INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

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Larissa Toloy Bigaran 
 
 
 
 
 
 
 
Indicações absolutas de 
iot: 
- Procedimentos e cirurgias, falha na ventilação e 
de oxigenação, obstrução de via aérea, trauma de 
via aérea, IRespA Grave e refratária, hipoxia e/ou 
hipercapnia, Glasgow <=8, instabilidade 
hemodinâmica grave ou PCR. 
PREDITORES DE VIA 
AÉREA DIFÍCIL 
Laringoscopia difícil 
LEMON → Look externally (dificuldades a serem 
encontradas – alterações anatômicas, 
sangramento, obesidade); Evaluate (avaliação 3-3-
2 → abertura oral corresponde a 3 dedos, distância 
mento-hióideo de 3 dedos e hio-tireoideo de 2 
dedos); Mallampati (tamanho da língua e 
orofaringe → III e IV mais falhas); Obstruction (4 
indicadores: voz abafada, estridor, dispneia, 
salivação excessiva); Neck mobility (mobilização 
cervical, restrição extrínseca – colar cervical; 
restrição intrínseca – doenças reumáticas 
 
 
SEQUÊNCIA RÁPIDA DE 
INTUBAÇÃO 
Utiliza medicação hipnótica e bloqueador 
neuromuscular (BNM) no paciente devidamente 
pré-oxigenado. 
Complicações: dentes quebrados, intubação 
pulmonar seletiva, vazamento do balonete, 
intubação esofágica, aspiração, pneumotórax, 
PCR. 
Tamanho do tubo: homem 8,5-9,5; mulher 7,5-8,0 
7 passos: Preparação; Pré-oxigenação; Pré 
Intubação; Hipnose e Paralisia; Posicionamento; 
Passagem e Posicionamento do tubo; Pós-
intubação. 
• Preparação: aspirar medicações, pcte 
conectado a um monitor (cardioscopia, 
oximentria, PA e capnografia em forma de 
onda), acesso venoso fixado e funcionante, 
laringoscópio com funcionamento e 
tamanho ideal (lâminas curvas para adultos 
e retas para crianças), tubos endotraqueais 
do tamanho desejado, fio guia para tubo 
endotraqueal, equipamentos para via aérea 
de resgate. 
• Pré-oxigenação: fornecer oxigênio por no 
mínimo 3 minutos antes da indução 
hipnótica, inclinação 30-45°, colocar a 
cânula nasal com o maior fluxo tolerável 
pelo paciente e com fluxo de 5-15 L/min. 
Existem duas formas: bolsa-válvula-
máscara com reservatório ligado a 
oxigênio a 15 L/min; máscara não 
reinalante com reservatório, ligada a um 
fluxômetro de oxigênio aberto (~40L). 
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Caso não seja possível obter saturação 
adequada, pode usar-se VNI, fornecendo 
oxigênio a 100%. 
• Otimização da pré-intubação: identificar e 
corrigir as fontes de descompensação 
previamente. Pacientes hipertensos devem 
ter PA corrigida com volume ou uso de 
drogas vasoativas, se tiver pneumo ou 
hemotórax deve ser drenado. O uso de 
fentanil como pré-medicação deve ser 
criteriosa, pois tem um potente efeito 
hipotensor, sendo esse um opioide de ação 
curta, analgésico e simpatolítico (que 
diminui os efeitos CV da laringoscopia por 
estimulação do SNS em pctes que não é 
desejável um rápido aumento da PA), a 
infusão da medicação deve ser lenta (evita 
síndrome do tórax rígido), devendo ser 
feita 3-5min antes da indução da hipnose, a 
dose é de 3 mcg/kg, está indicada em pctes 
com sangramento intracraniano ativo, HIC, 
dissecção aórtica e que apresentem crise 
hipertensiva previamente à intubação. 
• Indução da hipnose e paralisia: infundir 
hipnótico e BNM em bolus (mais rápido), 
iniciando pelo hipnótico, assim cessando 
os movimentos respiratórios espontâneos. 
• Posicionamento: elevar a cabeça de forma 
que o meato auditivo externo fique na 
mesma altura do manúbrio do esterno, 
posicionar um coxim no occipital do 
paciente. 
• Passagem e posicionamento do tubo: após 
início da flacidez da musculatura fácil 
deve se iniciar a laringoscopia, inserindo 
inicialmente o laringo pelo lado direito, 
rebatendo a língua para esquerda até 
visualizar a epiglote, prosseguir a ponta da 
lâmina até a valécula, levantando a 
epiglote e possibilitando ver a abertura 
laríngea. Traciona o laringo anteriormente 
e para cima. Pode realizar manobras de 
otimização como tração da rima labial, 
elevar a cabeça com a mão direita, 
manipulação externa bimanual da laringe e 
hiperextensão da cabeça. Manobra de 
Sellick (pressão na cricoide → pode 
ocasionar obstrução, dificultando). O tubo 
deve ser introduzido até que as pregas 
vocais fiquem na altura da marca preta 
proximal ao balonete. Capnografia é o 
padrão-ouro para confirmar. 
• Pós-intubação: fixar o tubo para evitar 
extubação ou intubação seletiva acidental, 
o paciente deve ser conectado ao 
ventilador mecânico com ajustes 
personalizados ao seu tamanho e patologia. 
Optar por um volume corrente entre 4-
6ml/kg de peso ideal, pressão de platô não 
deve ultrapassar 30cm H2O. As curvas de 
pressão e volume devem ser analisadas 
para confirmar que não há auto-PEEP 
(inspirar antes de terminar a expiração 
anterior). Sugere-se iniciar analgesia 
contínua após a intubação. O uso de BNM 
e sedativos devem ser avaliados 
individualmente. 
MEDICAÇÕES 
Hipnóticos: 
 Etomidato: 
 
