Propedêutica do Sistema Respiratório

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PROPEDÊUTICA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
- Nome
- Idade: doenças pulmonares que se relacionam com idade
	- Malformações congênitas (cistos pulmonares, agenesia lobar, fístulas)
	- Asma/membrana hialina/fibrose cística (início em crianças)
	- Doenças ocupacionais e pneumoconioses (idade adulta)
	- DPOC (bronquite crônica/enfisema pulmonar) e o carcinoma brônquico incide entre os 40~60 anos (pico)
- Sexo:
	- Homens: DPOC/Carcinoma brônquico tabagismo
	- Mulheres: complicações pulmonares das colagenoses/adenoma brônquico.
- Raça:
	- Sarcoidose/tuberculose (negros)
	- Colagenose (brancos)
- Estado civil:
	- Exposto às DSTs/AIDS
	- Situações estáveis são menos susceptíveis às infecções respiratórias
- Profissão x procedência x ambiente:
	- Lembrar: aposentado não é profissão!
	- Doenças inalatórias (grau e duração da exposição, tempo entre a exposição e o início dos sintomas)
	- Pessoas que criam pássaros: criptococose e alveolites alérgicas
	- Regiões industriais ou fabris: asbestose, silicose dos jateadores de areia
	- Regiões rurais: aspergilose, bagaçose, “pulmão do fazendeiro”
SINTOMATOLOGIA PULMONAR (HDA)
- Dor, tosse, expectoração, dispneia, cianose, hemoptise, chiados, etc
ANTECEDENTES E HÁBITOS 
- Agressões pulmonares prévias: sarampo/coqueluche/TB bronquiectasias
- Passado alérgico (rinite/asma)
- Uso de drogas imunosupressoras/corticóide (infecções por agentes oportunistas)
- Cirurgias e traumatismos
- Crises convulsivas abscesso pulmonar
- Hemotransfusão HIV
- Neoplasias
- Pneumonias recorrentes do mesmo lado do tórax: bronquiectasias ou CA de pulmão
- História familiar asma, tuberculose, rinite alérgica, fibrose cística/mucoviscidose e deficiência de alfa-1-antitripsina.
- Hábitos sociais:
	- Tabagismo Carga tabágica (número de maços fumados ao dia x número de anos)
	- Álcool pneumonia por Klebsiella e abscesso pulmonar
	- Uso de drogas venosas hepatite/endocardite/HIV
	- Visita a minas, cavernas, grutas com morcegos histoplasmose
	- Limpeza de fossas, pós-enchente leptospirose
TOSSE
- Sintoma respiratório mais comum
- Mecanismo de defesa do organismo, juntamente com o aparelho mucociliar remove as partículas e secreções das vias aéreas
- Deve-se tratar a causa e não só o sintoma
- Tosse aguda tem resolução após o tratamento da causa
- Diagnóstico etiológico da tosse crônica é possível em 95% dos casos
CLASSIFICAÇÃO
- Quanto à expectoração:
	- Seca
	- Produtiva
		- Influência do tabagismo.
- Quanto à duração:
	- Aguda <03 semanas
		- Geralmente é autolimitada. As causas mais comuns são infecções de VAs superiores (sinusite) associada a quadros gripais.
		- Queixa mais comum na consulta pneumológica.
	- Subaguda 03 a 08 semanas
		- Causas infecciosas e não infecciosas (Doença do Refluxo Gastroesofágico - DRGE; Sd. da Tosse Crônica de VAs superiores – STCVAS).
	- Crônica >08 semanas
		- Causas mais comuns são STCVAS, asma e a DRGE.
		- Maior causa de morbidade.
		- Mais frequente em mulheres devido a maior sensibilidade do reflexo da tosse em comparação com homens.
HISTÓRIA CLÍNICA
- Determinar na anamnese os fatores da tosse.
- Localização o acesso de tosse começa com sensação de coceira na garganta ou no peito.
	- Prurido na garganta sugere doença de VA superior.
- Qualidade tosse seca ou produtiva.
	- Tosse produtiva sugere bronquite crônica, bronquiectasia, pneumonia, abscesso de pulmão.
- Intensidade tosse explosiva ou violenta e a quantidade de escarro produzido em 24h.
	- Tosse decorrente de uso de IECA é intensa e incomodativa.
	- Tosse por aspiração de CE também é intensa.
- Ritmo e duração quando começou, por quanto tempo duram os acessos, frequência dos acessos
- Circunstâncias em que o paciente tosse fatores ambientais e atividades pessoais.
