8SM3T4 - INFECÇÕES HOSPITALARES

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ID: João Paulo, 80 anos, sexo masculino, pardo, comerciante, natural e procedente de São Paulo.
Paciente internou para a realização de uma remoção de tumor cerebral. A cirurgia foi demorada e de alta complexidade. Após o procedimento, paciente permanecia instável, e, na dúvida se havia uma infecção ou não, foi mantido com seu cateter venosos central e a antibioticoterapia profilática foi substituída por piperacilina tazobactam. O paciente tinha um hematoma próximo ao cateter, mas não tinha sinais de sangramento ou pneumotórax. O paciente teve melhora clínica, mas o cirurgião decidiu completar dez dias de antibióticos, mesmo com a melhora completa do paciente. No oitavo dia de permanência do cateter, ele começou a apresentar dolorimento e hiperemia, mas o cirurgião orientou que o cateter não fosse removido, pois estava próximo ao final do tratamento, e achava que aquela hiperemia era pequena. Após 48 horas paciente estava febril, com sinais de choque séptico. 
O esquema foi trocado por vancomicina associada a meropenem.
O swab retal mostrou colonização por Escherichia coli produtora de ESBL e Klebsiella pneumoniae produtora de KPC. Nenhuma das duas bactérias foi tratada, mas paciente foi transferido para quarto de isolamento. A hemocultura coletada por dentro do cateter e periférica evidenciou MRSA, Staphylococcus aureus resistente à meticilina. O meropenem foi suspenso. Fundoscopia evidenciou aneurismas micóticos e o ecocardiograma transtorácico mostrou uma vegetação mitral de 15mm
1) INFECÇÕES RELACIONADAS A ASSISTENCIA A SAUDE E FATORES DE RISCO:
Considerando a gravidade da situação da resistência microbiana em todo o mundo e a fim de direcionar os países nas ações de combate a essa situação, a OMS desenvolveu um projeto de Plano de Ação global sobre a resistência antimicrobiana. Esse plano foi solicitado pela Assembleia da Saúde na resolução WHA 67.25 em maio 2014 e reflete um consenso mundial de que a resistência antimicrobiana representa uma profunda ameaça à saúde humana. O objetivo do projeto de plano de ação global é garantir, pelo maior tempo possível, a continuidade do sucesso do tratamento e prevenção de doenças infecciosas com medicamentos eficazes, de qualidade e seguros, utilizados de forma responsável e acessível. Para atingir este objetivo, a OMS estabeleceu cinco eixos estratégicos e definiu estratégias gerais para nortear as suas ações, as dos estados membros individualmente e dos seus parceiros nacionais e internacionais.
1. Aprimorar o conhecimento e a compreensão da resistência antimicrobiana
2. Fortalecer a vigilância e as pesquisas
3. Reduzir a incidência de infecções
4. Otimizar o uso de medicamentos antimicrobianos
5. Garantir investimentos sustentáveis na luta contra a resistência antimicrobiana  
De acordo com o Boletim de Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde nº 14, publicado em dezembro de 2016, nas UTI adulto em 2015 os microrganismos mais frequentes foram: são Klebsiella Pneumoniae (16,9% n=3.805), seguido de Staphylococcus Coagulase Negativo (SCoN) (16,5% n=3.703), Staphylococcus aureus (13,2% n = 2.734), Acinetobacter spp. (12,2% n=2.734) e Pseudomonas aeruginosa (10,0% n=2.242). Essa frequência de distribuição varia dependendo da região, sendo alguns microrganismos mais frequentes em uma região que em outra. Quanto ao perfil fenotípico dos microrganismos em UTIs adulto, entre os cocos Gram positivos, a resistência à oxacilina foi observada em 74,9% das amostras de SCoN e 57,4% das amostras de S. aureus e a resistência à vancomicina foi observada em 28,8% dos Enterococcus spp. Já entre os bacilos Gram-negativos, foram observadas altas taxas de resistência aos carbapenêmicos no ano de 2015, assim como nos anos anteriores. Nos bacilos Gram-negativos não fermentadores, a resistência aos carbapenêmicos foi reportada em 77,4% dos Acinetobacter spp. e 39,1% de Pseudomonas aeruginosa. Nos Gram negativos pertencentes à família Enterobacteriaceae, as taxas de resistência aos carbapenêmicos e às cefalosporinas de amplo espectro (terceira e/ou quarta gerações) foi de 9,7% para Escherichia coli, 43,3% para Klebsiella Pneumoniae e 21,6% para Enterobacter spp.
