Intubação Orotraqueal

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Intubação Orotraqueal
Introdução
A Intubação Orotraqueal (IOT) é um procedimento
invasivo que assegura a via aérea definitiva para o
paciente, sendo a via aérea definitiva mais frequente e
relevante. Assim, deve-se saber indicar o procedimento,
predizer a via aérea difícil, realizar as sequências de
intubação e alternativas na falha desse procedimento.
Indicação
Para considerar uma intubação orotraqueal, é importante
avaliar principalmente quatro aspectos:
Proteção das vias aéreas: a ausência de reflexos de
proteção gera dificuldades ventilatórias e predispõe à
aspiração. Indícios da ausência de proteção são ausência
de fonação e deglutição espontâneas, acúmulo de
secreções na orofaringe e escala de coma de Glasgow>8.
Falha da ventilação e oxigenação: a falha na passagem
do ar ou troca gasosa pode ocorrer em doenças como o
angioedema (obstrui a via aérea), miastenia gravis,
doenças do parênquima pulmonar como asma, Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e doenças
intersticiais do pulmão. Os indícios da falha são clínicos,
como taquipnéia, dispnéia, respiração superficial e
estridor, sendo que, caso o paciente não seja candidato a
medidas de ventilação não-invasiva ou sejam refratários
a esse tratamento, a intubação orotraqueal deve ser feita.
Evolução clínica: algumas condições podem indicar
intubação precoce pela provável deterioração clínica ou
futuras alterações anatômicas da via aérea do paciente,
como nos traumas cervicais, queimaduras faciais,
anafilaxia e lesões expansivas do sistema nervoso.
Também se destacam alguns componentes do paciente,
como a idade e massa magra para o paciente.
Manejo futuro: nos pacientes que irão realizar sedação
ou analgesia profunda, é importante considerar a
intubação e prevenir depressões respiratórias. Em
pacientes que serão submetidos a intervenções cirúrgicas
ou minimamente invasivas, avalia-se o benefício, já que
esses podem ter piora durante o transporte para o setor.
Preditores de Via Aérea Difícil
É importante avaliar a via aérea do paciente para
identificar preditores de dificuldade no manejo, sendo
realizadas as avaliações para laringoscopia, para
ventilação bolsa-válvula máscara, dispositivo
supraglótico e cricotireoidostomia.
Laringoscopia difícil: a avaliação da laringoscopia é
feita pela classificação de Cormack Lehane, em que se
gradua de I a IV os elementos visíveis a laringoscopia
(se todas as pregas vocais, se apenas parte delas, se
apenas a epiglote ou nem a epiglote). Os fatores
preditores são vistos pelo mnemônico LEMON:
⇒ L (look externally): é a avaliação de alterações
externas como obesidade, lesões, dismorfias anatômicas.
⇒ E (evaluate): é a avaliação 3-3-2, em que se verifica a
abertura oral do paciente, a distância mento-hióidea e a
distância hio-tireóidea (geralmente igual a 3-3-2 dedos).
⇒ M (mallampati): há a classificação de Mallampati,
em que se vê a visibilidade do palato mole, úvula e
amídalas, graduando de I a IV, sendo I os três visíveis e
IV nenhum desses visíveis.
⇒ O (obstruction): avaliam-se sinais de obstrução como
voz abafada, estridor, dispneia e salivação excessiva.
⇒ N (neck mobility): verifica-se a presença de
imobilização extrínseca ou intrínseca do pescoço.
Ventilação bolsa-válvula-máscara: essa condição pode
ser dificultada por fatores do mnemônico ROMAN , em
que R (restriction/radiation) ocorre em pacientes em
radioterapia recente ou com redução da complacência
pulmonar; O (obstruction/obesity) se dá nos pacientes
com obstrução como angioedema e obesidade; M (Mask
seal, Mallampati, Male) se dá na presença de barba,
mallampati III ou IV ou sondas oro/nasogástricas que
dificultem a vedação; A (age) na idade maior que 55
anos; e N (no teeth), pois a ausência de dentes dificulta o
posicionamento dessa máscara.
Dispositivo supraglótico: é representado pelo
mnemônico RODS, em que R equivale à restrição; O à
obesidade ou obstrução que dificultam posicionamento;
D (distorted anatomy) a alterações anatômicas que
dificultem o selo da máscara; e S (short thyromental) os
pacientes com redução no tamanho tíreomentual.
Cricotireoidostomia: é predita pelo mnemônico SMART,
em que S (surgery) são cirurgias prévias; M (mass) são
tumores ou abscessos; A (anatomy) se dá por alterações
cervicais ,acúmulo de gordura subcutânea e enfisema; R
equivale a radiação; e T (tumor) equivale a neoplasias,
que geram distorções e aumentam as hemorragias.