	- Tosse que aparece ao deitar sugere sinusite, gotejamento nasal posterior, asma, RGE.
- Fatores atenuantes ou agravantes se melhora à noite, com remédios. Se piora ao deitar ou com exercícios, etc.
	- Tosse que melhora à noite é menos grave.
	- Tosse que se agrava com esforço indica asma.
- Manifestações associadas dispneia, desmaio, dor torácica, febre, perda ponderal.
	- Febre, sudorese, perda ponderal acompanhados de tosse crônica sugerem tuberculose.
	- Sintomas alérgicos estão associados à gotejamento nasal posterior.
	- Sintomas dispépticos são encontrados na tosse por RGE.
TOSSE AGUDA
- Investigação das causas as mais comuns são os quadros gripais, coqueluche, sinusite, tuberculose, pneumonia e engasgo.
- Resfriado comum causa mais frequente. Sintomas são espirros, obstrução nasal, rinorreia, gotejamento pós-nasal com pouca ou nenhuma febre, lacrimejamento, irritação da garganta e exame clínico do tórax normal.
- Coqueluche acessos de tosse são incoercíveis, geralmente levando a episódios de vômitos.
- Sinusite pcte queixa-se de dor nas regiões dos seios da face acometidos associado à secreção nasal purulenta de odor fétido.
TOSSE CRÔNICA
- Etiologias mais comuns são a tríade da tosse crônica:
	- Sd da tosse das VAs superiores (devido ao gotejamento pós-nasal)
	- Asma brônquica
	- RGE
- Fora a tríade, as causas mais comuns são a bronquite crônica e as bronquiectasias.
- Os fumantes são um grupo importante, mas não a maioria.
- Síndrome da tosse das VAs superiores (sd. do gotejamento nasal posterior):
	- Causa mais comum de tosse crônica. É a sensação de gotejamento de secreções mucóides ou mucopurulentas na naso ou orofaringe.
	- Estimulação dos receptores da tosse na mucosa laríngea.
	- Causas: sinusite crônica, rinite alérgica ou não, polipose nasal.
	- Sintomas alérgicos como coriza são frequentes.
- A resposta a terapia que garante o diagnóstico de gotejamento pós-nasal.
- Exame clínico dificuldade para aspirar por uma ou ambas as narinas; secreções na faringe.
- Espessamento da mucosa na radiografia é um achado inespecífico, sendo essa não indicada, a não ser que o tratamento da rinite crônica tenha falhado.
- Asma brônquica:
	- Segunda causa principal de tosse persistente em adultos e a mais comum em crianças.
	- Tosse acompanha sibilância episódica e dispneia.
	- Tosse pode ser a única manifestação da asma tosse-variante, a qual pode progredir e incluir sibilos e dispneia.
	- Diagnóstico quando o pct é atópico ou tem HF de asma.
	- Tosse pode ser sazonal, ocorrer após ITR superior ou piorar com exposição ao ar frio e seco, mofo, esforço, etc.
	- Pct atópico tem tosse noturna, especialmente crianças.
	- Tosse com sibilos ou dispneia, ou que ocorre após uso de betabloqueadores, sugere asma.
	- Diagnóstico é feito com espirometria, onde é possível ver obstrução reversível do fluxo aéreo ou pela presença de hiperreatividade brônquica.
- Refluxo gastroesofágico:
	- Quadro clínico com sintomas dispépticos ou apenas tosse.
	- Pirose, amargor na boca, eructações, empachamento pós-prandial.
	- A tosse em 40% dos pcts é devido ao refluxo.
	- Pode atingir a laringe e ocasionar disfonia e dor de garganta.
	 - Pode contribuir com sintomas da asma.
- Brônquite crônica:
	- Presença de tosse produtiva por pelo menos 03 meses por mais de 02 anos consecutivos em pct sem explicação.
	- Maioria dos pcts são fumantes ou expostos a gases/pós.
	- Predomínio dos sintomas pela manhã, ao acordar. O escarro é mucóide e aumenta o risco de infecções bacterianas.
	- Descartar neoplasia como diagnóstico diferencial.
- Bronquiectasia:
	- Inflamação grave, repetida ou persistente das VAs.
	- Destruição das camadas elásticas e muscular dos brônquios, que ficam dilatados e císticos, causando má eliminação do muco, acúmulo de secreção e infecção crônica do TR inferior.
	- Tosse acompanha expectoração mucóide ou mucopurulenta matinal.
	- Exame pulmonar pode apresentar roncos, estertores ou sibilos focais ou bilaterais.
