em parte, ao desenvolvimento de arteriosclerose e hipertensão arterial</p><p>nesta faixa etária.nesta faixa etária.</p><p>Diagnóstico:Diagnóstico:</p><p>A epistaxe é uma emergência. Assim, diante de um paciente com história de sangramentoA epistaxe é uma emergência. Assim, diante de um paciente com história de sangramento</p><p>nasal recente ou com sangramento ativo no momento, a primeira medida é a avaliação danasal recente ou com sangramento ativo no momento, a primeira medida é a avaliação da</p><p>permeabilidade de vias aéreas (A- Airways), presença de respiração (B- Breathing) e dapermeabilidade de vias aéreas (A- Airways), presença de respiração (B- Breathing) e da</p><p>estabilidade hemodinâmica (C- Cardiovascular).estabilidade hemodinâmica (C- Cardiovascular).</p><p>De acordo com o Advanced Trauma Life Suport (ATLS) a perda sanguínea é classificada deDe acordo com o Advanced Trauma Life Suport (ATLS) a perda sanguínea é classificada de</p><p>I a IV de acordo com a gravidade do quadro. Reposição volêmica torna-se necessáriaI a IV de acordo com a gravidade do quadro. Reposição volêmica torna-se necessária</p><p>quando há descompensação do quadro hemodinâmico (Tabela 1).quando há descompensação do quadro hemodinâmico (Tabela 1).</p><p>Em seguida o médico deve avaliar o local e a quantidade de sangramento. A história éEm seguida o médico deve avaliar o local e a quantidade de sangramento. A história é</p><p>essencial para o diagnóstico etiológico: pacientes com epistaxes recorrentes unilaterais eessencial para o diagnóstico etiológico: pacientes com epistaxes recorrentes unilaterais e</p><p>obstrução nasal crônica ipsilateral são candidatos à realização da endoscopia nasal, sobobstrução nasal crônica ipsilateral são candidatos à realização da endoscopia nasal, sob</p><p>suspeita de tumores nasais, por exemplo.suspeita de tumores nasais, por exemplo.</p><p>Na história, além da quantidade, da lateralidade e do tempo de sangramento, sãoNa história, além da quantidade, da lateralidade e do tempo de sangramento, são</p><p>importantes os antecedentes pessoais, incluindo histórias de HAS, uso de medicamentos eimportantes os antecedentes pessoais, incluindo histórias de HAS, uso de medicamentos e</p><p>coagulopatias. Os antecedentes familiares de epistaxes sugerem a presença decoagulopatias. Os antecedentes familiares de epistaxes sugerem a presença de</p><p>coagulopatias e podem determinar a avaliação hematológica.coagulopatias e podem determinar a avaliação hematológica.</p><p>A avaliação clínica do paciente inclui rinoscopia anterior e oroscopia, na tentativa deA avaliação clínica do paciente inclui rinoscopia anterior e oroscopia, na tentativa de</p><p>identificação da área sangrante. Em casos de sangramento ativo, a lavagem com soroidentificação da área sangrante. Em casos de sangramento ativo, a lavagem com soro</p><p>fisiológico, aspiração e endoscopia nasal podem auxiliar na visualização do local defisiológico, aspiração e endoscopia nasal podem auxiliar na visualização do local de</p><p>1 / 8 1 / 8</p><p>Otorrinolaringologia - Epistaxe</p><p>Sistema de Protocolos</p><p>sangramento.sangramento.</p><p>A associação de coagulopatias, o uso de medicamentos que interferem na funçãoA associação de coagulopatias, o uso de medicamentos que interferem na função</p><p>plaquetária ou de outras doenças sistêmicas que interfiram no curso da epistaxeplaquetária ou de outras doenças sistêmicas que interfiram no curso da epistaxe</p><p>demandam a avaliação num serviço de atenção terciária.demandam a avaliação num serviço de atenção terciária.</p><p>Esses pacientes, assim como aqueles que apresentam sangramento mais intenso,Esses pacientes, assim como aqueles que apresentam sangramento mais intenso,</p><p>necessitam de internação em serviços terciários para melhor avaliação dos fatores causaisnecessitam de internação em serviços terciários para melhor avaliação dos fatores causais</p><p>e das condições locais, assim como melhor controle das condições hemodinâmicas.e das condições locais, assim como melhor controle das condições hemodinâmicas.</p><p>Exames Complementares:Exames Complementares:</p><p>Hemograma completo, TP e TTPA.Hemograma completo, TP e TTPA.</p><p>Função Hepática quando suspeita de hepatopatia.Função Hepática quando suspeita de hepatopatia.