Intubação de Sequência Rápida
É o método em que se utiliza a medicação hipnótica e
bloqueador neuromuscular no paciente pré-oxigenado,
sendo indicado na maioria dos pacientes. Ele possui alta
taxa de sucesso e reduzida taxa de complicações (dentes
quebrados, intubação pulmonar seletiva, vazamento de
balonete, intubação esofágica, pneumotórax e parada
cardiorrespiratória), sendo lembrado pelos 7 P’s.
Preparação: deve-se deixar aspiradas as medicações do
procedimento e pós-procedimento, assegurar que há
monitoramento da pressão, capnografia, cardioscopia e
Gabriel Torres→ Uncisal→ Med52→ Intubação Orotraqueal
oximetria, além de acessos venosos. Também se escolhe
o tubo (separando o tubo ideal, um 0,5 maior e menor) e
preparam a lâmina do laringoscópio, o fio-guia e os
equipamentos em caso de falha. Usa-se a lâmina curva
(Macintosh) na maioria das situações, e a reta (Miller),
inserida atrás da epiglote, costuma ser restrita a casos em
que a glote é profunda, incisivos superiores são
proeminentes ou quando a epiglote é longa e flexível
(geralmente em crianças). Por fim, se o paciente possui
fatores de descompensação como hipotensão, hemotórax
ou pneumotórax, esses devem ser corrigidos.
Pré-oxigenação: com exceção das emergências (em que
o paciente só é ventilado se a saturação estiver abaixo de
93%), o paciente deve ser pré-oxigenado na maior
concentração de O2 disponível, quer seja por ventilação
bolsa-válvula-máscara ou por máscara não reinalante
durante 3-5 minutos, estando inclinado de 30-45 graus.
Esse passo é essencial para garantir tempo de apneia
após a indução, evitando a hipoxemia e parada
cardiorrespiratória durante o procedimento.
Pré-tratamento: são medicações utilizadas 3 minutos
antes da indução (simultâneo à pré-oxigenação) sendo
elas fentanil (2-3 mcg/Kg) e lidocaína (1,5 mg/Kg). O
fentanil é opióide e simpaticolítico que é usado quando a
elevação rápida da pressão arterial após a intubação
(pelo estímulo simpático) não é desejada (dissecção da
aorta, síndrome coronariana, hemorragias e hipertensão
intracraniana), mas não é indicado nos hipotensos, pois
pode agravar a hipotensão. Já a lidocaína é utilizada para
reduzir o tônus da via aérea, sendo indicada em
broncoespasmo ou hipertensão intracraniana.
Indução e Paralisia: a indução e paralisia do paciente são
feitas inicialmente com um hipnótico/sedativo, seguida
de bloqueador neuromuscular. Quando se realiza a
sequência rápida de intubação é essencial escolher as
drogas, conhecer as indicações e contraindicações.
⇒ Hipnóticos: a dose utilizada é calculada conforme o
peso ideal, acrescida em 30% nos obesos mórbidos ou
reduzida de 30-50% nos idosos. Os representantes da
classe são etomidato, quetamina, midazolan e propofol.
→ Etomidato: usado na dose de 0,3 mg/kg (0,4 em
crianças), tem ação em menos de 1 minuto e duração de
ação de 3-5 minutos. É muito usado na emergência por
ter meia-vida curta, manter a pressão de perfusão
cerebral e pressão arterial.
→ Quetamina: é usada na dose de 1-2 mg/kg (até 3 em
crianças) endovenosa e inicia a ação rapidamente, tendo
ação por 5-10 minutos. Ela traz pouco efeito
hemodinâmico e sobre a perfusão cerebral, sendo
também broncodilatadora, sendo então sua principal
indicação os broncoespasmos.
→ Propofol: é usado na dose de 1,5-2 mg/kg em adultos
e 2,5 mg/kg em crianças, tendo início da ação em 50
segundos com duração de 3-10 minutos. Ele tem pouco
efeito broncodilatador, mas efeito cardiodepressor e
vasopressor muito significativos, não sendo indicado nos
hipotensos. É a droga de escolha em gestantes.
→ Midazolam: é usado na dose de 0,3 mg/kg, não sendo
indicado na emergência porseu tempo de latência longo
(2-3 minutos) e duração da ação de até 20-30 minutos.
Não é indicado em gestantes e possui efeito hipotensor
moderado que, junto ao fentanil, pode ser intenso.
⇒ Bloqueadores neuromusculares: na sequência rápida
de intubação, são realizados imediatamente posterior à
sedação com objetivo de suprimir movimentos da via
aérea. São calculados conforme o peso total do paciente.
São representados pela succinilcolina e pelo rocurônio.
→ Succinilcolina: usado na dose de 1,5 mg/kg (2-3 em
crianças), inicia a ação em menos de um minuto e
duração de 4-6 minutos. A princípio, é a droga de
Gabriel Torres→ Uncisal→ Med52→ Intubação Orotraqueal
escolha para a emergência, sendo utilizada em
praticamente todos os casos exceto se houver
hipertermia maligna, miopatias, lesão muscular aguda,
doenças neuromusculares progressivas e hipercalemia
(se risco de instabilidade do cardiomiócito no ECG).