A Sub-rede RM é uma estratégia fundamental para a detecção e caracterização oportuna de microrganismos e mecanismos de resistência envolvidos em surtos infecciosos nos serviços de saúde brasileiros, orientando na adoção de medidas de prevenção e controle da disseminação da resistência. Sua proposta elementar é formar, ao longo do tempo, o histórico evolutivo das cepas multirresistentes de infecções relacionadas à assistência à saúde humana e intervir de modo orientado na prevenção da resistência microbiana nos serviços de saúde.
Infecções relacionadas à assistência à saúde (IRASs) são, entre as principais causas de morbimortalidade, associadas às pessoas que se submetem a procedimentos clínicos. São consideradas um problema relevante de saúde pública, que resulta em índices elevados de complicações à saúde, prolongamento do período de hospitalização, aumento direto sobre os custos da assistência, além de favorecer a seleção e disseminação de microrganismos multirresistentes.
O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) define as IRASs como uma condição localizada ou sistêmica, resultante de uma reação adversa à presença de um agente infeccioso adquirido após admissão nos serviços de saúde. No Brasil, a Portaria 2.616 do Ministério da Saúde considera as IRASs como risco significativo à saúde dos usuários dos serviços, definindo-as como qualquer infecção adquirida após a admissão do paciente no serviço de saúde, manifestadas após 48 horas da admissão ou antes desse período quando relacionada a procedimentos invasivos. Pode se manifestar após a alta, quando associada a cirurgias ou a procedimentos invasivos realizados nos serviços de saúde. 
O alto risco de mortalidade relacionada às IRASs está intimamente associado a fatores como a realização de procedimentos invasivos diagnósticos e terapêuticos, à gravidade da doença de base que acomete o paciente, ao sítio da infecção, à adequação da terapia e à sensibilidade dos microrganismos aos antimicrobiano.
OBJETIVO GERAL: Definir estratégias nacionais para detecção, prevenção e redução da Resistência Microbiana (RM) em serviços de saúde. 
Objetivos Específicos 
· Melhorar a conscientização e a compreensão a respeito da RM nos serviços de saúde por meio de comunicação, educação e formação efetivas. 
· Reforçar o conhecimento e a base científica por meio da vigilância e da investigação de infecções e RM em serviços de saúde. 
· Reduzir a incidência de infecções com medidas eficazes de prevenção e controle em serviços de saúde. 
· Promover o uso racional dos medicamentos antimicrobianos nos serviços de saúde.
Atualmente os seguintes indicadores deverão OBRIGATORIAMENTE ser notificados mensalmente à Anvisa: 
Serviços de saúde com leitos de UTI adulto, pediátrica ou neonatal: 
· Infecção primária de corrente sanguínea laboratorialmente confirmada (IPCSL) associada a cateter venoso central; 
· Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV); 
· Infecção do trato urinário associada à cateter vesical de demora (ITUAC); 
· Perfil de resistência aos antimicrobianos dos microrganismos encontrados nas infecções: IPCSL e ITU. 
Os serviços com leitos de UTI adulto, além dos indicadores supracitados, mensalmente devem notificar também: 
· Adesão ao Checklist de Verificação das Práticas de Inserção Segura de Cateter Venoso Central (VPIS-CVC). 
· Adesão às Práticas de Inserção Segura de CVC na UTI adulto. 
Serviços que dispõem de Centro-Obstétrico (mesmo que não possuam leitos de UTI) e que realizam parto cirúrgico: 
· Infecções de sítio cirúrgico parto cirúrgico - cesariana. 