</p><p>Tratamento:Tratamento:</p><p>Epistaxe anteriorEpistaxe anterior</p><p>6.1. Medidas gerais6.1. Medidas gerais</p><p>Os sangramentos septais e anteriores podem ser controlados com a aplicação de gelo noOs sangramentos septais e anteriores podem ser controlados com a aplicação de gelo no</p><p>dorso nasal e de algodões intranasais embebidos com vasoconstritor (p. ex.:dorso nasal e de algodões intranasais embebidos com vasoconstritor (p. ex.:</p><p>oximetazolina 0,5mg/mL, nafazolina 0,5mg/mL) sobre o local sangrante associado aooximetazolina 0,5mg/mL, nafazolina 0,5mg/mL) sobre o local sangrante associado ao</p><p>emprego da digitopressão.emprego da digitopressão.</p><p>Em casos de maior dificuldade no controle do sangramento, pode ser considerado o usoEm casos de maior dificuldade no controle do sangramento, pode ser considerado o uso</p><p>de antifibrinolíticos por via endovenosa, como o ácido tranexâmico (posologia crianças:de antifibrinolíticos</p><p>por via endovenosa, como o ácido tranexâmico (posologia crianças:</p><p>10mg/kg/dose, adultos 500-1000mg dose, 3x/dia, injeção lenta de 50mg/min, frasco10mg/kg/dose, adultos 500-1000mg dose, 3x/dia, injeção lenta de 50mg/min, frasco</p><p>contém 250mg, necessita de ajuste em IRC) ou do ácido epsilon-aminocaproico (posologiacontém 250mg, necessita de ajuste em IRC) ou do ácido epsilon-aminocaproico (posologia</p><p>crianças: 100-200mg/kg/dia, divididos em 3-4 doses/dia, adultos: 1-2g dose a cada 6crianças: 100-200mg/kg/dia, divididos em 3-4 doses/dia, adultos: 1-2g dose a cada 6</p><p>horas, dose de ataque de 4g, frasco de 1g, necessita de ajuste de dose em IRC).horas, dose de ataque de 4g, frasco de 1g, necessita de ajuste de dose em IRC).</p><p>Os sangramentos septais mais intensos e anteriores podem ainda ser cauterizados, sejaOs sangramentos septais mais intensos e anteriores podem ainda ser cauterizados, seja</p><p>quimicamente (com nitrato de prata ou ácido tricloroacético, concentrações 50-80%) ouquimicamente (com nitrato de prata ou ácido tricloroacético, concentrações 50-80%) ou</p><p>eletricamente. Esses procedimentos são em geral realizados em serviços de urgência deeletricamente. Esses procedimentos são em geral realizados em serviços de urgência de</p><p>atenção secundária ou terciária.atenção secundária ou terciária.</p><p>O sangramento pode persistir mesmo após essas medidas mais simples, diante dessaO sangramento pode persistir mesmo após essas medidas mais simples, diante dessa</p><p>situação, há a necessidade de tamponamento nasal (seja anterior apenas ousituação, há a necessidade de tamponamento nasal (seja anterior apenas ou</p><p>anteroposterior). Esses procedimentos são realizados por especialistas e geralmenteanteroposterior). Esses procedimentos são realizados por especialistas e geralmente</p><p>demandam atendimento em uma instituição de atenção secundária ou terciária.demandam atendimento em uma instituição de atenção secundária ou terciária.</p><p>6.2. Cauterização6.2. Cauterização</p><p>Uma vez que o ponto de sangramento é visto à rinoscopia anterior, a cauterização do vasoUma vez que o ponto de sangramento é visto à rinoscopia anterior, a cauterização do vaso</p><p>é a primeira escolha para o tratamento da epistaxe anterior. A cauterização pode seré a primeira escolha para o tratamento da epistaxe anterior. A cauterização pode ser</p><p>química, elétrica ou com laser. Antes do procedimento, deve ser feita anestesia tópicaquímica, elétrica ou com laser. Antes do procedimento, deve ser feita anestesia tópica</p><p>com solução contendo vasoconstritor (utilizada sob a forma de aerossol ou em algodãocom solução contendo vasoconstritor (utilizada sob a forma de aerossol ou em algodão</p><p>embebido).embebido).</p><p>A cauterização química é normalmente realizada com nitrato de prata (50-80%) - que éA cauterização química é normalmente realizada com nitrato de prata (50-80%) - que é</p><p>transformado em ácido nítrico ao entrar em contato com a mucosa nasal úmida - ou comtransformado em ácido nítrico ao entrar em contato com a mucosa nasal úmida - ou com</p><p>ácido tricloroacético 50-80%. A cauterização química está indicada para os casos deácido tricloroacético 50-80%. A cauterização química está indicada para os casos de</p><p>sangramento de pequena monta, sendo ideal em crianças. Não é um método eficientesangramento de pequena monta, sendo ideal em crianças. Não é um método eficiente</p><p>quando se trata de sangramento abundante.quando se trata de sangramento abundante.