	- Rx pode ser normal.
	- TC é o que garante diagnóstico.
- Bronquite eosinofílica não asmática:
	- Comum em pcts sem fatores de risco.
	- Pcts com tendências atópicas, com eosinófilos no escarro elevado e inflamação/hiperresponsividade das VAs.- Tosse responsiva a corticoides em não fumantes e sem alterações na função pulmonar que sugiram asma ou bronquite.
- Tosse pós-infecciosa:
	 - Causada pela destruição do epitélio e por um processo inflamatório difuso nas VAs superiores ou inferiores.
	- Tosse por mais de 03 semanas após quadro de infecção e não ultrapassa 08 semanas.
	- História clínica e EF são essenciais para diagnóstico.
	- Rx normal.
- Tosse induzida por IECA:
	- Ocorre em até 15% dos pcts usando IECA. Causada pelo acúmulo de bradicinina.
	- Uma tosse seca, irritativa, associada à pigarro na garganta.
	- Não é dose dependente e pode aparecer horas ou meses após uso da medicação.
	- Cessa após 04 semanas após retirada.
LEMBRAR!
- Lembrar sempre:
	- Tabagismo.
	- Medicamentos (IECA).
	- Infecções respiratórias.
	- História de dispneia ou “chiado” no peito.
	- História de epigastralgia e refluxo.
EXAME FÍSICO
- Verificar qualidade e cor do escarro.
- Verificar baqueteamento digital (sugestivo de doenças crônicas).
- Inspecionar a faringe e procurar fio de muco que sugira gotejamento nasal posterior.
- Palpar seios da face.
- Fazer otoscopia a procura de infecções.
- Podem haver massas no pescoço que comprimam a traqueia.
- Fazer semiotécnica do tórax.
- Atentar para:
	- Volume e aspecto da expectoração.
	- Baqueteamento digital.
	- Obstrução nasal.
	- Exame da faringe (secreção).
	- Ausculta respiratória (sibilos, crepitações).
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO
- Rx de tórax é mandatória.
- Prova de função pulmonar.
- Teste de broncoprovocação.
- pHmetria 24h e manometria.
- Broncoscopia (<5% dos casos).
	
EXPECTORAÇÃO
- Material biológico que se espalha e cobre as VAs. São produzidos +/- 100mL a cada 24h.
- Depuração mucociliar ocorre por uma esteira rolante.
- Escarro mistura de secreções eliminadas pela boca com material do trato respiratório, boca e nasofaringe.
- Tabaco suprime os movimentos ciliares, o que provoca acúmulo de secreção pelo dia, atingindo volume maior pela noite. Ao acordar, há tosse com expectoração (tosse produtiva ou cheia).
- Avaliar o volume, a cor, o aspecto e o cheiro:
	- No asmático, é mucóide (clara de ovo).
	- Na bronquite, é mucosa, ou até mucopurulenta com infecção bacteriana.
	- Na tuberculose, vem acompanhada de hemoptise.
- A expectoração pode ter moldes brônquicos (aspergilose broncopulmonar alérgica/bronquite crônica/asma).
- Pode ainda ser ferruginosa (pneumococo).
- Cheiro fétido indica infecção por anaeróbios, abscessos, pneumonia necrosante, bronquiectasias.
- Vômica: 
	- É a eliminação inesperada de muito pus ou líquido mucóide/seroso. Ocorre quando uma cavidade é drenada bruscamente para um brônquio.
	- Causas:
		- Abscesso pulmonar.
		- Empiema.
		- Mediastinites supuradas.
		- Abscesso subfrênico.
HEMOPTISE
- É o sangramento proveniete do TR inferior (abaixo da glote).
- Tosse, borbulhamento ou ronqueira no peito precedendo o sangramento sugerem etiologia pulmonar.
- Lembrar que os pulmões possuem um regime de baixa pressão (que faz as trocas gasosas) e um regime de alta pressão (que nutre o pulmão).
	- Lembrar que existem anastomoses dos dois regimes (circulação pulmonar x brônquica):
		- Aa. Broncopulmonares nos alvéolos.
		- Microvasculatura nos capilares.
		- Vasos pré-capilares
- Hemoptises maciças decorrem da ruptura da circulação brônquica ou da circulação pulmonar exposta a altas pressões.
- Algumas doenças pulmonares proliferam os vasos brônquicos, o que expõe a circulação pulmonar às altas pressões por aumentar as anastomoses. Ex: tuberculose.
- Bronquiectasias secundárias à tuberculose, infecções e fibrose cística também levam à hemoptise. A inflamação rompe os alvéolos e a vasculatura brônquica.