Serviços com Centro Cirúrgico (mesmo que não possuam leitos de UTI): 
· Infecções de sítio cirúrgico com implante mamário; 
· Infecções de sítio cirúrgico - artroplastia de joelho primária; 
· Infecções de sítio cirúrgico - artroplastia total de quadril primária
FATORES DE RISCO: Diversas são as condiçõesdos pacientes que estão sujeitos a um maior risco de ocorrência das IRAS como: extremos de idade, recém-nascidos e idosos, por serem pessoas que tendem a ter sua imunidade deprimida com mais facilidade; duração da hospitalização; quanto mais tempo o indivíduo ficar internado, maior o risco de se contaminar com diferentes microorganismos. Outras condições também precisam ser levadas em conta como: antecedentes pessoais tais como os indivíduos com diabetes mellitus tendem a ter o processo de cicatrização tecidual diminuído; estado de imunossupressão pelo uso indiscriminado de medicações; condições nutricionais deterioradas, pois a desnutrição leva a um estado imunitário insatisfatório, diminuindo assim a capacidade de resposta à infecção. Além desses facilitadores, procedimentos invasivos como cirurgias, prejudicam a integridade da pele e mucosas, tornando-se a partir de então, uma porta de entrada para patógenos. 
2) DEFINIR INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUINEA E SUA PREVENÇÃO: 
As infecções primárias de corrente sanguínea (IPCS) estão entre as mais comumente relacionadas à assistência à saúde. Estima-se que cerca de 60% das bacteremias nosocomiais sejam associadas a algum dispositivo intravascular. Dentre os mais freqüentes fatores de risco conhecidos para IPCS, podemos destacar o uso de cateteres vasculares centrais, principalmente os de curta permanência.
A IPCS associa-se a importante excesso de mortalidade, a maior tempo de internação e a incrementos de custos relacionados à assistência. A mortalidade varia entre pacientes, conforme a existência ou não de outros fatores de risco associados (como, por exemplo, internação em terapia intensiva, onde a mortalidade por IPCS pode atingir até 69%).
FISIOPATOGENIA Nas duas primeiras semanas a colonização extraluminal predomina na gênese da IPCS. Isto é, as bactérias da pele ganham a corrente sanguínea após terem formado “biofilmes” na face externa do dispositivo. Após esse período, no entanto, e principalmente nos cateteres de longa permanência, prevalece a colonização da via intraluminal como fonte de bactérias para a ocorrência da IPCS. Isso ocorre porque estes cateteres possuem mecanismos que coíbem a colonização extraluminal. Outras vias menos comuns de IPCS são a colonização da ponta do dispositivo por disseminação hematogênica a partir de outro foco e a infusão de soluções contaminadas 
Estratégias de melhoria contínua: Vários estudos demonstraram que a aplicação conjunta de medidas preventivas por meio de pacote de medidas (bundles) reduziu as IPCS de modo consistente e duradouro. O pacote de medidas compreende 5 componentes: 
1. Higienização das mãos. 
2. Precauções de barreira máxima: higienização das mãos, uso gorro, máscara, avental e luvas estéreis e campos estéreis grandes que cubram o paciente. 
3. Preparo da pele com gluconato de clorexidina. 
4. Seleção do sítio de inserção de CVC: utilização da veia subclávia como sítio preferencial para CVC não tunelizado. 
5. Revisão diária da necessidade de permanência do CVC, com pronta remoção quando não houver indicação.
Recomenda-se adotar o formulário contendo os cinco componentes a fim de avaliar a adesão a essas práticas e instituir medidas corretivas antes do início do procedimento de instalação do cateter
3) PROTOCOLO DE ACESSO VENOSO CENTRAL, COMPLICAÇÕES, RETIRADA:
Cateter central de curta permanência: 
As principais indicações para uso de CVC são: 
· Pacientes sem reais condições de acesso venoso por venóclise periférica. 
· Necessidade de monitorização hemodinâmica (medida de pressão venosa central). 
· Administração rápida de drogas expansores de volume e hemoderivados em pacientes com instabilidade hemodinâmica instalada ou previsível. 
· Administração de drogas que necessitem infusão contínua. 
· Administração concomitante de drogas incompatíveis entre si (por meio de cateteres de múltiplos lumens). 
· Administração de nutrição parenteral. 
a) Local de punção 
· Não realizar a punção em veia femoral de rotina 
b) Inserção 
· Higienização das mãos com água e sabonete líquido associado a antisséptico ou preparação alcoólica para as mãos. 
