Necessidade de IoT em Intubação

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NECESSIDADE DE IOT
· PACIENTE QUE NÃO CONSEGUE PROTEGER VIA AÉREA;
Pacientes sem reflexos de proteção da via aérea têm maior risco de aspiração, e há maior dificuldade na manutenção de ventilação adequada.
Paciente que não tem fonação clara desimpedida, que não deglute (secreções na orofaringe).
· FALHA DE VENTILAÇÃO OU OXIGENAÇÃO
pacientes com doenças obstrutivas de vias aéreas (como angioedema), doenças neuromusculares (como miastenia gravis) ou doenças que afetem a troca gasosa no parênquima pulmonar (doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC], asma ou doenças intersticiais pulmonares.
Os principais indicadores de falha ventilatória são taquipneia, estridor e respiração superficial.
· CONTEXTO CLÍNICO
com lesão expansiva cervical ou de sistema nervoso central, as deteriorações da anatomia e da proteção da via aérea, respectivamente, indicam a intubação precoce com o objetivo de evitar situações potencialmente perigosas ao paciente;
pacientes em anafilaxia ou com queimaduras de face, a intubação precoce também é indicada em razão da rápida alteração da anatomia glótica.
Pacientes que necessitem de sedação profunda ou grandes doses de analgésicos para controle da doença de base podem necessitar de intubação como meio de manter a perviedade e a proteção da via aérea com o aumento das doses das medicações.
PREDITORES DE VIA AÉREA DIFICIL
· Laringoscopia difícil (mnemônico LEMON)
M: Mallampati: diz respeito à relação entre abertura oral, tamanho da língua do paciente e tamanho da orofaringe. Dividido em quatro categorias, sendo III e IV mais relacionadas a falhas de intubação.
sequencia rápida (7ps)
método de escolha para a maior parte das intubações no departamento de emergência. Tal método consiste em utilizar concomitantemente medicação hipnótica e bloqueador neuromuscular no paciente devidamente pré-oxigenado.
Complicações= dentes quebrados, intubação pulmonar seletiva, vazamento de balonete, intubação esofágica, aspiração, pneumotórax, parada cardiorrespiratória [PCR].
· PREPARAÇÃO
-Medicações aspiradas e identificadas (pré e pós);
-paciente deve esta conectado a um monitor;
-Acesso venoso fixado e funcionante
-Laringoscópio disponível, funcionando e do tamanho ideal, e tubos endotraqueais.
A lâmina curva é projetada para minimizar o estímulo da epiglote posterior, que é inervada pelo nervo laríngeo superior. Sua ponta se encaixa no recesso na parte posterior da língua (valécula) e eleva a epiglote indiretamente, mas efetivamente, pressionando o ligamento hioepiglótica.
A lâmina reta é projetada para ser inserida abaixo da epiglote e depois levantá-la diretamente, expondo a abertura glótica. Seu design pode oferecer vantagens em circunstâncias específicas, como quando a glote é profunda ou anterior, os incisivos superiores são proeminentes ou quando a epiglote é longa e flexível, como em crianças.
· PRÉ OXIGENAÇÃO
Deve-se fornecer oxigênio com a maior concentração disponível ao paciente por no mínimo 3 minutos antes da indução hipnótica, com o objetivo de saturar o máximo possível os pulmões e demais tecidos corporais com oxigênio, possibilitando maior tempo de apneia após a indução.
Existem duas formas preconizadas de pré-oxigenação: 
Bolsa-válvula-máscara, com reservatório, ligada a fluxômetro de oxigênio a 15 litros por minuto: a máscara deve estar bem acoplada ao rosto do paciente, sem vazamentos. A bolsa não deve ser pressionada, o movimento inspiratório deve vir do paciente.
 Máscara não reinalante, com reservatório, ligada a fluxômetro de oxigênio completamente aberto (aproximadamente 40 L): a máscara utilizada para pré-oxigenação deve ser mantida no lugar, com vedação adequada, até que se esteja pronto para proceder com a laringoscopia.
A colocação de cânula nasal com o maior fluxo tolerável pelo paciente durante o período de pré-oxigenação e com fluxo de 5 a 15 L por minuto após a indução aumenta o tempo de apneia sem hipoxemia.
