Ortopedia - fraturas de membro superior

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Ana Carolina Worst - TXIX
MEMBRO SUPERIOR - AULA 1 - Dr. Victor - 2021/2- Dr. Victor
Fratura de diáfise umeral: fraturas e luxações do cotovelo
Musculatura do membro superior: ombro- os quatro músculos do manguito rotador (supra-espinhal,
infra-espinhal, subescapular e redondo menor) com inervação do nervo supraescapular, axilar e
peitoral medial.
- Inserções do bíceps: a inserção curta do bíceps se insere no processo coracóide e a porção longa
na região supraglenoidal na parte superior da glenóide.
- Vascularização importante: artéria braquial (que vai ramificar e dar artéria radial e artéria ulnar) e
no sulco do nervo radial (artéria radial profunda + nervo radial);
Plexo braquial: inervação de todo membro superior. Tronco superior - C5 e C6, tronco médio - C7 e
tronco inferior (C7, C8 e T1).
Fascículo lateral, posterior e medial.
- As fraturas de membro superior:
A fratura pode ser exposta ou fechada.
Nós temos dois tipos de trauma: o trauma direto (onde se tem uma aplicação de força direta no
braço, cotovelo ou ombro do paciente - impacto direto, acidentes automobilísticos ou lesões por
máquinas industriais e agrícolas) e um trauma indireto (quando faz torção - quedas sobre o cotovelo
ou com a mão espalmada ou súbita contração muscular). Força de angulação: fratura transversa.
Força de torção: fratura espiral. Força de angulação + torção: oblíqua.
Fraturas podem ser: espirais, oblíquas, transversas, segmentar, cominutiva.
- São mais comuns fraturas do terço médio pela inserção do peitoral maior e do latíssimo dorsis que
se inserem na metade superior do úmero fazem força (puxam) - abduz o fragmento proximal;
- Como tratar: pergunta pro paciente o que aconteceu (história positiva de trauma). Exame físico:
inspeção e manipulação cuidadosa, paciente chega com antebraço e cotovelos apoiados, dor, edema,
deformidade, encurtamento e movimentação anormal. Precisa de avaliação neurovascular. Sempre em
trauma ortopédico se pede raio-X de AP (antero-posterior) e P (perfil). Tala gessada: imobilização
tem que ser de uma articulação acima e uma abaixo da fratura (de úmero: punho e ombro). Tipóia em
todas as fraturas do ⅓ médio da diáfise umeral, por 6 a 8 semanas. Pinça de confeiteiro: refinamento
de técnica, tala em U, sai do ombro e vai ao cotovelo com dupla tala. Órtese funcional. Também pode
fazer cirurgia de fixação interna, externa e redução aberta, mas prof disse que não precisa se
preocupar com isso agora.
- Fatores que influenciam o tipo de tratamento: nível de fratura; idade e cooperação do paciente;
grau de deslocamento da fratura; Presença de lesões associadas; Forças musculares influentes;
Controle do médico.
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- Se a lesão atingiu uma artéria - Letra C do ATLS: circulação - parar sangramento. Precisa reduzir e
tratar fratura (a lesão associada é a artéria sangrante) - pode predispor um choque hipovolêmico.
- Complicações: infecção, retardo na consolidação, lesão do nervo radial, impotência prolongada,
complicações vasculares, pseudoartrose.
OBS) complicações do nervo radial: bem grave. É a complicação mais comum associada às
fraturas de diáfise umeral. Pessoa perde extensor longo do polegar, extensor comum dos dedos,
extensor radial curto e longo do carpo e extensor próprio do 5° - lesão - “cai a mão” - pode
acontecer por lesão mal tratada de úmero;
FRATURAS DE COTOVELO
Prof disse que a parte mais importante da aula;
- Anatomia: extremidade inferior do úmero, extremidade superior da ulna, extremidade superior do
rádio; articulação ulno-troclear e rádio-capitular
Porque é mais grave? Por causa das “encanações”, pode ter compressão de artéria e nervos - são
lesões articulares, neurológicas e circulatórias. Podem ser extra-articulares e intra-articulares (prof não
explicou isso, só citou).
- Fraturas supracondilianas: (em extensão) Mecanismo de Gartland: paciente que cai com a mão
espalmada no chão (ou quebra o punho, ou o antebraço, ou o cotovelo, ou o ombro). Tratamento:
conservador (fratura sem desvio - tala de gesso posterior; fratura com desvio - redução + tala);
cirúrgico (fixação do fragmento distal após redução fechada; redução aberta com fixação interna.