· Utilizar barreira máxima no momento da inserção: uso de gorro, máscara, avental estéril de manga longa e luvas estéreis e campos estéreis grandes que cubram o paciente. Utilizar também óculos de proteção. 
· A cobertura com gaze estéril é preferível à cobertura transparente nas primeiras 48 horas devido ao risco de sangramento na inserção do cateter. No cateter PICC o primeiro curativo oclusivo compressivo é realizado com gaze e atadura por 48 horas. 
c) Manejo e manutenção 
· Todas as manipulações devem ser precedidas de higiene das mãos e desinfecção das conexões com solução contendo álcool (swab de álcool isopropílico 70 %). 
· Os cateteres venosos centrais de curta permanência devem ser mantidos com infusão contínua. Em situações extremas de restrição volêmica associada à dificuldade de acesso pode-se utilizá-lo de forma intermitente. 
d) Troca / remoção 
· Não realizar troca pré-programada de dispositivo, ou seja, não substituí-lo exclusivamente em virtude de tempo de sua permanência.
· A princípio, trocas por fio guia deveriam ser realizadas em complicações não infecciosas (ruptura e obstrução)
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO CVC 
· 
· Pneumotórax; 
· Hemotórax; 
· Quilotórax; 
· Infecção local; 
· Tromboflebite; 
· Endocardite; 
· Ruptura; 
· Sepse
4) IDENTIFICAR OS AGENTES DO PROBLEMA, SEUS RISCOS E PREVENÇÃO:
Klebsiella pneumoniae é uma espécie de bactéria da família Enterobacteriaceae que pode ser classificada com base na morfologia (bacilos) e na constituição da parede celular (Gram-negativa). A presença de enzimas capazes de resistir aos antimicrobianos principalmente da classe dos carbapenêmicos (imipenem, meropenem e ertapenem) associado a outros mecanismos, como por exemplo, a transferência de material genético facilitada pelo plasmídeo bacteriano, pode tornar essa bactéria resistente a quase todas as classes disponíveis de antimicrobianos do mercado. 
Os carbapenêmicos constituem a classe de antimicrobianos mais utilizados na terapêutica contra infecções causadas por enterobactérias por possuir um amplo espectro de ação, entretanto, muitas vezes é necessária a terapia que associa tigeciclina e polimixina B o qual apresenta limitações em decorrência de seus efeitos nefrotóxicos e neurotóxico. Vários estudos demonstram que a KPC é clinicamente relevante como causadora de infecções nosocomiais, como pneumonias, doenças do trato gastrointestinal, infecções do trato urinário (ITU), infecções da corrente sanguínea, entre outras. Além disso, é uma bactéria que resiste no ambiente hospitalar por muitos anos e por isso requer uma atenção maior por parte dos profissionais de saúde na manipulação dos pacientes. POLIMIXINA 
A produção de β-lactamases de espectro estendido (ESBLs) é um importante mecanismo de resistência em enterobactérias. O tratamento de infecções causadas por cepas produtoras de ESBL oferece um substancial desafio à terapia antimicrobiana, pois as ESBLs são capazes de hidrolisar penicilinas, cefalosporinas de todas as gerações e monobactâmicos, minimizando as opções terapêuticas. Somente alguns antibióticos β-lactâmicos conservam sua atividade frente a cepas produtoras de ESBLs. Aliado a isso, o uso contínuo e, muitas vezes inadequado, de agentes antimicrobianos pode induzir à seleção de cepas multirresistentes. As ESBLs estão frequentemente associadas a infecções urinárias, pneumonias, septicemias, bacteremias e meningites, entre outras inúmeras infecções. Os principais gêneros produtores de ESBLs, dentre as enterobactérias, são Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp, Providencia sp e Enterobacter sp2. 
Atualmente, existem mais de 150 variantes conhecidas de ESBLs, as quais tem causado grande preocupação entre microbiologistas e infectologistas. Como esperado, a espécie E. coli e E. coli sacarose negativa foram as principais produtoras de ESBL entre as enterobactérias avaliadas, representando 52,8% dos isolados produtoresde ESBL. Dentre as enterobactérias produtoras de ESBL, Enterobacter sp foi responsável por 30,3%. É sabido que a diminuição na permeabilidade da bactéria aos antimicrobianos e a produção de outras β-lactamases induzíveis podem mascarar a presença de ESBL.
