Fraturas de membros superiores

Prévia do material em texto

Ortopedia e Traumatologia – Bloco 2 
Vitória Martins Castro Feitosa 
 
Luxação do ombro (glenoumeral) 
 
OBS.: principalmente nas luxações recidivantes. 
 
 Na HDA, geralmente, tem trauma (vítima de 
queda), que chega com dor e incapacidade de mover 
o braço (vem segurando o braço contralateral). 
 No exame físico, o ombro é achatado com au-
sência de ADM (amplitude de movimento). Pode en-
contrar alguns sinais, como o famoso sinal da dragona, 
que é um sulco entre o úmero e o coracoide. 
 A radiografia é feita em 3 incidências: AP ver-
dadeiro, perfil da escapula e axilar. 
 A TC é feita em casos de fraturas ocultas do tu-
bérculo ou da cavidade glenoidal. 
 A classificação é anatômica, baseada na locali-
zação da cabeça do úmero. Acima de 90% dos casos, 
ela é anterior. As posteriores são geralmente relacio-
nadas a quadros convulsivos ou choques elétricos, tem 
que ter cuidado, pois na maioria das vezes é negligen-
ciada. As inferiores e superiores são raríssimas. 
Tratamento 
 O tratamento agudo é reduzir a luxação na ur-
gência. 
 Além disso, faz imobilização na tipoia por 2 se-
manas (não influencia no prognóstico) e fisioterapia 
(fazer reforço muscular e evitar novas luxações). 
Métodos de redução 
 Manobra hipocrática: tração e contratração. 
 
 É uma manobra brusca, um pouco agressiva. 
Normalmente, faz com o lençol ao invés do pé do exa-
minador. Faz a tração no membro e com o pé ou lençol 
faz a contratração da cabeça do úmero para dentro da 
cavidade glenoidal. 
 
 É pouco utilizada hoje em dia na prática, só usa 
quando não consegue reduzir com a Manobra de 
Milch. 
 Manobra de Milch: é mais usada. 
 
É pouco dolorosa, em que o examinador busca 
relaxar toda a musculatura do membro superior, do 
peitoral e do dorso do paciente. Avalia a colaboração 
dos pacientes para realizar, existem pacientes colabo-
rativos, enquanto outros não, como é o caso dos alco-
olizados e dos com musculatura bem desenvolvida/hi-
pertrofiada, pois é mais difícil realizar essa manobra 
sem anestesia. 
Quando não consegue realizar essa redução na 
sala de imobilização, solicita o anestesista para sedar o 
paciente para ele relaxar e conseguir facilmente redu-
zir essa luxação. 
Com o paciente em decúbito dorsal, faz uma 
tração e uma abdução delicada do ombro do paciente, 
fazendo rotações externas também. Em seguida, faz 
rotação lateral lenta e gradual, retornando o membro 
para a posição habitual, de modo a reduzir a luxação. 
 Manobra de Stimson: pouco usada, é + traba-
lhosa. 
 
 Mais trabalhosa, pois tem que amarrar o peso. 
É mais demorada também, o paciente fica por alguns 
minutos nessa posição para ver se relaxa e consegue 
reduzir. 
Fraturas diafisárias de úmero 
 Bastante comum em lutadores de MMA, assim 
como as fraturas do cotovelo. 
 
OBS.: os homens na 3ª década são mais ativos e prati-
cantes de esportes de contato. 
Anatomia 
 Geralmente ocorrem proximalmente distal ao 
colo cirúrgico e distalmente próximo a crista supracon-
dilar. 
 
 É um osso passível de tratamento conservador, 
onde a consolidação ocorre de maneira satisfatória 
com o gesso. 
 
 
Mecanismo de lesão 
 
 São as fraturas de um praticante de queda de 
braço, por exemplo. 
 
Avaliação clínica 
 
 
 Então, avalia se o paciente consegue realizar hi-
perextensão do punho, abdução do polegar (manda 
fazer “o joinha”). 
 
 Essas fraturas ipsilaterais podem ser do ante-
braço, do úmero proximal, do radio distal e do coto-
velo concomitantemente → avaliar sempre o membro 
como um todo. 
 Se houver iminência de síndrome comparti-
mental (aumento da pressão dentro dos comparti-
mentos → dor, diminuição de pulso periférico, palidez 
da pele, diminuição dos movimentos), pode fazer uma 
fasciotomia, liberando os compartimentos, de forma a 
evitar lesões musculares e nervosas, salvando o mem-
bro. 
Avaliação radiológica 
 
OBS.: lembre que para a radiografia ser perfeita pre-
cisa evidenciar articulações distal e proximal do osso. 
 