IMPORTANTE para clínica: se chegar fratura de cotovelo tem que avaliar a fratura, palpar o pulso
(radial e ulnar), testar o neurológico (se mexe o 5°e o 4° - integridade do nervo ulnar. Se faz flexão
do 3º, 2° e polegar tá íntegro o nervo mediano. Se faz extensão está íntegro o nervo radial). 3 raízes
do nervo íntegras e os dois pulsos íntegros = estabiliza e manda pro ortopedista. Se não consegue
palpar veia ou neurológico - liga na central de leitos por que você está com uma EMERGÊNCIA! - tem
risco de amputação.
OBS) explicação da imagem: aqui tem uma
fratura de desvio anterior, a artéria ta
passando na frente,empurra pra trás o osso,
então cria uma dobradiça na artéria que
obstrui o fluxo (da braquial) (que dá a radial e
a ulnar) = membro fica sem receber sangue /
avascular. No ATLS seria classificado como
uma das lesões ameaçadoras dos membros
(que são todas as fraturas que
comprometem o sistema arterial e
neurológico). Tem que tomar muito cuidado
com esse tipo de fratura.
O professor diz que esse tipo de
fratura não pode nem pensar em
tratar conservador apenas com a
redução fechada + imobilização em
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extensão. Esse tipo de caso vai ser cirúrgico (vai fazer redução e fixação por pinos percutâneos).
- Luxação de cotovelo: é a 2ª mais frequente (a primeira é de ombro), ocorre na faixa etária entre 20
a 30 anos e está associada à prática esportiva. Faz diagnóstico clínico por dor e edema local e
diagnóstico radiológico. OBS) É importante diferenciar das fraturas supracondilianas (prof não explicou
a diferença - disse que o importante é acertar o encaminhamento)
Luxação é muito grave!!! Significa a perda de relação dos ossos com a articulação - leva a
compressões arteriais e venosas.
É estabelecida pela posição da unidade radioulnar em relação ao úmero: posterior (mais comum),
medial e anterior e laterais (mais raras).
Nessa imagem tem uma
luxação posterior de cotovelo:
os côndilos vieram parar aqui na
frente, a fossa olecraniana tá
vazia. A cabeça do rádio está
em cima do capítulo, obliterando
a fossa radial. O olécrano foi
parar em cima do epicôndilo
medial (bagunça óssea =
luxação de cotovelo).
Professor é contra a gente reduzir uma luxação = pois tem a possibilidade de pinçar nervo e artéria,
disse que só temos motivo de fazer a redução se for uma lesão ameaçadora do membro (não
conseguir pulso ulnar e radial - compressão vascular). Ou se tiver lesão neurológica (formigamento,
parestesia, perda de força - compressão de nervos). Se não tiver nenhuma dessas duas - coloca uma
tala e manda pro especialista.
- Complicação da luxação: perda de em torno de 10 a 15% da mobilidade (mais comum) de
extensão e redução do antebraço.
- Lesões associadas: lesão do nervo ulnar e nervo mediano (queixas de parestesias), lesões
arteriais (art braquial - palpação de pulso e sinais de isquemia) e em casos mais graves
encarceramento do nervo mediano.
Tratamento: se for incruenta (fecgado) faz
redução e imobiliza por 3 semanas (quanto
mais precoce melhor a recuperação da
mobilidade). Se for cruenta (aberta) são
casos de luxações irreversíveis ou com
fratura de epicôndilo lateral. Método:
redução de Parvin: pronação da mão,
tração para baixo e eleva o cotovelo
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- OBS) Pronação dolorosa: luxação do cotovelo da criança - quando puxa pelo braço.
FRATURAS DE CABEÇA DE RÁDIO
O Professor disse que as diferenças em tipo não interessa pra gente agora (mas tem todas nos
slides).
Ocorre em todas as idades por queda sobre o membro superior forçando cotovelo em valgo (impacto
da cabeça no côndilo lateral).O principal é sempre saber se a artéria está palpável o e sistema
neurológico intacto.
OBS) fratura de cabeça de rádio tipo 1: sem desvios.
OBS) fratura de cabeça de rádio tipo 2: com
desvio.