5) INFECÇÃO POR MRSA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO:
PNEUMONIA (PN/PAV) O MRSA é um patógeno potencial de várias pneumonias adquiridas no ambiente hospitalar e nas unidades de saúde, e a escolha da terapêutica empírica inicial deve considerar o MRSA como possível agente etiológico. As pneumonias nas unidades de saúde podem ser categorizadas como pneumonia nosocomial (PN; pneumonia ocorrendo < 48 horas após a internação), pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV; ocorrendo > 48-72 horas após a intubação traqueal) e pneumonia associada à assistência médica (HCAP ; definida como pneumonia em pacientes que preencham uma das seguintes condições: hospitalização nos 90 dias que precedem a infecção; residência em lar de idosos ou instituição de tratamento; administração IV recente de antibioticoterapia; quimioterapia; tratamento de feridas; ou comparecimento a um hospital ou centro de hemodiálise). 
A PN não PAV, não UTI é uma importante causa de morbidade hospitalar, observada mais frequentemente em enfermarias de clínica médica e em idosos com patologias graves subjacentes. O potencial de patógenos multirresistentes (MDR), junto com os agentes etiológicos comuns de pneumonia adquirida na comunidade (PAC), deve ser considerado. MRSA deve ser considerado nos pacientes com risco de patógenos resistentes ou naqueles que satisfazem os critérios de gravidade. MRSA é um patógeno comum na PAV e deve ser considerado nos pacientes com PAV tardia, uso de terapia antimicrobiana prévia, ou qualquer outro quadro clínico associado à presença de patógenos resistentes. 
A escolha da terapêutica empírica inicial é baseada nos fatores de risco de patógenos específicos, modificados como apropriado de acordo com o conhecimento dos padrões locais de resistência aos antibióticos/prevalência de organismos, bem como a disponibilidade dos medicamentos e seus custos. Culturas quantitativas das secreções respiratórias inferiores (aspirado traqueal, lavado broncoalveolar ou amostras protegidos de escovado coletado com ou sem o uso de broncoscópio) podem ser usadas para definir tanto a presença de pneumonia como o patógeno etiológico. Sempre que possível, as culturas quantitativas devem ser obtidas antes da administração dos antibióticos. Uma terapêutica empírica deve ser direcionada ou estreitada com base na resposta clínica (2º e 3º dias), e os resultados dos testes diagnósticos de secreções do trato respiratório inferior. 
A PN/ PAV de início tardio (5 ou mais dias após a internação) tem maior probabilidade de ser causada por patógenos MDR e requer terapia de amplo espectro, enquanto a pneumonia precoce pode ser tratada inicialmente com um espectro mais limitado de antibioticoterapia. Foi descrita uma taxa de falha de 40%, sendo atribuída à duração inadequada do tratamento de menos de 21 dias. A duração do tratamento deve basear-se em rigoroso acompanhamento da resolução dos sinais e sintomas de infecção, nos pacientes com infecção pulmonar primária e doença cavitária ou empiema. Especialistas recomendaram 8 a 14 dias de terapia para a pneumonia com resolução rápida dos sintomas e dos achados radiológicos. No entanto, Chastre et al. demonstraram que não houve diferença na mortalidade em 28 ou 60 dias, ou na mortalidade intra-hospitalar, entre os pacientes com PAV recebendo terapia antimicrobiana adequada durante 8 ou 15 dias. Todos os pacientes com bacteremia devem ser cuidadosamente avaliados para infecções metastáticas que podem exigir tratamento mais prolongado ou intervenção cirúrgica. 