</p><p>Com o espéculo nasal como guia, utiliza-se o estilete e algodão embebido com a soluçãoCom o espéculo nasal como guia, utiliza-se o estilete e algodão embebido com a solução</p><p>escolhida para cauterizar primeiramente a região ao redor do sítio de sangramento (paraescolhida para cauterizar primeiramente a região ao redor do sítio de sangramento (para</p><p>2 / 8 2 / 8</p><p>Otorrinolaringologia - Epistaxe</p><p>Sistema de Protocolos</p><p>evitar mais sangramento da região devido anastomoses) e secundariamente a regiãoevitar mais sangramento da região devido anastomoses) e secundariamente a região</p><p>sangrante.sangrante.</p><p>A cauterização elétrica (feita com cautério bipolar) tem as mesmas indicações, podendoA cauterização elétrica (feita com cautério bipolar) tem as mesmas indicações, podendo</p><p>ser realizada com auxílio de endoscópio nasal ou microscópio.ser realizada com auxílio de endoscópio nasal ou microscópio.</p><p>Deve-se ter cuidado especial quando a cauterização é realizada em ambas as fossasDeve-se ter cuidado especial quando a cauterização é realizada em ambas as fossas</p><p>nasais sobre a mesma região do septo, pois o comprometimento da irrigação sanguíneanasais sobre a mesma região do septo, pois o comprometimento da irrigação sanguínea</p><p>da cartilagem septal pode ocasionar perfurações (o mesmo risco também acontecendoda cartilagem septal pode ocasionar perfurações (o mesmo risco também acontecendo</p><p>para as cauterizações elétricas). Uma outra desvantagem é o risco de lesão da pele dopara as cauterizações elétricas). Uma outra desvantagem é o risco de lesão da pele do</p><p>vestíbulo nasal, inclusive com retrações permanentes dessa região, ou mesmo de lesõesvestíbulo nasal, inclusive com retrações permanentes dessa região, ou mesmo de lesões</p><p>da mucosa respiratória, especialmente quando forem aplicadas grandes quantidades deda mucosa respiratória, especialmente quando forem aplicadas grandes quantidades de</p><p>nitrato de prata ou ácido tricloroacético.nitrato de prata ou ácido tricloroacético.</p><p>A vaporização com laser Nd:Yag ou de argônio foi introduzida recentemente no tratamentoA vaporização com laser Nd:Yag ou de argônio foi introduzida recentemente no tratamento</p><p>da epistaxe anterior e tem mostrado resultados bastante satisfatórios, principalmenteda epistaxe anterior e tem mostrado resultados bastante satisfatórios, principalmente</p><p>quando realizada sob visão endoscópica. Está indicada sobretudo nos pacientes comquando realizada sob visão endoscópica. Está indicada sobretudo nos pacientes com</p><p>doença de Rendu-Osler-Weber (Teleangiectasia Hemorrágica Hereditária), que sãodoença de Rendu-Osler-Weber (Teleangiectasia Hemorrágica Hereditária), que são</p><p>submetidos à procedimentos sucessivos para hemostasia. Sua grande desvantagem é osubmetidos à procedimentos sucessivos para hemostasia. Sua grande desvantagem é o</p><p>alto custo e a dificuldade de acesso ao equipamento.alto custo e a dificuldade de acesso ao equipamento.</p><p>6.3. Tamponamento nasal anterior6.3. Tamponamento nasal anterior</p><p>O tamponamento tem uma eficácia menor do que a cauterização, porque não atuaO tamponamento tem uma eficácia menor do que a cauterização, porque não atua</p><p>diretamente sobre o vaso sangrante, mas exerce pressão uniforme sobre a mucosa comodiretamente sobre o vaso sangrante, mas exerce pressão uniforme sobre a mucosa como</p><p>um todo. O edema e o processo inflamatório resultante da presença do tampão atuamum todo. O edema e o processo inflamatório resultante da presença do tampão atuam</p><p>impedindo o sangramento.impedindo o sangramento.</p><p>Existem diversos tampões nasais disponíveis, sendo mais comumente usados os de rayonExistem diversos tampões nasais disponíveis, sendo mais comumente usados os de rayon</p><p>ou gaze (embebidos em vaselina, nitrofurazona ou pomada de antibiótico). A gaze éou gaze (embebidos em vaselina, nitrofurazona ou pomada de antibiótico). A gaze é</p><p>disposta em tiras ao longo da fossa nasal, em “pilha” ou “sanfona”, até preencher pordisposta em tiras ao longo da fossa nasal, em “pilha” ou “sanfona”, até preencher por</p><p>completo a fossa. Outras alternativas são os tampões feitos com dedo de luva preenchidocompleto a fossa. Outras alternativas são os tampões feitos com dedo de luva preenchido</p><p>com gaze, esponja de uso doméstico revestida por preservativo e tampão Merocel® (estecom gaze, esponja de uso doméstico revestida por preservativo e tampão Merocel® (este</p><p>último é introduzido na fossa nasal e embebido com gotas de antibiótico, expandindo-se eúltimo é introduzido na fossa nasal e embebido com gotas de antibiótico, expandindo-se e</p><p>preenchendo a fossa</p><p>nasal).preenchendo a fossa nasal).</p><p>Em pacientes com leucemia ou discrasias sanguíneas, é preferível a utilização deEm pacientes com leucemia ou discrasias sanguíneas, é preferível a utilização de</p><p>materiais reabsorvíveis e que não precisam ser removidos, como o Gelfoam®, Surgicel®materiais reabsorvíveis e que não precisam ser removidos, como o Gelfoam®, Surgicel®</p><p>ou Avitene®.ou Avitene®.</p><p>Para qualquer tipo de tampão anterior vale a regra de introduzi-lo profundamente na fossaPara qualquer tipo de tampão anterior vale a regra de introduzi-lo profundamente na fossa</p><p>nasal, para que toda a mucosa seja pressionada, e não apenas a da região anterior donasal, para que toda a mucosa seja pressionada, e não apenas a da região anterior do</p><p>septo.septo.</p><p>O tampão nasal anterior em geral deve mantido por um período de 2 a 3 dias, a dependerO tampão nasal anterior em geral deve mantido por um período de 2 a 3 dias, a depender</p><p>do tipo do material utilizado assim como da intensidade do sangramento. O Merocel®, pordo tipo do material utilizado assim como da intensidade do sangramento. O Merocel®, por</p><p>exemplo, deve ser retirado em 48 horas, uma vez que possui a tendência de aderir àexemplo, deve ser retirado em 48 horas, uma vez que possui a tendência de aderir à</p><p>mucosa nasal, dificultando sua retirada após esse período.mucosa nasal, dificultando sua retirada após esse período.</p><p>Um dos riscos do tamponamento anterior, embora raramente observado, é a síndrome doUm dos riscos do tamponamento anterior, embora raramente observado, é a síndrome do</p><p>choque tóxico, causada pela liberação de toxinas do Staphylococcus aureus, absorvidaschoque tóxico, causada pela liberação de toxinas do Staphylococcus aureus, absorvidas</p><p>pela mucosa nasal. Alguns autores advogam o uso de antimicrobiano sistêmico profiláticopela mucosa nasal. Alguns autores advogam o uso de antimicrobiano sistêmico profilático</p><p>quando do tamponamento com a finalidade de prevenir a sinusite pelo acúmulo dequando do tamponamento com a finalidade de prevenir a sinusite pelo acúmulo de</p><p>secreções nos seios paranasais e fossa nasal; contudo, a síndrome do choque tóxico não ésecreções nos seios paranasais e fossa nasal; contudo, a síndrome do choque tóxico não é</p><p>evitável pelo uso de antimicrobiano sistêmico. Diante disso, é questionável o uso deevitável pelo uso de antimicrobiano sistêmico. Diante disso, é questionável o uso de</p><p>antibiótico profilático nos casos de tamponamento nasal.antibiótico profilático nos casos de tamponamento nasal.</p><p>As principais complicações e desvantagens são: dor que pode desencadear reflexo vagal,As principais complicações e desvantagens são: dor que pode desencadear reflexo vagal,</p><p>sangramento por lesão de mucosa pelo tampão, sinéquias quando a cavidade é pequenasangramento por lesão de mucosa pelo tampão, sinéquias quando a cavidade é pequena</p><p>3 / 8 3 / 8</p><p>Otorrinolaringologia - Epistaxe</p><p>Sistema de Protocolos</p><p>(desvio de septo nasal), epífora, obstrução do óstio sinusal (e consequente sinusite(desvio de septo nasal), epífora, obstrução do óstio sinusal (e consequente sinusite</p><p>secundária).secundária).</p><p>6.4. Tratamento cirúrgico6.4. Tratamento cirúrgico</p><p>O tratamento cirúrgico da epistaxe anterior está indicado apenas nos casos em que nãoO tratamento cirúrgico da epistaxe anterior está indicado apenas nos casos em que não</p><p>houve controle da hemorragia após cauterização e/ou tamponamento.houve controle da hemorragia após cauterização e/ou tamponamento.