OBS) fratura de cabeça de rádio tipo 3:
cominutiva da cabeça (todaa cabeça do rádio
está fraturada).
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OBS) não tem imagem mas também tem a fratura do tipo 4 que é uma do tipo 3 + uma luxação
posterior do cotovelo associada.
Tratamento: para o tipo 1 e 2 se o desvio for até 2mm faz conservador com imobilização gessada. Se
for tipo 3 e 4 faz ressecção da cabeça para evitar lesão no nervo interósseo (cirúrgico), imobilização
por 20 dias e pode haver redução na extensão do cotovelo.
Lesões associadas: drula, tríade terrível (fratura de cabeça de rádio + do processo coronóide + lesão
do ligamento medial) - tem que fazer reparação aberta com fixação do processo coronóide e
Essex-lopresti (lesão do tipo 2 com drula) faz redução aberta com fixação interna.
DRULA: lesões de ulna e rádio. Desnível superior.
Pesquisa-se pela palpação do punho. Deve-se
preservar a cabeça do rádio para maior estabilidade.
FRATURAS DO OLÉCRANO
Geralmente ocorrem com desvio pela ação do tríceps.
- Tratamento: fixação com fios de Kirschner e fios 8 e imobilização gessada por 3 semanas.
Não é uma fratura grave pois os côndilos ainda estão na
fossa olecraniana (não houve luxação) - ainda tem boa
conservação do sistema osteoarticular.
FRATURAS DO ANTEBRAÇO E RÁDIO DISTAL
- Anatomia do antebraço:
ossos: rádio e ulna
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face anterior: músculos flexores-pronadores (8) e nervos radial e ulnar
face posterior: extensores-supinadores (exceto braquiorradial) (11) - nervo radial
- Mecanismo de lesão: trauma de alta energia, trauma direto (acidentes automobilísticos ou golpe
direto) e trauma indireto (queda de altura).
OBS) Se chega com fratura de ulna isolada já precisa suspeitar de agressão física e chamar o médico
legal - lesão de defesa.
- Exame físico: avaliação geral do paciente (ABCDE do trauma), avaliação neurológica e vascular
detalhada (examinar nervo radial, nervo ulnar, nervo mediano artéria radial e artéria ulnar) e avaliação
dos tecidos moles. Cuidar com síndrome compartimental!!! = indivíduo sofreu um trauma direto (por
esmagamento principalmente) e o músculo traumatizado sangra e em volta dele tem fáscias e os
compartimentos fasciais (antebraço = compartimento anteromedial, anterolateral e posterior), se o
sangramento ocorre dentro do compartimento conforme o músculo vai sangrando e faz um edema
com muita pressão, no raio-x não aparece nada mas na anamnese tem história de muita dor e no
exame físico tem muito edema = é uma patologia cirurgica (comprime as veias e não faz retorno
venoso = acumula sangue arterial = faz trombose venosa e tem risco do paciente perder).
- Exame radiológico: pedir AP + P. Sinais radiográficos: vê o nível da fratura, se tem ou não desvio,
angulação, desnivelamento, encurtamento da fratura e cominuição.
CLASSIFICAÇÕES
- Quanto à estabilidade: podem ser estáveis (firmes) e instáveis (pega e ta toda mole).
- Quanto a exposição: expostas (ruptura na pele e tecidos moles subjacentes se comunica
diretamente com a fratura e seu hematoma = tem osso pra fora) ou fechadas (sem comunicação com
o meio externo).
- Quanto à complexidade: simples (sem lesão ligamentar) e complexas (com lesão do ligamento =
que pode ser Monteggia e Galeazzi);
- Classificação de Gustilo Anderson (prof disse que é importante saber essa):
TIPO I: ferida menor que 1 cm e com pouca lesão de partes moles, traço único e pouca
cominuição - lesão de baixa contaminação;
TIPO II: ferida maior que 1 cm com pouca lesão de partes moles, retalhos ou avulsão,
contaminação e cominuição moderadas;
TIPO III: lesão extensa de partes moles, contaminação e fratura cominutiva - mais de 10 cm:
IIIa: cobertura adequada de partes moles, fraturas cominutivas e segmentares por alta
energia - não tem lesão arterial nem venosa;
IIIb: lesão extensa das partes moles com grande contaminação, fratura cominutiva
grave requerendo retalho local ou retalho livre para cobertura - aqui tem lesão
neurológica;
IIIc: lesão arterial requerendo reparo cirúrgico - indicação precisa para amputação.