 Na esquerda, mostra uma fratura do úmero em 
espiral, que são ocasionadas principalmente por trau-
mas torcionais, na classificação AO é uma 12A1. Na di-
reita, há uma lesão por arma de fogo, onde encontra 
vários fragmentos de chumbo (espingarda provavel-
mente calibre 12). Esse braço teve uma lesão gravís-
sima de partes moles, com possíveis lesões 
neurovasculares de prognóstico ruim. É uma fratura 
segmentar complexa (12C3) – muito grave. Geral-
mente evolui para amputação do membro. 
Classificação 
descritiva 
• Aberta ou fechada. 
• Localização: terço proximal, médio ou distal. 
• Grau: com ou sem desvio. 
• Direção e caráter: transversa, oblíqua, espiral, 
segmentar e cominutiva. 
Classificação ao 
 A fratura do úmero é 1. Se for proximal é 11, 
diafisária é 12 e distal 13. 
 
Tratamento 
Conservador 
 
OBS.: em alguns casos, dependendo da qualidade ós-
sea e da idade, pode durar um pouco mais. 
 
 Normalmente se usa a pinça de confeiteiro – 
fraturas com deslocamento. 
 É uma tala que sai da 
parte proximal do ombro, 
passa pelo cotovelo e vem até 
a axila do paciente, fazendo 
um envoltório com crepom. 
 Nas fraturas sem desvio, pode usar tipoia de 
Velpeau ou tipoia americana. 
 
 Ou pode usar a órtese de Sarmi-
ento – funcional pré-fabricada. É 
bem difundida, muito usada para 
tratamento de fratura do úmero e 
muitas vezes até da tíbia. 
Cirúrgico 
 Quando o paciente tem um encurtamento 
maior que 3 cm, as rotações são maiores que 30° e as 
angulações do eixo maiores de 20°. 
 Além disso: 
• Fraturas múltiplas – politraumatizado. 
• Redução fechada inadequada ou consolidação 
viciosa inaceitável. 
• Fratura patológica. 
• Cotovelo flutuante – fratura do úmero e do an-
tebraço do mesmo lado e ao mesmo tempo. 
• Fraturas segmentares. 
• Lesão vascular associada. 
• Extensão intra-articular. 
• Fraturas bilaterais. 
• Fratura exposta. 
• Perda neurológica após trauma penetrante. 
• Paralisia do nervo radial após manipulação da 
fratura – controverso. 
• Pseudoartrose. 
Abordagens Cirúrgicas 
 
Técnicas Cirúrgicas 
 
Complicações 
 
Luxação do cotovelo 
 
 
 São aqueles pacientes que praticam esportes 
de risco, como vaquejada, motocross. 
Anatomia 
 
 É uma articulação ginglimoide, o olecrano faz 
apenas o movimento flexo-extensão. Já o antebraço na 
parte distal, faz prono-supinação. 
 A estabilidade é conferida pela superfície arti-
cular, cápsula, ligamentos e músculos. 
Estabilidade 
 
 A articulação radiocapitelar já é um estabiliza-
dor secundário. 
 
Mecanismo de lesão 
 
 A luxação posterior é a mais comum. 
 
 Na luxação com fratura, só dá pra saber de 
onde são os fragmentos ósseos quando faz a redução 
da luxação. 
Avaliação clínica 
 
 Geralmente a posição de defesa é segurando o 
braço contralateral. 
 
 Além disso, solicita as radiografias. 
Lesões associadas 
 
 Normalmente encontra as duas na mesma lu-
xação, formando a tríade terrível do cotovelo. 
 
Fraturas – luxações 
 
OBS.: as do tipo II são as mais comuns em luxações do 
cotovelo. 
 
Avaliação radiológica 
 
 
Nesse caso, o paciente teve uma luxação do co-
tovelo, mas as lesões associadas não são evidentes no 
RX simples. Então pede a tomografia para avaliar me-
lhor. 
 
 Nessa TC, é possível observar as lesões associ-
adas, que são fratura da cabeça do rádio, subluxação 
do cotovelo, fratura do processo coronoide da ulna – 
tríade terrível do cotovelo (o prognóstico não é bom). 
Classificação 
 
 
Tratamento 
Princípios do tratamento 
 
OBS.: e também para os movimentos de prono-supina-
ção. 
 
 Percebe-se que as principais lesões devem ser 
reparadas. 
Luxação simples do cotovelo 
 O tratamento é conservador. 
 
 Com o paciente em de-
cúbito ventral na maca, 
faz tração e contra tração 
na parte distal do braço 
para realizar a redução. É 
o método mais utilizado. 
 
 Quando realizar tratamento cirúrgico? 
Faz quandotem perda dos estabilizadores pri-
mários do cotovelo – lesões ligamentares e principais 
fraturas. 
 