Os fatores de risco clínicos de PC por S. aureus incluem estágio doença renal terminal, uso de drogas injetáveis, história de influenza e história de antibioticoterapia (em especial com fluoroquinolonas). MRSA-CO deve ser considerado como um possível agente etiológico de PC, mesmo em um paciente afebril com uma leucometria normal e sem hemoptise. Isto é especialmente verdadeiro se o paciente não responder adequadamente ao tratamento inicial. O fator de virulência PVL tem sido apontado como o elemento-chave do MRSA-CO, tornando a pneumonia associada mais agressiva, necrosante e fatal do que a causada por Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA). Para o tratamento da PC em adultos, as diretrizes da ATS-IDSA comentam que o tratamento mais eficaz ainda não foi determinado, mas eles recomendam o acréscimo de vancomicina ou linezolida para o tratamento empírico quando MRSA-CO for uma possibilidade. Recomenda-se uma duração de tratamento tradicional de 7 a 14 dias.
BACTEREMIA E INFECÇÕES ASSOCIADAS A CATETER Ceftriaxona, levofloxacino, moxifloxacino, ciprofloxacino, ampicilina/sulbactam ou ertapenem são recomendados para terapia empírica inicial de infecções por MRSA, sem fatores de risco conhecidos de MDR. Os pacientes com HCAP necessitam de terapia para patógenos MDR. A linezolida ou a vancomicina são recomendadas para terapêutica empírica inicial de infecções por MRSA, com início tardio ou fatores de risco de MDR. A vancomicina é tradicionalmente o ponto de partida recomendado para as infecções suspeitas de MRSA. A bacteremia por S. aureus pode ser definida como simples ou complicada. Na bacteremia simples, a remoção de uma fonte evidente de infecção, tal como um cateter vascular, é suficiente para resolver a infecção, enquanto na bacteremia complicada a infecção pode persistir mesmo após a remoção do cateter devido à propagação para um foco remoto, ou pela presença de outro patógeno. 
As infecções por S. aureus associadas a cateter representam maior risco de endocardite que a bacteremia por outros micróbios, de modo que um tratamento mais prolongado (4 semanas ou mais) pode ser recomendado, mesmo nos casos simples. 
Sítio cirúrgico As infecções de sítio cirúrgico representam o segundo tipo mais comum de infecção nas unidades de saúde. A causa etiológica mais comum de infecções de sítio cirúrgico é o S. aureus. Embora a abertura da incisão cirúrgica, a remoção dos tecidos necrosados e a drenagem de pus sejam o aspecto principal da terapia, a antibioticoterapia é importante. Pacientes no pós-operatório com uma temperatura superior a 38,5 °C, ou frequência cardíaca acima de 110 batimentos/minuto geralmente precisam de tratamento com antibióticos. A escolha do antimicrobiano, bem como a duração do tratamento, deve ser influenciada pela localização e pela gravidade da infecção. O tratamento tradicional de infecções de sítio cirúrgico por MRSA é a vancomicina, embora outros agentes, como linezolida, daptomicina e tigeciclina representem tratamentos alternativos
AS INFECÇÕES DA PELE E PARTES MOLES representam a maioria das infecções por MRSA comunitário. Os primeiros relatos de infecções de pele e partes moles por MRSA em indivíduos na comunidade, sem fatores de risco predisponentes, ocorreram no final da década de 1990. O quadro clínico inclui uma grande proporção de abscessos (50% a 75%) e casos de celulite (25% a 50%). No entanto, o MRSA-CO também causou fascite necrosante. Em pacientes com diabetes, as infecções do pé envolvendo MRSA-CO são uma causa comum de hospitalização e tratamento antibióticos. A presença de novos fatores de virulência, como produção de PVL, foi encontrada nas formas graves de infecções de pele e partes moles por MRSA-CO em todo o mundo. Por isso, enquanto muitas infecções de pele e partes moles por MRSA são efetivamente tratadas em regime ambulatorial, estão surgindo formas mais graves de MRSA-CO. O tratamento de infecções de pele e partes moles por MRSA-CO SSTIs também está associado a mais falhas de tratamento e os resultados piores que as infecções de pele e partes moles por MSSA-CO. 
