Fratura diafisária de Úmero (EXPANDIDO) - ORTOPEDIA

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–
 
→ Quais as causas? 
- Acidentes com ação de forças diretas; 
- Indiretamente em quedas com a mão espal-
mada; 
→ Desvios dos fragmentos 
- Dependem da energia das forças tendo como 
consequência lesões de partes moles 
→ Nível da fratura 
- Importante já que a ação dos músculos sobre 
os fragmentos na fratura ocorre através de 
suas inserções. 
→ Incidência desse tipo de fratura 
- 3% sobre todas as fraturas 
- 20% sobre as fraturas de fêmur 
→ Lesão comum: 
- Terço-médio(60%) 
→ Tratamento 
- Conservador → Bons resultados (encurta-
mento ou desvio angular podem ser aceitos 
sem maiores complicações) 
- Cirúrgico → Indicações específicas 
→ Avaliação: 
- Decisão se baseia no conhecimento anatô-
mico sólido; 
- Cada caso em particular 
- Extensão da diáfise 
✓ Borda sup. Do M. peitoral maior até a 
região supracondilar distalmente. 
- Fraturas acima da 
inserção do M.peito-
ral maior: 
✓ Fragmento prox-
mal: Abdução e 
rotação(man-
guito); 
✓ Fragmento distal: 
Desvio me-
dial(Peitoral 
maior) 
 
 
 
–
 
- Fraturas entre a inserção 
dos Mm. