Métodos avançados de diagnóstico por imagens em odontologia

Prévia do material em texto

DAIRA SOUSA – TURMA 93 – FORP/USP 
Métodos avançados de diagnóstico por imagens em odontologia 
Esses métodos avançados representam inovações tecnológicas, não necessariamente são 
inovações recentes, mas vem tendo uma evolução. São métodos que vieram para suprir 
eventuais limitações das radiografias, ou que propõe uma nova abordagem para a aquisição de 
imagem para diagnostico diferente das convencionais. 
Todos os exames de imagem são complementares, nenhum substitui o exame clínico (exame 
físico e anamnese). 
Os métodos avançados de imagem não substituem as radiografias, podem servir para 
visualização de tecidos moles ou complementação da radiografia. 
Serão abordados: 
➔ Ultrassonografia 
➔ Ressonância magnética 
➔ Tomografia computadorizada 
➔ Tomografia computadorizada de feixe cônico (cone beam) 
 
• Qual é o melhor? Cada um tem suas vantagens e suas limitações, o que leva cada um deles a 
ter uma indicação específica. Desse modo, não existe um exame melhor, mas um exame 
adequado para cada caso clínico. 
 
 Ultrassonografia: 
Também conhecida como ecografia, é um exame de imagem que se baseia na propagação e na 
reflexão de ondas ultrassonoras através dos tecidos humanos. 
De difícil interpretação, que requer um grande treinamento. 
Não utiliza irradiação ionizante. 
Utiliza ondas ultrassonoras: 
➢ Som: ondas mecânicas que se propagam a partir de variações de pressão do meio (as 
moléculas se aproximam – compressão – e se afastam – rarefação) 
➢ As ondas acústicas são classificadas de acordo com sua frequência em ciclos por 
segundo (Hz), sendo o ser humano capaz de escutar as ondas que vão de 20 Hz a 
20.000 Hz 
➢ Frequências abaixo de 20 Hz são chamados de infrassom (alguns animais são capazes 
de escutar, como o elefante) 
➢ Frequências acima de 20.000 Hz são chamados de ultrassom (os morcegos são capazes 
de escutar) 
A ultrassonografia trabalha com frequências bem superiores as audíveis pelo ser humano, e o 
coração desse sistema são os transdutores – uma espécie de ponteira que produzem onda 
sonora de alta frequência a partir de impulsos elétricos. Essas ondas interagem com tecidos do 
corpo humano, alguns tecidos absorvem mais essas ondas, outros deixam que as ondas 
sonoras passem com mais facilidade e uma parte é refletida para onde está o transdutor em 
contato com a pele do paciente. Essa onda refletida é chamada de eco e os cristais (cristais 
piezoelétricos) que estão no transdutor convertem o eco em pulsos elétricos que são 
ampliados, processados digitalmente e demostrados na tela do computador com tons de cinza 
(qualquer alteração será em tons de cinzas diferentes do esperado para aquele tecido). 
A grande vantagem da ultrassonografia é que: 
➢ Não utiliza radiação ionizante 
➢ São capazes de causar um pouco de aquecimento, mas ele é ínfimo 
➢ Exame em tempo real 
Na odontologia: 
➢ Avaliação de glândulas salivares (sialolitos, tumores, diagnostico de SS) 
➢ Na região de cabeça e pescoço: 
➔ Neoplasias de paratireoide, tireoide, gânglios linfáticos 
➔ Avaliação vascular (pesquisa de placas ateromatosas na ateria carótida) 
➢ Guia para biopsias de aspiração por agulha fina 
DAIRA SOUSA – TURMA 93 – FORP/USP 
 
Exemplo de exame de ultrassonografia na região de parótida, na imagem mais a esquerda 
vemos o operador segurando o transdutor em contato com a pele do paciente na região de 
parótida com o gel para melhorar o contato. A direita temos a imagem que ocorre em tempo 
real e é operador dependente, ou seja, apenas o operador consegue intender a imagem 
gerada, pois necessita saber onde estava localizado o transdutor. Na imagem é possível fazer 
medidas confiáveis do tumor presente na parótida. 
 
 
Nessa imagem podemos ver que o operador está com o transdutor na região mais anterior, 
submandibular, onde no exame é possível ver no tom mais escuro o ducto da glândula 
submandibular e na região indicada pelas setas demonstra a presença de cálculos, sialolitos. 
 