Estas infecções graves se tornarão mais difíceis e seu tratamento mais caro à medida que sua prevalência aumentar, principalmente devido ao aumento dos custos de saúde associadosà longa duração da hospitalização. Clinicamente, os pacientes apresentam sinais e sintomas da síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS). Para as infecções de pele e partes moles graves (complicadas), recomenda-se que “o médico deve partir da premissa que o organismo é resistente por causa da alta prevalência de cepas MRSA-CO, e deve-se usar agentes eficazes contra o MRSA (ou seja, vancomicina, linezolida ou daptomicina). O retorno para o tratamento com outros agentes para a infecção por MRSA, como a tetraciclina ou o SMX-TMP, pode ser possível, com base nos resultados dos testes de sensibilidade e depois de uma resposta clínica inicial.5 As diretrizes do Reino Unido para o tratamento de infecções por MRSA na comunidade também recomendam a teicoplanina como agente alternativo empírico, ou a tigeciclina para proporcionar uma maior cobertura polimicrobiana se necessário.
OSSOS E ARTICULAÇÕES 
· Osteomielite crônica: O tratamento inicial das infecções por MRSA devem consistir na administração IV de glicopeptídeos, como a vancomicina e a teicoplanina. Sempre que possível, uma combinação de antibióticos deve ser usada (especialmente na presença de um implante); glicopeptídeos pode ser acompanhada de rifampicina, SMX-TMP, minociclina, ácido fusídico ou clindamicina, de acordo com testes de sensibilidade. Para evitar recorrências, é adequado tratar por 6 a 8 semanas após a última cirurgia. O tratamento cirúrgico geralmente envolve a excisão ao redor do osso desvitalizado, das cicatrizes e do tecido necrosado e a reparação de partes moles. 
· Artrite séptica após procedimentos: Recomenda-se uma combinação de abordagem clínica, cirúrgica e fisioterápica. O tratamento antibiótico durante 6 a 8 semanas após o procedimento é considerado adequado; em geral de 2 a 4 semanas de tratamento parenteral, incluindo com glicopeptídeo, deve preceder a terapia oral. O tratamento cirúrgico deve consistir em desbridamento, drenagem e remoção de material fibrinoso, bordas e sinéquias, além de lavagem abundante da articulação acometida. 
· Infecções associadas a próteses articulares: O tratamento antibiótico com um glicopeptídeo deve ser seguido conforme as diretrizes terapêuticas da osteomielite crônica e da artrite séptica após procedimentos, durante 3 a 6 meses. Se necessário, esse tratamento deve ser seguido por terapia supressiva regular. O tratamento cirúrgico deve depender da funcionalidade da prótese articular. A limpeza da prótese em até 5 dias e não mais de duas semanas após a apresentação dos sintomas deve seguir uma infecção precoce ou tardia no pósoperatório com uma prótese articular “funcionante”. Com prótese “não funcionante” e infecção pósoperatória, a remoção cirúrgica e o reposicionamento de uma nova prótese devem ser considerados. Os tratamentos alternativos são a artrodese (interno ou externo) e a amputação (muito raramente). 
6) USO RACIONAL DOS ANTIMICROBIANOS: 
A escolha inadequada de antibióticos é cara por várias razões. Em primeiro lugar, e o mais importante, está associada a aumento da morbidade e da mortalidade. Em segundo lugar, medicamentos são usados desnecessariamente e talvez durante um longo período de tempo, devido à ineficácia. Em terceiro lugar, pode levar a aumento das taxas de resistência. Portanto, é imperativo que os antibióticos sejam usados de forma racional, com os objetivos de melhorar os resultados dos pacientes e minimizar a seleção de resistência aos antimicrobianos. 
O uso racional de antibióticos requer o conhecimento dos princípios da terapia antibiótica, levando em conta os dados microbiológicos e clínicos, a retirada da terapia primária com base na cultura e no teste de sensibilidade, bem como desfechos clínicos. Os antibióticos devem ser utilizados na dose ideal e pela via de administração adequada para obter penetração no local da infecção. A combinação de antibióticos também deve ser usada quando necessário. Definir políticas nacionais e locais para restringir a disponibilidade dos antibióticos e incentivar o uso adequado nas unidades de saúde e na comunidade requer uma colaboração multidisciplinar. Sua implementação deve incluir a orientação dos profissionais de saúde e do público, bem como o acompanhamento, para garantir a adesão.
http://www2.ebserh.gov.br/documents/221436/4540725/011__PRO___USO_RACIONAL_DE_ANTIMICROBIANOS.pdf/52125b90-5860-4a30-9a80-0f58809ed6b7