Luxação instável do cotovelo 
 O tratamento é cirúrgico. Possui 3 abordagens: 
• Redução aberta e reparo de tecidos moles (li-
gamentos). 
• Fixação externa articulada (quando tem blo-
queio articular). 
• Fixação da articulação com pinos cruzados (fios 
de Kirschner – decadente e não é mais tão 
usado). 
Fraturas – Luxações do cotovelo 
 O tratamento é conservador em luxação com 
fraturas minimamente desviadas da cabeça do rádio 
ou sem desvio. 
 Quando cirúrgico, faz o reparo ou a substitui-
ção da cabeça radial e reparo do ligamento colateral 
lateral. Essa cabeça radial, quando tem fratura com-
plexa ou em 3 partes, normalmente realiza a substitui-
ção dela por um componente metálico, que é a pró-
tese da cabeça do rádio. 
Tríade terrível 
 
OBS.: sempre repara o LCL, pois é um estabilizador pri-
mário do cotovelo. 
complicações 
 
Fraturas do olecrano 
Epidemiologia 
 
Anatomia 
 
OBS.: cuidado para não confundir a fise aberta nos 
adolescentes com fratura. 
Mecanismo de lesão 
 
 São os traumas de alta energia – acidentes au-
tomobilísticos ou quedas de altura. 
OBS.: o mais comum é o trauma direto. 
Sinais e sintomas 
 
Radiologia 
 Sempre em AP e perfil verdadeiro. 
Evidencia uma fratura do 
olecrano. Por se tratar de uma 
fratura articular, usa o principio 
de estabilidade absoluta com 
consolidação primária e redução 
aberta, indireta e anatômica de 
preferência. 
Classificação de Mayo 
 
Tratamento 
Objetivos 
 
 A articulação não pode ter desvios para não ge-
rar bloqueios articulares – usa estabilidade absoluta. 
 
 Lembre que uma articulação imobilizada por 
muito tempo resulta em rigidez. Então, é prezada a 
mobilidade precoce. 
 
conservador 
 
 Normalmente, esse retorno da movimentação 
é realizado por um fisioterapeuta. 
Cirúrgico 
 
 
 
 Então, a banda de tensão é o principal trata-
mento para fraturas do olecrano. Quando tem uma 
fratura complexa ou multifragmentar, utiliza principal-
mente as placas bloqueadas para realizar a síntese na-
quela fratura. 
 
 Essa é a banda de tensão, o túnel para colocar 
a amarrilha deve ser após o processo coronoide e sem-
pre cravar as pontas dos fios K no tríceps. 
 
 
 
complicações 
• Material de síntese (sintomático em até 80%) 
→ 34-66% precisa da remoção desse material. 
Sem desvio 
Com desvio 
Instáveis 
• Infecção. 
• Migração de pino. 
• Neurite do N. ulnar. 
• Ossificação heterotópica. 
• Pseudoartrose. 
• Diminuição do arco de movimento. 
Fraturas da cabeça do rádio 
Epidemiologia 
 
Anatomia 
 Mantém contato com a ulna sempre (radi-
oulnar proximal e distal) e articulação radiocapitular 
está presente tanto na flexão como na extensão. 
Mecanismo de trauma 
 Queda sobre a mão estendida ou como lesão 
associada à luxação do cotovelo. 
 Vai ter um trauma axial transmitido para a ca-
beça do rádio. 
OBS.: cuidado com as lesões de Essex-Lopresti (mem-
brana interóssea – lesão de radioulnar distal instável), 
que devem ser tratadas → identifica no RX em AP que 
há encurtamento do rádio. 
Sinais e sintomas 
 
Classificação de Mason 
 
 
Tratamento 
conservador 
 
 É a tipo I de Mason. 
Cirúrgico 
 
 
complicações 
 
 Além das complicações do tratamento cirúr-
gico. 
Fraturas do antebraço 
Epidemiologia 
 
 É um osso com ocorrência de fratura exposta 
bem abundante. 
Anatomia 
 No antebraço, temos rádio e ulna ligados por 
uma membrana interóssea. Eles trabalham conjunta-
mente, então as fraturas do antebraço são tratadas 
como uma articulação. 
Fraturas diafisárias 
 
Avaliação radiológica 
 
>2 mm 
Ou do colo 
(normalmente em 
mais de 3 partes) 
Classificação 
 
Tratamento 
conservador 
 É raro → quando não tem desvio nem do rádio 
nem da ulna. Faz aparelho gessado. 
Cirúrgico 
 Deve ser tratado como uma articulação → re-
dução aberta. Realiza incisão, faz toda dissecção até 
chegar ao osso, realiza redução a olho nu, que tem que 
ser anatômica, e faz fixação interna com placa e para-
fuso (placa de compressão dinâmica). 
 Pode ser com ou sem enxerto ósseo → usa 
quando tem falha óssea ou pseudoartrose de fratura. 
 
complicações 
 
Fratura diafisária da ulna 
 
Avaliação clínica 
 
 
Classificação de Bado - fraturas de Monteggia 
 
• A: fratura da ulna com luxação anterior do rá-
dio. 
• B: fratura da ulna com desvio posterior da ca-
beça do rádio. 
• C: fratura da ulna com desvio lateral da cabeça 
do rádio. 
• D: fratura da ulna e do rádio. 
Avaliação radiológica 
 
Tratamento 
 Normalmente é cirúrgico com placa DCP, redu-
ção anatômica e fixação interna. 
 
complicações 
 
Fratura diafisária do rádio 
 
Garantir prono- 
supinação perfeita 
 
 
Tratamento 
 É feito com redução aberta e fixação interna 
com placa DCP. Em casos de instabilidade radioulnar 
distal, fixa com fios K. 
complicações