</p><p>Os procedimentos cirúrgicos mais utilizados para hemostasia são a arteriografia comOs procedimentos cirúrgicos mais utilizados para hemostasia são a arteriografia com</p><p>embolização e a ligadura das artérias maxilar interna ou etmoidais. Embora existaembolização e a ligadura das artérias maxilar interna ou etmoidais. Embora exista</p><p>controvérsia na literatura a respeito da eficácia desses métodos, admite-se que amboscontrovérsia na literatura a respeito da eficácia desses métodos, admite-se que ambos</p><p>tenham o mesmo índice de sucesso (próximo de 90%), com custos similares.tenham o mesmo índice de sucesso (próximo de 90%), com custos similares.</p><p>Esses procedimentos são realizados apenas em serviços que dispõem de radiologiaEsses procedimentos são realizados apenas em serviços que dispõem de radiologia</p><p>intervencionista e/ou centro cirúrgico com equipe e materiais apropriados. Asintervencionista e/ou centro cirúrgico com equipe e materiais apropriados. As</p><p>complicações de ambos os procedimentos se dividem em menores (sinusite, fístula oro-complicações de ambos os procedimentos se dividem em menores (sinusite, fístula oro-</p><p>antral, lesão do nervo alveolar com parestesia) e maiores (amaurose, oftalmoplegia,antral, lesão do nervo alveolar com parestesia) e maiores (amaurose, oftalmoplegia,</p><p>acidente vascular cerebral e óbito). As complicações menores são observadas em cerca deacidente vascular cerebral e óbito). As complicações menores são observadas em cerca de</p><p>28% dos casos, enquanto as complicações maiores são motivo de relatos esporádicos de28% dos casos, enquanto as complicações maiores são motivo de relatos esporádicos de</p><p>literatura.literatura.</p><p>7. Epistaxe posterior7. Epistaxe posterior</p><p>7.1 Tamponamento nasal antero-posterior7.1 Tamponamento nasal antero-posterior</p><p>O tampão antero-posterior clássico é feito por meio da colocação de uma “boneca” deO tampão antero-posterior clássico é feito por meio da colocação de uma “boneca” de</p><p>gaze na rinofaringe do paciente, ancorada na fossa nasal através do tampão anterior.gaze na rinofaringe do paciente, ancorada na fossa nasal através do tampão anterior.</p><p>Contudo, para se reduzir o trauma da mucosa nasal e tornar o procedimento mais simplesContudo, para se reduzir o trauma da mucosa nasal e tornar o procedimento mais simples</p><p>e menos doloroso, a “boneca” de gaze foi substituída pela sonda vesical de Foley 12, 16e menos doloroso, a “boneca” de gaze foi substituída pela sonda vesical de Foley 12, 16</p><p>ou 18. A sonda é lubrificada com anestésico sob a forma de gel e introduzida pela fossaou 18. A sonda é lubrificada com anestésico sob a forma de gel e introduzida pela fossa</p><p>nasal até a rinofaringe, sendo, então, insuflada com água e tracionada em direção à coananasal até a rinofaringe, sendo, então, insuflada com água e tracionada em direção à coana</p><p>até “encaixar” na rinofaringe. O balonete pode ser insuflado progressivamente até aaté “encaixar” na rinofaringe. O balonete pode ser insuflado progressivamente até a</p><p>cessação do sangramento, observando-se sua capacidade máxima.cessação do sangramento, observando-se sua capacidade máxima.</p><p>As desvantagens do tamponamento antero-posterior são:As desvantagens do tamponamento antero-posterior são:</p><p>1) a impossibilidade de atuar diretamente sobre os vasos sanguíneos da mucosa (da1) a impossibilidade de atuar diretamente sobre os vasos sanguíneos da mucosa (da</p><p>mesma forma descrita para o tampão anterior);mesma forma descrita para o tampão anterior);</p><p>2) o esvaziamento progressivo do balonete (pela deformação da própria válvula e do látex2) o esvaziamento progressivo do balonete (pela deformação da própria válvula e do látex</p><p>com o qual é confeccionado);com o qual é confeccionado);</p><p>3) a dor local decorrente da pressão do balonete sobre a mucosa da rinofaringe.3) a dor local decorrente da pressão do balonete sobre a mucosa da rinofaringe.