- Processos inflamatórios do pulmão proliferam a vasculatura, que passa a formar tromboses e pseudo-aneurismas que podem romper.
- Câncer pulmonar causa hemoptise quando há invasão de grandes vasos.
- Hemoptises maciças geralmente ocorrem após lesões cavitárias centrais após tumores epidermóides.
- No abscesso pulmonar ocorre destruição dos vasos normais do parênquima pela inflamação, não havendo proliferação.
- Na estenose mitral, a hemoptise ocorre pelo aumento dos shunts broncopulmonares, com reversão do fluxo para as veias brônquicas pelo aumento da pressão no AE.
- Origem do sangramento:
	- Vasos da parede brônquica:
		- Vasos normais bronquite crônica e CA.
		- Vasos tortuosos e dilatados bronquiectasias, TB.
	- Parênquima pulmonar pneumonias, infartos pulmonares, EMi, hemorragias alveolares.
- Mecanismos de sangramento:
	- Distúrbio da integridade do vaso inflamação, necrose, invasão neoplásica, aumento da P hidrostática.
	- Distúrbio da coagulação discrasias sanguíneas, anticoagulantes.
QUADRO CLÍNICO
- Identificar se é hemoptise verdadeira:
	- Nariz (epistaxe).
	- Nasofaringe (sangue é eliminado após manobra de aspiração).
	- Orofaringe (parece).
		- HDA sangue ácido, precedido por náuseas e vômitos e com restos alimentares.
- Na pneumonia tosse com expectoração, febre e mal-estar de instalação rápida.
- Na TB tosse com expectoração há mais de 15d com perda ponderal e febre vespertina. Hemoptise de grande volume, especialmente nas lesões residuais de sequela.
- Idosos com antecedente de tabagismo sugerem bronquite crônica ou tumor. O carcinoma broncogênico pode gerar escarro hemoptóico por lesão da mucosa ou hemoptise volumosa por tumor endobrônquico.
- Adenomas brônquicos atelectasia com tosse e febre.
- Tumores metástaticos do pulmão crescem no parênquima e raramente são causa de hemoptise.
- Pct acamado com dor torácica súbite e sensação de dispneia sugere TEP. Hemoptise ocorre em 30% dos casos de TEP com infarto pulmonar.
- Jovem hígido com tosse e expectoração com raios de sangue sugerem infecção de VAS.
- Congestão pulmonar em ICC pode causar hemoptise, especialmente se houver história de infarto e edema.
- Grande quantidade de escarro em pct alcoólatra sugere abscesso pulmonar.
- Micetoma intracavitário colonização por Aspergillus fumigatus pode levar à hemoptise recorrente.
- Na bronquite crônica, é a principal causa de hemoptise no fumante, onde há rajas de sangue.
- Na bronquiectasia, é a principal causa de hemoptise e escarros hemoptóicos em nosso meio. Pode ser associada a infecções bacterianas.
ROTEIRO DE AVALIAÇÃO
- Tempo de duração súbita ou insidiosa.
- Quantidade de sangue expelido, se há material associado (raios ou volumes). Pct com 25~50mL de sangue vivo em 24h devem ser internados para investigação. Hemoptise maciça é quadro de emergência.
- Fatores associados febre, perda ponderal, queda do estado geral, dispneia súbita.
- Hábitos álcool, tabagismo.
- Contato com pessoas doentes recentemente (TB).
- Uso de anticoagulantes e anticoncepcionais.
- Avaliar outros sinais de pneumopatia baqueteamento digital, cianose, desconforto torácico.
CLASSIFICAÇÃO DAS HEMOPTISES
- <30mL pequena (Rx de tórax normal).
- 30~200mL moderada.
- >200mL grave.
- >500mL maciça (asfixia).
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
- Iniciar com Rx de tórax em PA.
- Broncoscopia apenas em sangramentos maciços.
- Cintilografia pulmonar.
- Arteriografia pulmonar se houver suspeita de TEP.
HEMOPTISE COM Rx DE TÓRAX NORMAL
- Bronquite aguda ou crônica.
- Bronquiectasia.
- CA de pulmão.
- HAS.
- HAP.
- EMi.
- Embolia pulmonar.
HEMOPTISE COM Rx DE TÓRAX ALTERADO
- Tuberculose cavitária.
- Lesões residuais de TB.
- Abscesso pulmonar.
- Pneumonias.
- CA de pulmão.
- Embolia pulmonar.
- Bronquiectasias.