No exame de ultrassonografia o correto seria: 
➢ Imagem hiperecoica quando mais branco, equivalente a radiopaco na radiografia 
➢ Imagem hipoecoica quando mais escura, equivalente a radiolúcido na radiografia 
Isso tem a ver com a interação das ondas sonoras de alta frequência nesses tecidos, sendo que 
as imagens hipoecoica é que dão menos eco e a imagem hiperecoica em geral produzem mais 
eco. 
 
DAIRA SOUSA – TURMA 93 – FORP/USP 
 
Esse é um exemplo da ultrassonografia para guiar uma punção por agulha fina, então é 
colocado o transdutor próximo a região de onde se quer realizar essa biopsia e a imagem da 
ultrassonografia pode guiar a ponta da agulha fina para o interior da lesão, certificando-se 
então que a amostra obtida refere-se a amostra do interior da lesão. 
 
Portanto, podemos dizer que é importante salientar que: 
➢ A ultrassonografia não utiliza radiações ionizantes, utiliza ondas sonoras de alta 
frequência 
➢ Exame em tempo real → operador – dependente 
➢ Requer treinamento específico 
➢ Na odontologia é usado em glândulas salivares, lesões e há novas aplicações em 
estudo 
 
 Ressonância magnética (MRI): 
Trata-se de um exame de imagem não-invasivo que não utiliza radiação ionizante e produzem 
imagens seccionais, imagens de fatias do corpo humano em qualquer plano e com alto 
contraste em tecidos moles. Por conta desse alto contraste em tecidos moles, a ressonância é 
uma excelente ferramenta para avaliações de lesões, principalmente neoplasias em língua, 
bochecha, glândulas salivares e pescoço, e é muito utilizado na avaliação do envolvimento de 
tecido de lesões malignas, como a invasão perineural, o envolvimento de gânglios linfáticos. 
A ressonância magnética, também pode ser utilizada para o diagnostico diferencial de algumas 
lesões em tecido mole, como a diferenciação entre tumores e cisto. 
Com tudo, a principal aplicação na odontologia é a avaliação de condições patológicas da atm, 
particularmente em relação ao disco articular, sendo o único exame de imagem capaz de nos 
mostrar o formato/anatomia e a posição do disco articular. 
 
 
A ressonância magnética não utiliza radiação X, não utiliza nenhuma radiação ionizante, mas 
sua forma de obtenção da imagem é um método bastante complexo que envolve a aplicação 
de um campo magnético altíssimo e emissão de sinais de rádio frequência nos tecidos dos 
pacientes. 
O aparelho de ressonância magnética, no tubo, existe um grande um imã que gera um campo 
magnético que pode chegar até 30.000X maior que o campo magnético da terra. 
As imagens da ressonância magnética representam na sua essência um mapeamento dos 
núcleos de hidrogênio no interior do corpo (lembrando que o hidrogênio é o átomo mais 
DAIRA SOUSA – TURMA 93 – FORP/USP 
disponível no corpo humano, já que a água compõe 70% dos nossos tecidos e cada molécula 
de água há dois átomos de hidrogênio). Para gerar as imagens o paciente é colocado nesse 
grande imã e esse alto campo magnético faz com que os prótons dos núcleos dos átomos 
(principalmente o de hidrogênio) se alinhem ao campo magnético gerado. Então, como é 
gerado um campo magnético altíssimo a ressonância magnética possui algumas 
contraindicações como por exemplo, pacientes que possuem próteses auriculares, marca-
passos cardíacos, clipes de aneurisma e, também, gestantes com menos de 12 semanas. 
O campo magnético é tão alto que não é permitido estar na sala do exame qualquer objeto de 
metal, pois ele poderia ser atraído por esse imã com muita força. 
Há uma preocupação se os implantes dentários seria uma contraindicação por serem atraídos 
pelo imã, mas pelos implantes de titânio e zircônia mais recentemente usados não são atraídos 
pelo imã, então não são contra indicação para a realização desses exames. 
 
 A formação da imagem magnética, 
 como já foi dito, é bastantecomplexo 
 e envolve a aplicação de um campo 
 magnético e emissão de 
 radiofrequência. 
 Há os prótons dos átomos, como os 
 de hidrogênio, os prótons têm uma 
 rotação no seu próprio eixo (spin) e a 
 direção dessas rotações (spins) é 
 aleatório no modo normal, quando 
 aplicado um campo magnético alto, 
esse campo magnético faz com que os prótons dos núcleos desse átomos se alinhem com o 
 campo magnético, 
c então os eixos dos 
 núcleos desses átomos 
 vão se alinhar 
 paralelamente ao 
 campo magnético 
 gerado. 
 