</p><p>Outro aspecto a ser lembrado é a fixação da porção da sonda que se exterioriza pela fossaOutro aspecto a ser lembrado é a fixação da porção da sonda que se exterioriza pela fossa</p><p>nasal; a sonda mantida por período prolongado sobre uma mesma região da narina podenasal; a sonda mantida por período prolongado sobre uma mesma região da narina pode</p><p>ocasionar a formação de cicatrizes ou mesmo de áreas de necrose nos pontos de maiorocasionar a formação de cicatrizes ou mesmo de áreas de necrose nos pontos de maior</p><p>pressão.pressão.</p><p>O tamponamento posterior vem sendo substituído pela cauterização elétrica sob visãoO tamponamento posterior vem sendo</p><p>substituído pela cauterização elétrica sob visão</p><p>endoscópica cada vez mais devido às suas inúmeras desvantagens. Esses tampões sãoendoscópica cada vez mais devido às suas inúmeras desvantagens. Esses tampões são</p><p>extremamente incômodos para o paciente e a realização do tamponamento posteriorextremamente incômodos para o paciente e a realização do tamponamento posterior</p><p>implica na introdução simultânea do tampão anterior, tornando o procedimento aindaimplica na introdução simultânea do tampão anterior, tornando o procedimento ainda</p><p>mais doloroso.mais doloroso.</p><p>Outros inconvenientes do tampão posterior são:Outros inconvenientes do tampão posterior são:</p><p>a) a permanência prolongada (ao menos 3 a 5 dias após a cessação completa doa) a permanência prolongada (ao menos 3 a 5 dias após a cessação completa do</p><p>sangramento);sangramento);</p><p>b) a hipóxia e hipoventilação decorrentes da presença do tampão.b) a hipóxia e hipoventilação decorrentes da presença do tampão.</p><p>4 / 8 4 / 8</p><p>Otorrinolaringologia - Epistaxe</p><p>Sistema de Protocolos</p><p>A mais importante e severa complicação é hipóxia com isquemia miocárdica e/ou cerebralA mais importante e severa complicação é hipóxia com isquemia miocárdica e/ou cerebral</p><p>ou mesmo óbito. O mecanismo é controverso e foi atribuído a um reflexo nasopulmonar.ou mesmo óbito. O mecanismo é controverso e foi atribuído a um reflexo nasopulmonar.</p><p>Deve-se, ainda, à própria obstrução do tampão, à aspiração de sangue, ao uso de sedaçãoDeve-se, ainda, à própria obstrução do tampão, à aspiração de sangue, ao uso de sedação</p><p>e a um baixo hematócrito associado. Nesses casos, oxigênio suplementar é mandatório ee a um baixo hematócrito associado. Nesses casos, oxigênio suplementar é mandatório e</p><p>drogas que deprimem o centro respiratório devem ser evitadas. Pacientes idosos ou comdrogas que deprimem o centro respiratório devem ser evitadas. Pacientes idosos ou com</p><p>história de doença cardiorrespiratória devem ser monitorizados em UTI.história de doença cardiorrespiratória devem ser monitorizados em UTI.</p><p>Estudos recentes têm relacionado a maior morbimortalidade do tamponamento nasalEstudos recentes têm relacionado a maior morbimortalidade do tamponamento nasal</p><p>posterior às condições clínicas precárias dos pacientes (idade avançada, cardiopatiaposterior às condições clínicas precárias dos pacientes (idade avançada, cardiopatia</p><p>prévia, hipovolemia).prévia, hipovolemia).</p><p>7.2. Tratamento cirúrgico7.2. Tratamento cirúrgico</p><p>O tratamento dos casos de epistaxe depende, da origem e do volume do sangramento,O tratamento dos casos de epistaxe depende, da origem e do volume do sangramento,</p><p>dos fatores etiológicos e das condições clínicas associadas, além dos recursos disponíveisdos fatores etiológicos e das condições clínicas associadas, além dos recursos disponíveis</p><p>no serviço no momento do atendimento.no serviço no momento do atendimento.</p><p>Entre as indicações mais comuns de tratamento cirúrgico incluem: epistaxe grave, falhaEntre as indicações mais comuns de tratamento cirúrgico incluem: epistaxe grave, falha</p><p>no controle do sangramento com tampão anteroposterior, cauterização química ouno controle do sangramento com tampão anteroposterior, cauterização química ou</p><p>elétrica, recidiva do sangramento após a retirada dos tampões, ou mesmo recusa ouelétrica, recidiva do sangramento após a retirada dos tampões, ou mesmo recusa ou</p><p>intolerância do paciente ao tamponamento.intolerância do paciente ao tamponamento.