· OTIMIZAÇÃO PRÉ -INTUBAÇÃO
Identificar e corrigir possíveis fontes de descompensação durante a intubação previamente ao procedimento é fundamental.
hipotensos devem ter sua pressão arterial corrigida por meio de infusão de volume ou uso de drogas vasoativas.
- pneumo ou hemotórax devem ter o tórax drenado
- A utilização de pré-medicação com fentanil deve ser criteriosa e seu uso de rotina para todos os pacientes não é indicado devido ao seu potente efeito hipotenso é um opioide de ação curta, analgésico e simpatolítico, que diminui os efeitos cardiovasculares da laringoscopia por estimulação do sistema nervoso simpático em pacientes para os quais não é desejável um rápido aumento da pressão arterial.
- a infusão da medicação deve ser lenta, para evitar a síndrome do tórax rígido, e feita, no mínimo, 3 a 5 minutos antes da indução da hipnose. A dose é de 3 microgramas por quilo.
-INDICAÇÕES= pacientes com sangramento intracraniano ativo, hipertensão intracraniana ou com dissecção aórtica e que se apresentem em crise hipertensiva previamente à intubação.
· INDUÇÃO
A infusão das doses previamente calculadas e preparadas de hipnótico e de bloqueador neuromuscular deve ser feita rapidamente, em bolus (perda da consciência e bloquei neuromuscular o mais rápido possível), a iniciar pela medicação hipnótica.
Quando aplica o paciente para de respirar instantaneamente
HIPNOTICOS
ETOMIDATO= medicação sem efeitos cardiovasculares significativos, rápido início de ação e meia-vida curta. Há efeito redutor do fluxo sanguíneo cerebral, associado à redução equivalente do consumo de oxigênio pelo cérebro com redução transitória da PIC. Não usar em gestantes
QUETAMINA= tem efeito hemodinâmico equivalente ao do etomidato. Há efeito broncodilatador, tornando-a a medicação de escolha para uso no caso de broncoespasmo. Durante o período de recuperação da hipnose podem haver alucinações, agitação e confusão.
PROPOFOL= Tem efeitos vasodilatadores e cardiodepressores, resultando em redução da pressão arterial. Escolha nas gestantes.
MIDAZOLAM= seu uso deve ser restrito apenas ao caso de indisponibilidade das outras medicações citadas devido ao longo tempo de início de ação. efeito hipotensor moderado quando utilizado sozinho e intenso quando utilizado em conjunto com opioides (como o fentanil).
BNM
SUCCINILCOLINA= CIhipertermia maligna prévia ou HF, miopatias, queimaduras extensas, AVC, ou outra lesão/desnervação muscular agudahipercalemia; doenças neuromusculares (ELA); hipercalcemia.
Crianças: 
ROCURONIO= a droga de escolha para intubações em centro cirúrgico pela possibilidade de reversão do seu efeito com sugammadex em casos de falha da intubação.
· POSICIONAMENTO
A altura da cama deve corresponder à altura do processo xifoide do intubador. O paciente deve ser levado o mais próximo da cabeceira da cama quanto possível. Deve-se elevar a cabeça do paciente de forma que o meato auditivo externo fique na mesma altura do manúbrio do esterno. O coxim deve ser posicionado no occipício do paciente.
· PASSAGEM DO TUBO
deverá prosseguir a ponta da lâmina do laringoscópio até atingir a porção terminal da epiglote, a valécula, de forma a pressionar cuidadosamente o ligamento hioepiglótico que será fundamental no levantamento da epiglote, possibilitando a visualização da abertura laríngea. Deve-se tomar cuidado para não pinçar a epiglote com a lâmina curva, pois pode provocar lesões.
· PÓS INTUBAÇÃO
Após o posicionamento do tubo e a confirmação da posição, ele deve ser fixado para evitar extubação ou intubação seletiva acidental.
O paciente deve ser conectado ao ventilador mecânico.
Na configuração do ventilador deve-se optar por um volume corrente entre 4 e 6 mL/kg de peso ideal, aferido de acordo com o sexo e a altura do paciente.
A pressão de platô não deve ultrapassar 30 cmH2O
BOUGIE
O emprego do Bougie (introdutor traqueal) nas intubações em que a visualização da glote corresponde à classificação de Cormack-Lehane 3 aumenta em até 30% as taxas de sucesso.
RESUMO
IOT