Sequência rápida de intubação

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Medicina UNEB – Turma XIII 
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Tal método consiste em utilizar concomitantemente medicação hipnótica e bloqueador neuromuscular no 
paciente devidamente pré-oxigenado. Quando utilizada corretamente, a SRI tem taxa de sucesso de 99% 
e aproximadamente 12% de taxa de complicações (dentes quebrados, intubação pulmonar seletiva, 
vazamento de balonete, intubação esofágica, aspiração, pneumotórax, PCR). Tais taxas são melhores do 
que as dos demais métodos de manejo da via aérea de emergência. A sequência rápida de intubação 
depende de sete passos fundamentais para o seu sucesso (os 7 Ps). 
Preparação → O paciente deverá estar conectado a um monitor com cardioscopia, oximetria, pressão 
arterial e capnografia em forma de onda. Acesso venoso fixado e funcionante também é necessário, 
preferencialmente dois, para o caso de falha inadvertida de um dos acessos. Laringoscópio, 
preferencialmente videolaringoscópio, deve estar disponível à beira do leito, testado quanto ao seu 
funcionamento e de tamanho ideal. 
Pré-oxigenação → No departamento de emergência, recomenda-se que não se ventile o paciente, a 
não ser que a oximetria de pulso esteja abaixo de 93% no momento da indução da hipnose. Deve-se 
fornecer oxigênio com a maior concentração disponível ao paciente por no mínimo 3 minutos antes da 
indução hipnótica, com o objetivo de saturar o máximo possível os pulmões e demais tecidos corporais 
com oxigênio, possibilitando maior tempo de apneia após a indução. No paciente saudável, oxigenação 
equivalente pode ser obtida com 8 respirações utilizando toda a capacidade vital (máximo de expiração e 
máximo de inspiração). Os pacientes devem ser pré-oxigenados, sempre que possível, com inclinação de 
30-45°. A colocação de cânula nasal com o maior fluxo tolerável pelo paciente durante o período de pré-
oxigenação e com fluxo de 5 a 15 L por minuto após a indução aumenta o tempo de apneia sem hipoxemia. 
pré-tratamento → Identificar e corrigir possíveis fontes de descompensação durante a intubação 
previamente ao procedimento é fundamental. 
o Pacientes hipotensos devem ter sua pressão arterial corrigida por meio de infusão de volume ou 
uso de drogas vasoativas. 
o Pacientes com pneumo ou hemotórax devem ter o tórax drenado. 
A utilização de pré-medicação com fentanil deve ser criteriosa e seu uso de rotina para todos os pacientes 
não é indicado devido ao seu potente efeito hipotensor. O fentanil é um opioide de ação curta, analgésico 
e simpatolítico, que diminui os efeitos cardiovasculares da laringoscopia por estimulação do sistema 
nervoso simpático em pacientes para os quais não é desejável um rápido aumento da pressão arterial. 
Paralisia / indução → A infusão das doses previamente calculadas e preparadas de hipnótico e de 
bloqueador neuromuscular deve ser feita rapidamente, em bolus, a iniciar 
pela medicação hipnótica, com o objetivo de perda de consciência e o 
bloqueio neuromuscular da maneira mais rápida possível, possibilitando a 
intubação precoce. 
Posicionamento → A altura da cama deve corresponder à altura do 
processo xifoide do intubador. O paciente deve ser levado o mais próximo 
possível da cabeceira da cama. Deve-se elevar a cabeça do paciente de 
forma que o meato auditivo externo fique na mesma altura do manúbrio do 
esterno. O coxim deve ser posicionado no occipício do paciente. Em caso 
de pacientes obesos, o uso de uma rampa torácica auxilia no 
posicionamento. 
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Passagem e posicionamento do tubo → Na introdução do 
laringoscópio, inicialmente é realizada a epigloscopia: abertura da 
boca, com inserção cuidadosa do laringoscópio pelo lado direito, 
rebatendo a língua para a esquerda até a visualização da epiglote. 
A epiglote é a referência que sinaliza a abertura laríngea e as cordas 
vocais. Deve-se tomar cuidado para não pinçar a epiglote com a 
lâmina curva, pois pode provocar lesões. O laringoscópio deve ser 
tracionado anteriormente e para cima; não se deve realizar 
movimento de alavanca. 
Se estiver utilizando a lâmina de Macintosh (curva), deverá 
prosseguir a ponta da lâmina do laringoscópio até atingir a porção terminal da epiglote (valécula), de 
forma a pressionar cuidadosamente o ligamento hioepiglótico que será fundamental no levantamento da 
epiglote, possibilitando a visualização da abertura laríngea. A laringoscopia é o momento ideal para 
realização de manobras de otimização da sua visualização, como tração de 
rima labial, elevação da cabeça com a mão direita, manipulação externa 
bimanual da laringe e hiperextensão da cabeça. O melhor ajuste à 
visualização da via aérea é a laringoscopia bimanual, na qual o intubador 
ajusta dinamicamente a posição laringotraqueal, com auxílio ou não de um 
assistente. 
O tubo deve ser introduzido até que as pregas vocais fiquem na altura da 
marca preta proximal ao balonete. A confirmação do posicionamento com a 
medida de CO2 expirado é obrigatória, onde o uso de capnografia com forma de onda é o padrão-ouro. 
A USG transtraqueal tem despontado como uma ferramenta de confirmação de intubação com acurácia 
próxima a 100%. Pacientes em que a condição de base permita e que tenham sido devidamente pré-
oxigenados podem receber mais do que uma tentativa de intubação (máximo de duas tentativas). Caso a 
oximetria de pulso fique abaixo de 93%, deve-se interromper o procedimento para ventilar o paciente e 
evitar maior hipoxemia. 
 
Pós-intubação → Após o posicionamento do tubo e a confirmação da posição, ele deve ser fixado para 
evitar extubação ou intubação seletiva acidental. Deve-se permanecer ao lado do paciente nos momentos 
que seguem o procedimento; instabilidade hemodinâmica pode ocorrer e requer correção precoce. 
Deve-se obter uma radiografia de tórax para confirmar o posicionamento do tubo (2-4 cm acima da carina) 
e avaliar o parênquima pulmonar. Sugere-se iniciar analgesia contínua após a intubação em razão da 
manipulação recente da via aérea. O uso de bloqueadores neuromusculares e sedativos deve ser avaliado 
individualmente levando em conta a patologia do paciente e seu status pós-intubação. 
Fonte: Medicina de Emergência, USP, 14ª Ed.