Estratégia PICO - Medicina Baseada em Evidências

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Medicina Baseada em Evidências – anotações da aula 
 
Aula 01 
 
 
MBE  uso consciencioso, explícito e criterioso das melhores evidencias disponíveis na tomada de decisão 
clínica sobre cuidados de pacientes individuais. Através do conhecimento da melhor evidencia científica 
disponível, o médico deve levar em consideração os desejos do paciente. 
 
Tripé: melhor evidência de pesquisa, valores do paciente e experiência clínica 
 
Os 5 A’s  Ask, Acquire, Appraise, Apply, Assess. 
ASK  pergunta PICO 
ACQUIRE  busca sistemática da melhor evidência 
APPRAISE  análise crítica da evidência que irá comprovar eficácia da intervenção 
APPLY  aplicação 
ASSES  avaliação pragmática da efetividade da evidência 
 
Cenário Atual 
 Transição demográfica 
 Transição epidemiológica 
 Novas tecnologias 
 Educação da população 
 Mercado da saúde – interesse da indústria 
 
A experiência clínica pode não ser suficiente pois a maior parte das patologias são autolimitadas, de modo 
que o paciente tem uma recuperação natural. Além disso, existem os chamados pacientes educados, que são 
aqueles que omitem os sintomas e o desenvolvimento do tratamento para agradar o médico, também existe o 
efeito placebo e o viés de memória. 
 
 
Pergunta PICO 
A pergunta adequada deve ser clara e respondível, de modo que possibilite a definição correta de que 
informações (evidencias) são necessárias para a resolução da questão clínica ou pesquisa. Além disso, deve 
maximizar a recuperação de evidencias nas bases de dados, forcar o escopo da pesquisa e evitar a realização 
de buscas desnecessárias. 
 
Definindo a pergunta e desenvolvendo critérios para a inclusão de estudos 
 
Deve especificar: 
 Paciente, doença, população (participantes) 
 Intervenção 
 Comparadores 
 Outcome (desfechos) 
 
Pergunta bem formulada  foco determinado de acordo com as perguntas a serem respondidas. “Avaliar os 
efeitos da intervenção/comparação na doença/problema apresentado pelo paciente”. 
Para definir os participantes, devemos dividir em duas etapas: 
 Definir a doença ou condição de interesse, usando critérios para estabelecer sua presença 
 
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 Definir a população e cenários de amplo interesse (decidir idade, sexo, raça, presença de uma condição 
em particular ou se o foco será em um cenário específico ou não – pacientes hospitalizados ou da 
comunidade). 
 
Para definir as intervenções, devemos especificar: 
 As intervenções de interesse 
 Intervenções comparadas (em caso de medicamento – considerar dose, via de administração e frequência) 
 
Os desfechos podem ser benéficos ou adversos, podendo ser: 
 Sobrevida (mortalidade), eventos clínicos (IAM, AVC), desfechos relatados pelos pacientes (sintomas, 
qualidade de vida) e eventos adversos. 
 Desfechos primários  devem ser identificados dentre os principais (verificar interesses do paciente). As 
conclusões sobre os efeitos das intervenções são baseadas em grande parte nesses resultados. Pelo menos 
um desejável e um indesejável. 
 Desfechos secundários  podem incluir um número limitado de desfechos adicionais que se queira 
abordar. 
 
Como encontrar a melhor resposta? 
 
Critérios de elegibilidade: Pico + tipos de estudos mais 
adequados para responder 
 
Devemos sempre escolher o tipo de estudo mais apropriado 
para responder à pergunta: 
 Ensaio clínico controlado e randomizado: eficácia 
(refere-se ao tanto que uma coisa funciona em um 
ambiente bem controlado, não na realidade) – mais 
usados em perguntas que visam ver alguma 
intervenção. 
 Coorte: efetividade (o quanto algo funciona no 
ambiente real), segurança e fatores de risco. 
 
Exemplos de perguntas 
 
Perguntas básicas: fundamentos, objetivo final é o conhecimento 
 O que é bronquiolite? Como a hepatite C é transmitida? Qual o mecanismo de ação do medicamento X? 
 
Perguntas clínicas: beira do leito, o objetivo é tomar decisões  PICO 
 Perguntas de terapia: em crianças com choque séptico refratário, epinefrina é superior à dopamina para 
reduzir mortalidade? // em pacientes com Influenza o Oseltamivir é superior ao placebo para redução do 
tempo de sintomas? (ensaio clínico) 
P – pacientes: crianças/choque séptico 
I – intervencao: epinefrina 
C – controle/comparação: dopamina 
O – outcome: mortalidade/efeitos adversos 
 
 Perguntas de dano: em crianças com choque séptico refratário, epinefrina e dopamina apresentam efeitos 
adversos semelhantes? // em pacientes hospitalizados na enfermaria, qual o risco de apresentar infecção 
relacionada a cuidados de saúde por tempo de internação? (ensaio clinico – analisa efeitos adversos) 
 
 Perguntas de diagnóstico: em crianças com suspeita de PAC, qual a acurácia do ultrassom comparada à 
radiografia de tórax? // em adultos com dispneia, qual a acurácia da 3ª bulha para identificar IC comparada 
ao ecocardiograma? (ensaio clínico) 
 
 
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P - pacientes: crianças 
I – intervencao: ultrassom de tórax 
C – controle/comparação: radiografia de tórax ou TC de tórax 
O – outcome: sensibilidade, especificidade, likelihood ratio, kappa 
 
 Perguntas de diagnóstico diferencial: em crianças com hepatoesplenomegalia febril qual a frequência de 
cada diagnóstico diferencial ao final da investigação? / em adultos com tosse há mais de 3 semanas, qual 
a frequência de cada diagnóstico diferencial ao final da investigação? (coorte) 
 
 Perguntas de prognóstico: em neonatos com score Apgar no 5º minuto < 6, qual o risco de óbito em 30 
dias? / Em adultos sem comorbidade entre 20 e 45 anos de idade, com colesterol total superior a 200mg/dL, 
qual o risco de morte, IAM e/ou AVE em 10 anos? (coorte) 
P – paciente: adultos < 45 anos 
E – exposição: tempo 
C – não tem 
O – outcome: mortalidade, IAM e AVE 
 
As perguntas de prognóstico são diferentes das demais pois o estudo adequado é o Coorte, uma vez que você 
não analisa uma intervencao, avalia o tempo de exposição desse fator por um período (trocou o I do PICO por 
E). Acompanha-se uma exposição a um fator de risco apresentado pelo paciente, sem nenhuma intervenção, 
não necessitando portanto de controle ou comparador.