</p><p>As opções de procedimentos cirúrgicos consistem na cauterização elétrica ou química dosAs opções de procedimentos cirúrgicos consistem na cauterização elétrica ou química dos</p><p>locais de sangramento localizados e/ou ligadura das artérias etmoidais anterior, posterior,locais de sangramento localizados e/ou ligadura das artérias etmoidais anterior, posterior,</p><p>ou ramos da artéria esfenopalatina quando há sangramentos mais profusos e difusos.ou ramos da artéria esfenopalatina quando há sangramentos mais profusos e difusos.</p><p>7.2.1. Cauterização endoscópica7.2.1. Cauterização endoscópica</p><p>A cauterização endoscópica é tida na literatura como o procedimento de escolha para aA cauterização endoscópica é tida na literatura como o procedimento de escolha para a</p><p>hemostasia dos sangramentos originados na região posterior da fossa nasal, com sucessohemostasia dos sangramentos originados na região posterior da fossa nasal, com sucesso</p><p>em mais de 90% dos casos. Contudo, trata-se de um procedimento passível de realizaçãoem mais de 90% dos casos. Contudo, trata-se de um procedimento passível de realização</p><p>apenas nos serviços especializados que dispõem do material necessário, estando fora doapenas nos serviços especializados que dispõem do material necessário, estando fora do</p><p>alcance do médico generalista em serviços de emergência.alcance do médico generalista em serviços de emergência.</p><p>7.2.2. Eletrocauterização/Ligadura da artéria esfenopalatina7.2.2. Eletrocauterização/Ligadura da artéria esfenopalatina</p><p>Indica-se esta técnica para sangramentos posteriores intratáveis. Consiste na ligaduraIndica-se esta técnica para sangramentos posteriores intratáveis. Consiste na ligadura</p><p>endoscópica da a. esfenopalatina (ramo terminal da a. maxilar), podendo ser realizadaendoscópica da a. esfenopalatina (ramo terminal da a. maxilar), podendo ser realizada</p><p>através da visualização direta da artéria, quando esta emerge do forâmen esfenopalatino,através da visualização direta da artéria, quando esta emerge do forâmen esfenopalatino,</p><p>localizado no limite posterior do meato médio em 85% dos casos.localizado no limite posterior do meato médio em 85% dos casos.</p><p>Esse vaso é o principal ramo arterial que deve ser ligado pois é o mais distal dos vasosEsse vaso é o principal ramo arterial que deve ser ligado pois é o mais distal dos vasos</p><p>que irrigam a mucosa nasal e além disso o território irrigado pela a. esfenopalatina inclui aque irrigam a mucosa nasal e além disso o território irrigado pela a. esfenopalatina inclui a</p><p>maior parte da mucosa da fossa nasal. Esse método parece ser o de menor morbidade e omaior parte da mucosa da fossa nasal. Esse método parece ser o de menor morbidade e o</p><p>mais seguro.mais seguro.</p><p>7.2.3. Ligadura da artéria etmoidal anterior7.2.3. Ligadura da artéria etmoidal anterior</p><p>A artéria etmoidal anterior é o maior dos vasos etmoidais, suprindo cerca de 10% daA artéria etmoidal anterior é o maior dos vasos etmoidais, suprindo cerca de 10% da</p><p>irrigação da cavidade nasal. Se o sangramento for localizado na face súpero-lateral doirrigação da cavidade nasal. Se o sangramento for localizado na face súpero-lateral do</p><p>nariz, ou na suspeita de lesão dos seios etmoidais, como nas osteotomias laterais,nariz, ou na suspeita de lesão dos seios etmoidais, como nas osteotomias laterais,</p><p>etmoidectomias, ou ainda, se o sangramento não pode ser localizado e controlado cometmoidectomias, ou ainda, se o sangramento não pode ser localizado e controlado com</p><p>ligadura da artéria maxilar, faz-se a ligadura das artérias etmoidais. As complicações maisligadura da artéria maxilar, faz-se a ligadura das artérias etmoidais. As complicações mais</p><p>graves são lesão do nervo óptico e hemorragia intra-orbitária.graves são lesão do nervo óptico e hemorragia intra-orbitária.</p><p>5 / 8 5 / 8</p><p>Otorrinolaringologia - Epistaxe</p><p>Sistema de Protocolos</p><p>7.2.4. Embolização arterial7.2.4. Embolização arterial</p><p>A angiografia é útil para localização do sangramento, porém deve-se pesar os riscos eA angiografia é útil para localização do sangramento, porém deve-se pesar os riscos e</p><p>benefícios de tal procedimento. É indicado nos pacientes que tiveram insucesso combenefícios de tal procedimento. É indicado nos pacientes que tiveram insucesso com</p><p>tampão posterior, ou naqueles que apresentam contraindicação para procedimentotampão posterior, ou naqueles que apresentam contraindicação para procedimento</p><p>cirúrgico, ou falha da ligadura da a. etmoidal anterior.</p><p>Em alguns centros médicos, é acirúrgico, ou falha da ligadura da a. etmoidal anterior. Em alguns centros médicos, é a</p><p>primeira escolha quando os métodos de tamponamento não funcionam.primeira escolha quando os métodos de tamponamento não funcionam.</p><p>As vantagens em relação à cirurgia são: (1) vasos distais são obliterados, (2) a angiografiaAs vantagens em relação à cirurgia são: (1) vasos distais são obliterados, (2) a angiografia</p><p>define o sítio de sangramento, (3) procedimento pode ser realizado mais de uma vez, (4)define o sítio de sangramento, (3) procedimento pode ser realizado mais de uma vez, (4)</p><p>realizado sob anestesia local, (5) menor tempo de permanência no hospital.realizado sob anestesia local, (5) menor tempo de permanência no hospital.</p><p>Também é útil para redução de tamanho de tumores pré–cirurgia e é o método de escolhaTambém é útil para redução de tamanho de tumores pré–cirurgia e é o método de escolha</p><p>para tratamento de pseudoaneurismas.para tratamento de pseudoaneurismas.</p><p>As complicações são: (1) hematoma femoral, (2) lesão do nervo femoral, (3) trismo, (4)As complicações são: (1) hematoma femoral, (2) lesão do nervo femoral, (3) trismo, (4)</p><p>amaurose, (5) AVC e (6) necrose de lábio superior principalmente quando se ocluir as duasamaurose, (5) AVC e (6) necrose de lábio superior principalmente quando se ocluir as duas</p><p>artérias faciais além das maxilares. As taxas de sucesso são altas indo de 87% apósartérias faciais além das maxilares. As taxas de sucesso são altas indo de 87% após</p><p>embolização de a. maxilar interna a 100% após embolização de a. maxilar internaembolização de a. maxilar interna a 100% após embolização de a. maxilar interna</p><p>contralateral e a. facial.contralateral e a. facial.</p><p>As abordagens cirúrgicas de epistaxes refratárias a tamponamentos apresentam altaAs abordagens cirúrgicas de epistaxes refratárias a tamponamentos apresentam alta</p><p>efetividade, segurança e baixo índice de complicações. Em pacientes com fatoresefetividade, segurança e baixo índice de complicações. Em pacientes com fatores</p><p>predisponentes a sangramento e com alto risco de apresentar instabilidadepredisponentes a sangramento e com alto risco de apresentar instabilidade</p><p>hemodinâmica, indicações cirúrgicas mais precoces poderiam diminuir a necessidade dehemodinâmica, indicações cirúrgicas mais precoces poderiam diminuir a necessidade de</p><p>transfusões sanguíneas.transfusões sanguíneas.</p><p>Metas e Indicadores:Metas e Indicadores:</p><p>Reduzir as complicações relacionadas às epistaxes.Reduzir as complicações relacionadas às epistaxes.</p><p>Referências Bibliográficas Externas:Referências Bibliográficas Externas:</p><p>Epistaxis. Krulewitz NA, Fix ML. Emerg Med Clin North Am. 2019 Feb;37(1):29-39. doi:Epistaxis. Krulewitz NA, Fix ML. Emerg Med Clin North Am. 2019 Feb;37(1):29-39. doi:</p><p>10.1016/j.emc.2018.09.005.10.1016/j.emc.2018.09.005.</p><p>Management of idiopathic epistaxis in adults: what's new? Meccariello G, Georgalas C,Management of idiopathic epistaxis in adults: what's new? Meccariello G, Georgalas C,</p><p>Montevecchi F, Cammaroto G, Gobbi R, Firinu E, De Vito A, Vicini C. Acta OtorhinolaryngolMontevecchi F, Cammaroto G, Gobbi R, Firinu E, De Vito A, Vicini C. Acta Otorhinolaryngol</p><p>Ital. 2019 Mar 25. doi: 10.14639/0392-100X-2155Ital. 2019 Mar 25. doi: 10.14639/0392-100X-2155</p><p>CIDs:CIDs:</p><p>R04.0-EpistaxisR04.0-Epistaxis</p><p>6 / 8 6 / 8</p><p>Otorrinolaringologia - Epistaxe</p><p>Sistema de Protocolos</p><p>Anexos:Anexos:</p><p>Tabela 1: Tabela 1: Tabela 1 - Classificação de choque hipovolêmico no adulto de acordo com aTabela 1 - Classificação de choque hipovolêmico no adulto de acordo com a</p><p>perda estimada de sangue.perda estimada de sangue.</p><p>Fluxograma 1: Fluxograma 1: Fluxograma de atendimento do paciente com epistaxeFluxograma de atendimento do paciente com epistaxe</p><p>7 / 8 7 / 8</p><p>Otorrinolaringologia - Epistaxe</p><p>Sistema de Protocolos</p><p>Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)</p><p>8 / 8 8 / 8</p><p>http://www.tcpdf.org</p><p>http://www.tcpdf.org</p>