→ Rocurônio: usa-se na dose de 1 mg/kg (0,6 em
crianças), com início em menos de 2 minutos e duração
de até 67 minutos. É restrito ao centro cirúrgico, onde se
pode utilizar o antagonista sugammadex.
Posicionamento: o paciente deve ser posicionado de
modo que o meato acústico externo se alinhe com o
esterno, colocando-se coxim no occípito e, em pacientes
obesos, um coxim menor no dorso. Essa posição alinha
boca, laringe, e faringe, e é dita Sniffing position.
Passagem do tubo: inicia-se quando o paciente apresenta
as fasciculações (início da ação do bloqueador).
Segura-se o laringoscópio com a mão esquerda e esse,
entrando pela direita, rebate a língua para visualizar a
epiglote. Com a lâmina de Macintosh, a ponta é posta na
valécula, tracionando ligamento hioepiglótico (com ele a
epiglote). O laringoscópio é tracionado para frente e para
cima, permitindo visualizar a rima glótica. Pode-se
utilizar manobras de visualização da via aérea, sendo a
principal a laringoscopia bimanual, em que se ajusta a
posição laringotraqueal. Então, o tubo é introduzido com
a mão direita sob visualização direta, e, uma vez dentro,
o cuff é insuflado. Deve-se confirmar a posição do tubo
com a ausculta do tórax e verificação da expiração de
O2. Se pré-ventilado, pode-se tentar até duas vezes a
intubação antes que a saturação caia para >93%.
Pós-intubação: em seguida, o tubo deve ser fixado,
radiografado para garantir que não haja extubação ou
intubação seletiva, bem como se deve conectá-lo ao
ventilador mecânico e se utilizar um volume corrente
entre 4 e 6 ml/kg, não passando a pressão de platô para
acima de 30 cmH2O. Sedação contínua é recomendada e
se deve observar sinais de instabilidade hemodinâmica.
Obs.: Se disponível, há dispositivos adicionais como
videolaringoscópio, laringoscopia indireta ou Bougie.
Intubação de Sequência Prolongada
Essa metodologia é menos utilizada e restrita quando há
dificuldade na otimização do preparo do paciente, como
saturação abaixo de 93% por agitação. Ela é feita com
dissociação por quetamina a 1-1,5 mg/kg por 90 s,
seguida de pré-oxigenação com cateter nasal e máscara
não-reinalante, seguindo-se então com a paralisia e os
demais passos da sequência rápida.
Sedação Pós-Intubação
A sedação é feita conforme o perfil do paciente. A
principal diferença são as doses: fentanil é administrado
em dose de 10-50μg/h na diluição de 10μg/ml, o
propofol na dose de 5-50μg/kg/min (evitar passar de 4
mg/kg/h), quetamina em 0,5-4μg/kg/h na diluição de 1
mg/mL, e o midazolam entre 0,05-0,4 mg/kg/h na
diluição de 1 mg/ml. Também se usa a dexmedetomidina
na dose de 0,2-0,7 μg/kg/h na diluição de 4μg/ml.
Bloqueio neuromuscular: nem sempre é indicado nos
pacientes após a intubação. Quando é indicado, usa-se o
Rocurônio a 0,6 mg/kg/h na diluição de 2 mg/ml ou o
cisatracúrio em bolus de 0,18 mg/kg/h com manutenção
de 0,06-0,12 mg/kg/h após evidência do início de sua
ação, sendo usado na diluição de 1 mg/ml.
Falhas na Intubação
Essas falhas se dão quando a saturação cai para abaixo
de 93% durante ou após a laringoscopia ou se tenta três
ou mais vezes a intubação. Nelas, o paciente pode não
conseguir ser intubado e nem ventilar (mais grave, exige
via aérea avançada imediata) ou conseguir ventilar,
apesar de não ser intubado (pode-se reconsiderar a
técnica e tentar novamente). Nesse sentido, podem se
lançar mão de outras formas de via aérea, sendo elas:
Máscara laríngea: não protege a via aérea inferior e, a
menos que seja do tipo intubadora, não fornece solução
definitiva, mas fornece tempo para reavaliar a técnica.
Cricotireoidostomia cirúrgica: é realizada com uma
incisão látero-lateral na membrana cricotireóidea e
ganchos para rebater a pele e a membrana para permitir
a inserção do tubo. A traquéia deve ser imobilizada e, na
ausência de familiaridade com a técnica, pode-se usar a
técnica de seldinger (análoga ao acesso venoso central).
Se disponível, usa-se a máscara laríngea antes de se
obter a via aérea definitiva para melhorar a oxigenação.
Cricotireoidostomia por punção: realizada com punção
da membrana cricotireóidea, garantindo oxigenação por
um período de cerca de 40 minutos.
Tubo retroglótico: também chamado combitube, permite
ventilar o paciente mas não protege a via aérea, sendo
uma solução provisória como a máscara laríngea.
Gabriel Torres→ Uncisal→ Med52→ Intubação Orotraqueal