Quando se depara com uma dessas há duas opções: amputação e cirurgia para
reimplante do membro (cirurgião de reconstrução e recolocação no mesmo lugar).
FRATURA DE AMBOS RÁDIO E ULNA
- Mecanismo: acidente automobilístico com golpe direto e antebraço (alta energia), são instáveis (com
desvio e deformidade - com vários traumas) e avaliação neurológica e vascular.
- Síndrome compartimental (suspeita por trauma de alta energia + paciente reclamando de muita
dor).
- Aqui as lesões neurológicas são raras - exceto se for por projétil de arma de fogo.
- Achados radiográficos:
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Na primeira imagem tem uma fratura de baixa energia - fraturas transversas ou oblíquas curtas -
tratamento conservador.
Na segunda imagem tem um trauma de alta intensidade - fraturas cominutivas ou segmentadas -
tratamento cirúrgico.
Tratamento: cirúrgico se estiver instável (encurtamento e angulação); redução da fratura; pode ser
tratada com fixador externo, fixador interno ou placas de compressão.
FRATURA DE DEFESA (GOLPE DO CASSETETE)
- Mecanismo: reflexo de defesa de um golpe direto na ulna - faz a fratura na ulna - alta energia.
Geralmente o tratamento é conservador com gesso axilo-palmar se não houver desvio. Com desvio
faz redução aberta + fixação interna. Polícia vai perguntar sobre caso de agressão muito
provavelmente. GERALMENTE O TRATAMENTO É CONSERVADOR.
FRATURA DE MONTEGGIA
- Fratura de diáfise da ulna + luxação anterior da cabeça do rádio.
Na imagem dá pra ver o rádio luxado, o problema aqui é que ele
foi parar bem onde fica o nervo mediano e a artéria ulnar - osso
começa a comprimir a artéria e o nervo - É UMA FRATURA
GRAVE.
Frequentemente a lesão nervosa associada é do nervo radial ou
do ramo do rádio que é o interósseo posterior.
Existe uma forma de classificar
a fratura de Monteggia em
tipos: pela classificação de
Bado. Mas todas têm em
comum: fratura de ulna e
luxação da cabeça do rádio.
- Tratamento: em adultos é a redução da luxação e fixação com placas. Em crianças faz tratamento
fechado.
FRATURA-LUXAÇÃO DE GALEAZZI
- Tratamento é no centro cirúrgico - redução aberta e fixação interna.
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- Angulação póstero-lateral e encurtamento do rádio.
- 3x mais comum que Monteggia.
- É raro ter dano vascular e nervoso.
- Paciente chega com trauma - clínico geral - sempre pedir: raio-x de pulso, de antebraço e de
cotovelo.
Fratura diafisária do rádio com luxação da cabeça da ulna - rádio
ulnar distal - problema é que aqui passa nervo ulnar (nervo da
força da mão - quarto e quinto dedos, interósseos dorsais e
lumbricais). Sem o nervo ulnar a mão cai.
O mecanismo da fratura é golpe direto no lado dorso-lateral do punho ou queda sobre a mão
estendida e antebraço em pronação.
TRATAMENTO DE FRATURAS
Redução anatômica = restauração da movimentação normal;
Deformidade > 10° = limitação de movimento;
Nível e desvio de fratura;
Movimentação precoce;
- Tratamento conservador: fraturas estáveis (retorno a movimentação normal em 96% dos pacientes.
Imobilizadores funcionais melhores que a imobilização gessada. Papel limitado nas fraturas de diáfise
do rádio.
- Tratamento cirúrgico: fraturas expostas: irrigação, desbridamento, ATBterapia. Redução aberta e
fixação com placas (nas fraturas I, II e IIIa).
COMPLICAÇÕES
Infecção, lesão nervosa iatrogênica (mal tratamento), falha de fixação, pseudoartrose ((falha da
consolidação) e sinostose (encostar um dedo no outro).
FRATURAS DE RÁDIO DISTAL - CLASSIFICAÇÃO CONFORME OS TIPOS
Colles, Chauffer, Smith, Barton.
Foram as primeiras fraturas identificadas na medicina.
COLLES: incidência de 1:500 pessoas. Um sexto das fraturas da sala de emergência. Pico em
adolescentes. Segundo pico e população de idade mais avançada. 50% ou mais envolvem articulação
radiocarpal ou radioulnar distal. O mecanismo da lesão é a queda sobre a mão estendida. É mais
comum e envolve a metáfise distal do rádio que é desviada ou angulada dorsalmente.