 Então, quando os átomos estão com seus spins 
 alinhados ao seu campo magnético, uma 
 bobina de radiofrequência emite sinais (emite 
 pulsos de radiofrequência), fazendo com que 
 esses núcleos absorvam a energia na tentativa 
 de mudar esse direcionamento, eles absorvem 
 essa energia emitida pela bobina de radio 
 frequência. Quando esse pulso é cessado, esses 
 núcleos dos átomos tendem a voltar ao normal e 
 a energia acumulada é então liberada e é 
 detectada pelo aparelho de ressonância 
 magnética para formar a imagem. Então, os 
 prótons tendem a voltar ao estado de equilíbrio 
 inicial, emitindo então a energia acumulada e 
 dependendo da concentração de hidrogênio em 
 cada tecido, a formação dessa imagem vai ser 
 diferenciada. 
 
 
 
 
 
 
DAIRA SOUSA – TURMA 93 – FORP/USP 
 
O exame de ressonância magnética permite a avaliação em diferentes planos, particularmente 
na região da atm há um corte sagital que é como se a gente tivesse vendo o paciente de lado e 
um corte coronal, como se tivesse vendo o paciente de frente. No corte sagital é possível ver a 
cabeça da mandíbula, dentro da cavidade articular; e no corte coronal é possível ver uma fatia 
que mostra a cabeça da mandíbula vista de frente e a cavidade articular. 
As imagens provenientes de ressonância magnética, possuem alto contraste entre os moles, 
ou seja, um alto poder de diferenciar entre os tecidos moles. Nessa imagem, podemos ver que 
em tons diferentes de cinza a apresentação de diferentes tecidos, como músculos, tecido 
gorduroso e o tecido ósseo (importante observar que as corticais dos tecidos ósseo 
apresentam-se pretas, diferente da radiografia, onde o osso cortical aparece branco – 
radiopaco). 
 
A ressonância magnética tem como desvantagem: 
➢ Alto custo 
➢ As contraindicações (clipes de aneurisma, marcapasso e prótese auricular) 
➢ Claustrofobia (por entrar no tubo) 
➢ Tempo de exame (pode chegar até 30 minutos) 
 
A ressonância magnética na odontologia: 
➔ A maior utilização na odontologia são os exames de atm 
➔ O exame pode ocorrer com o paciente com boca fechada 
com a máxima intercuspidação 
➔ O exame também pode ocorrer com o paciente de boca 
aberta, com a máxima abertura de boca 
➔ No exemplo da foto, vemos o dispositivo mantendo o 
paciente com a boca em máxima abertura e 
bilateralmente é possível ver bobinas que emitem sinais, 
pulsos de radiofrequência para a região de atm 
 
• São dois cortes sagitais, com uma visão lateral 
do paciente da região da atm 
• O paciente se encontra em um dos exames 
com a bica fechada e na outra com a boca 
aberta 
• Na imagem mais à esquerda é possível ver o 
lado esquerdo do paciente, sendo possível ver 
a cabeça da mandíbula no interior da cavidade 
articular, o meato auditivo e a eminência 
articular, entre a eminência articular e a 
cabeça da mandíbula temos o disco articular 
• Na imagem da direita, temos o paciente com a boca aberta; a cabeça da mandíbula se 
deslocou do interior da cavidade articular para a região da eminência articular e o 
disco articular acompanhou esse movimento, ele permanece interposto entre a 
eminência articular e a cabeça da mandíbula (situação de normalidade) 
 
DAIRA SOUSA – TURMA 93 – FORP/USP 
➢ As imagens se apresentam diferente das radiografias, as corticais ósseas (osso 
compacto da cortical), por exemplo, tem a coloração preta em ressonância magnética, 
sendo denominada de hipossinal 
➢ Em ressonância magnética a coloração branca é denominada de hipersinal 
 
• Boca fechada : meato 
auditivo, anterior a cabeça da 
mandíbula e eminência 
articular, sendo por isso 
possível ver ser do lado 
direito. Sabe-se que a boca 
está fechada, pois a cabeça 
da mandíbula está no interior 
da cavidade articular e nessa 
situação de normalidade, a 
cabeça da mandíbulaestá 
centralmente posicionada 
dentro da cavidade articular e 
entre a cabeça da mandíbula 
e a eminencia articular temos 
duas bandas no disco 
articular, a banda posterior 
em hipossinal e a banda 
anterior em hipossinal 
• Paciente com a boca aberta: a cabeça da mandíbula deslocou anteriormente para 
baixo, ficou na região da eminência articular e entre a eminência e a cabeça da 
mandíbula há a banda posterior e a banda anterior do disco 
 