Sem efeitos CV significativos, rápido início de 
ação e meia-vida curta. Há efeito redutor do fluxo 
sanguíneo cerebral, reduzindo a PIC. Supressão 
adrenal transitória, porém, é insignificante. 
Quetamina: 
 
Efeito hemodinâmico equivalente ao etomidato. 
Há efeito broncodilatador, torna-a a medicação de 
escolha para uso no caso de broncoespasmo, 
quando sem contraindicações ao uso. Seu efeito 
muda pouco a PPC. Durante o período de 
recuperação da hipnose pode haver alucinações, 
agitação e confusão. Quando utilizada em 
sequência prolongada de intubação, deve ser 
administrada ao longo de 60 segundos para evitar 
Larissa Toloy Bigaran 
depressão respiratória. É a única das medicações 
que não inibe o drive respiratório. 
PROPOFOL: 
 
 
 
Tem efeitos vasodilatadores e cardiodepressores, 
resultando em redução da PA, se expressando no 
SNC com redução da PPC. Há um discreto efeito 
broncodilatador, porém é inferior a quetamina. 
Medicação de escolhas em gestantes. 
MIDAZOLAM 
 
Não é adequada para uso em emergência e seu uso 
deve ser restrito apenas quando não há outras 
medicações disponíveis devido ao longo tempo de 
início de ação. Apresenta efeito hipotensor 
moderado quando sozinho e intenso quando em 
conjunto com opioides (fentanil), ainda nesse 
último caso pode reduzir a PPC pela hipotensão 
causada e pelo aumento da PIC em razão da 
laringoscopia. 
Bloqueadores neuromusculares: 
Otimizar a qualidade da laringoscopia, melhorar a 
visualização laríngea e aumentar o sucesso na 
primeira tentativa de intubação. O uso de BNM 
concomitantemente ao uso de hipnóticos é o 
critério definidor da sequência rápida de 
intubação. 
SUCCINILCOLINA 
 
 
Hipertermia maligna (não usar se tiver HF ou 
história prévia), as manifestações são: hipotensão, 
acidose lática, hipercalemia e rigidez muscular. 
Miopatias (congênitas – distrofias musculares) 
contraindicações absolutas. Lesão ou desnervação 
muscular aguda (rabdomiólise – queimaduras 
extensas, lesões por esmagamento; AVC ou 
doenças neuromusculares transitórias – Guillan 
Barré) não devem receber essa medicação, pois a 
partir do terceiro dia de início da lesão pelo risco 
de hipercalemia. Doenças neuromusculares 
progressivas – doenças neurodegeneraticas com 
afecção motora como ELA também não devem 
receber essa medicação. Hipercalemia – DRC ou 
hipercalemia isoladamente não são 
contraindicações ao uso. É razoável considerar o 
uso seguro em pacientes em que não haja 
evidência de instabilidade da membrana do 
cardiomiócito ao ECG. 
ROCURÔNIO 
 