CHAUFFER: fratura do processo estilóide do rádio. O mecanismo é a queda sobrea mão estendida
(como Colles) e o tratamento é a redução fechada e fixação por pinos percutâneos.
SMITH: fratura angulada volar do rádio distal com deformidade em “pá de jardim”. O mecanismo é a
queda sobre o dorso do punho fletido. O tratamento é a redução e a imobilização.
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OBS) FRATURA DE SMITH.
OBS) EM COLLES A FRATURA VAI PARA
CIMA EM SMITH VAI PARA BAIXO.
BARTON: Trata-se de uma fratura marginal anterior do rádio com luxação das articulações do punho e
rádio-ulnar inferior (fratura se estende para dentro da articulação). Tratamento é redução e
imobilização.
Classificação universal:
- FRATURAS EXTRA
ARTICULARES: fraturas
de Colles. Tipo I sem
desvio e estáveis e tipo II
desviadas e instáveis. -
Fraturas do punho sem
desvio. Quebram e não
invadem a articulação.
- FRATURAS INTRA
ARTICULARES: tipo III
quando não há desvio e
tipo IV quando são
desviadas. Subtipos: IVa -
redutível. IVb: redutível e
instável. IVc: irredutível. Quanto maior o número de fragmentos maior a dificuldade.
OBS) Classificação de Frykman
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OBS) O mundo está envelhecendo, e a incidência de fraturas é muito alta a partir da 6ª década de
vida. 1 a cada 6 pessoas vão fazer esse tipo de trauma na vida (fratura do punho) e 50% envolvem a
articulação rádio- ulnar.
O mais importante nesse tipo de fratura é avaliar pulso radial e ulnar e fazer teste motor do nervo
radial, do nervo mediano e do nervo ulnar. De novo, é sempre fundamental PALPAR pulso. Avaliação
rádio.
Raio-x sempre AP e P. Tem que olhar a superfície distal do rádio. Olhar o
semilunar (que está encaixado no rádio distal), captato (que está
encaixado no semilunar) e rádio - chama-se linha central do carpo/eixo
central do carpo - devem estar sempre alinhados. Se estiver torta está
luxado o punho.
TRATAMENTO DAS FRATURAS DO RÁDIO DISTAL: restaurar a congruência articular e o
alinhamento axial. Manter a redução. Assegurar a união óssea. Restabelecer a formação da mão e do
punho. Imobilizar por aparelho gessado. Aparelhos funcionais. Pinos e aparelho gessado. Pinos
percutâneos. Fixação externa. Redução aberta e fixação interna.
CRITÉRIOS DE UMA REDUÇÃO ACEITÁVEL
Inclinação volar não mais que 10°
Encurtamento radial de não mais que 2mm
Mudança no ângulo radial de mais que 5°
Quando a fratura for intra-articular a depressão articular não deve ser maior que 2 mm.
COMPLICAÇÕES DAS FRATURAS DE MEMBRO SUPERIOR
Compressão do túnel do carpo = passa nervo mediano (que inerva metade do 4°, 3°, indicador e
polegar).
Ruptura tardia do tendão extensor longo do polegar.
Pseudo-artrose.
Consolidação viciosa.
Atrofia de Sudeck (síndrome ombro mão - SNC não reconhece a mão, ombro e braço da pessoa, e
manda uma reação contra os ossos. A pessoa fica com a mã dura, com muito edema e suor e não
mexe mais)
COMPLICAÇÕES: partes moles, articulação radioulnar distal, artrose radiocarpal, consolidação
viciosa e pseudoartrose, lesão carpal associada.
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TRATAMENTO BASEADO NAS CLASSIFICAÇÕES CLÁSSICAS:
Extra-articulares com desvios mínimos (tipo I e II) - tratamento conservador e tipo III - imobilização
conservadora + pinos percutâneos.
Extra-articulares com desvio: redução fechada e fixada com pinos percutâneos.
De Barton: volar (fixação interna com placa de suporte) e dorsal (redução fechada e fixação externa).
De Smith: redução cruenta e fixação externa ou interna.
De Colles: com pequenos deslocamentos, redução fechada e imobilização com um aparelho gessado
ou tala volar por 3 a 4 semanas.
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