 
 Boca fechada - disco mais anterior do 
 que o normal (deslocamento anterior do disco) 
 Boca aberta – disco não volta para sua 
 posição, é deslocado ainda mais para a anterior 
 (deslocamento anterior do disco, sem redução)
 
 
 
 
Ambos cortes sagitais da atm – lado esquerdo 
 Figura da direita - Boca fechada – deslocamento 
 anterior do disco 
 Figura da esquerda - Boca aberta - deslocamento anterior 
 do disco, sem redução 
 
 
 
 
 → aspecto de normalidade 
DAIRA SOUSA – TURMA 93 – FORP/USP 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 → lado esquerdo 
 
 
 
 
 
 
DAIRA SOUSA – TURMA 93 – FORP/USP 
 
 Tomografia computadorizada: 
Essa técnica surgiu como uma revolução no diagnóstico médico; a área da odontologia adotou 
esse exame, particularmente nas áreas de cirurgia, estomatologia e a implantodontia. 
A grande vantagem da tomografia computadorizada em relação a radiografia é a possibilidade 
de eliminar algumas limitações dos exames bidimensionais (as radiografias são exames 
bidimensionais que representam estruturas tridimensionais, o que leva a sobreposição de 
imagens). As radiografias ainda têm como problema a distorção geométrica dos objetos, 
dependendo do posicionamento dos objetos em relação ao feixe de radiação X, esses objetos 
podem aparecer mais alongados ou encurtados e as tomografias superam esses problemas e 
limitações das radiografias. 
A tomografia é uma tecnologia relativamente nova, desenvolvida pelo engenheiro Godfrey 
Hounsfield e o biólogo Allan Cormack, eles receberam o prêmio Nobel em 1979 pela invenção. 
O aparelho moderno de tomografia possui uma maca que se desloca em direção ao pórtico. O 
comando do aparelho está conectado em um computador externo a sala da TC. Na primeira 
etapa, é feita uma radiografia lateral, de modo a delimitar a região que o será tomografada 
pelo aparelho. Quando o comando inicia, a maca se desloca em direção ao pórtico, e geram-se 
sequencialmente imagens axiais do paciente (transversais ao longo eixo do paciente). 
No interior do pórtico há um conjunto rotatório de fonte de radiação. No lado oposto há 
detectores digitais. A fonte de radiação emite um feixe colimado em forma de leque, esse feixe 
é detectado do lado oposto. O conjunto do pórtico gira várias vezes ao redor do aparelho a 
medida que o paciente adentra o aparelho, vão sendo geradas fatias das regiões que estão 
sendo tomografadas. 
 
 
Essa tecnologia que o paciente se encontra deitado e temos feixes de radiação em forma de 
leque, é chamada de tomografia computadorizada médica. Esse não é o termo adequado, pois 
essa tecnologia também é utilizada na odontologia, mas um tomografia computadorizada por 
feixe cônico vem sendo mais utilizada pela odontologia. 
O termo tomografia computadorizada médica, ainda pode ser chamada por: Fan beam, Feixe 
em leque, Helicoidal, Espiral, Multicanal, Multislice e Multidetectores. 
São vantagens da tomografia computadorizada: 
➢ Eliminação de sobreposições de imagens 
➢ Reconstruções de imagens em diferentes planos e reconstruções volumétricas 3D 
➢ Medidas lineares (possível realizar mensurações confiáveis) 
➢ Densidade 
 
➔ Reconstruções em diferentes planos e 3D (em decorrência da imagens sequenciais 
adquiridas) 
➔ Medidas precisas 
DAIRA SOUSA – TURMA 93 – FORP/USP 
 
 
 
→Coeficientes de atenuação (densidade dos tecidos): 
➢ Unidades Hounsfield (UH) 
➢ Quanto maior o valor, mais denso é o tecido 
➢ Quanto mais baixo o valor, menos denso é o tecido 
➢ Água tem valor 0 (tudo que for maior que a água tem valor + e tudo que for menor 
que a água tem valor -) 
 
 
 
• Limitações: 
➔ Artefatos metálicos – imagens que não representam o objeto que está sendo 
tomografada (implantes, pinos radiculares, restaurações de amálgama) – objetos que 
tenham número atômico alto/muito densos 
➔ Alto custo – um aparelho de TC médica pode custar mais de um milhão de reais 
DAIRA SOUSA – TURMA 93 – FORP/USP 
➔ Utilizam dose de radiação muito alta