É a droga de escolha para intubações em centro 
cirúrgico pela possibilidade de reversão do seu 
efeito com sugammadex em casos de falha da 
intubação. Tem como contraindicações as mesmas 
que as da succinilcolina. 
Sedação pós intubação: 
FENTANIL 
Fentanil (250 µg/5 mL) (off-label) 
 
PROPOFOL 
Propofol (10 mg/mL) 
 
QUETAMINA 
Quetamina (50 mg/Ml) 
 
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MIDAZOLAM 
Midazolam (5 mg/mL) 
 
DEXMEDETOMEDINA 
Dexmedetomedina(100 µg/mL) 
 
Bloqueador neuromuscular em infusão 
contínua 
Não deve ser usado em todos os pacientes após a 
intubação, deve se basear na avaliação clínica do 
paciente e fundamentado na patologia de base. 
 
SEQUÊNCIA PROLONGADA 
DE INTUBAÇÃO 
É o uso de um sedativo previamente à pré-
oxigenação com intuito de otimizar esse passo 
antes da laringoscopia. 
Indicação: 
Pacientes com indicação de IOT que se 
apresentam agitados ou ansiosos que dificultem a 
oferta de oxigênio durante a pré-oxigenação. A 
indicação clássica é nos pacientes com controle de 
vias aéreas e com drive respiratório mantido, 
porém com dificuldade de pré-oxigenação. É 
vantajosa para evitar distensão gástrica secundária 
à pressão positiva aplicada com o dispositivo 
bolsa-válvula-máscara em pacientes apneicos. 
Passo a passo: 
Preparar todo o material, pode usar sedativo 
quando o paciente está muito agitado e 
hipoxêmico. A posição ideal é decúbito horizontal 
com a cabeceira elevada a 30°. A droga de escolha 
é a quetamina em dose de 1mg/kg, podendo usar 
mais 0,5mg/kg se necessário. A infusão deve ser 
feita ao longo de 60 segundos para não ocorrer 
apneia temporária. Como alternativa pode usar a 
dexmedetomedina com infusão de 1µg/kg durante 
10 minutos. Após a sedação insta-se a máscara 
não reinalante ou a VNI ou a bolsa-válvula-
máscara. A FiO2 deve ser 100%, PEEP 
inicialmente de 5 cm H2O, aumentando até 15 
conforme o necessário. Após alcançar Sat O2 
>95%, mantém a pré-oxigenação por 3 minutos 
para saturar os tecidos. A partir disso, prosseguir 
com na sequência rápida de intubação. 
Contraindicações: 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTUBAÇÃO ACORDADO: 
É realizada quando se usa anestesia tópica e pouca 
ou nenhuma sedação, mantendo o paciente com 
drive respiratório preservado durante todo o 
procedimento. 
Indicação: 
Quando há necessidade de examinar a via aérea ou 
se antecipa uma via aérea anatômica ou 
fisiologicamente difícil e na qual os planos de 
resgate falharão. 
Contraindicações: 
Pacientes que precisem de uma VA avançada 
imediatamente ou que estão deteriorando muito 
rapidamente, pois demanda tempo. 
Larissa Toloy Bigaran 
Passo a passo: 
Preparo: preparar os materiais, melhorar as 
condições para absorção do anestésico local 
(glicopirrolato 0,005 mg/kg IV, 10-20 minutos 
antes da intubação, medicação de escolha para 
reduzir secreções), deve-se calcular a dose de 
lidocaína para o paciente (3-5mg/kg – uso tópico 
tem menor biodisponibilidade que o IV). 
Nebulização: 5 mL de lidocaína 2% (equivale a 
100 mg) para anestesia da cavidade oral, nasal e 
hipofaringe. 
Intubação: gargarejar ou bochecar 4 mL de 
lidocaína 2%, com a língua exteriorizada aplicam-
se 5-10 jatos de lidocaína a 10% na base da 
língua, úvula e restante da orofaringe, estendo o 
máximo possível a laringe. Depois aplica-se 1-2g 
de lidocaína gel 2% (1g – 4cm x 0,5 cm do gel) na 
base da língua, anestesiando a hipofaringe. Para 
anestesia de traqueia e laringe injetam 3-4ml de 
lidocaína a 2% através da punção da membrana 
cricotireoidea. Dose descrita → 300mg de 
lidocaína. 
Sedação: caso necessário, usa-se a quetamina 25-
50 mg até sedação desejada. 
Checklist de via aérea: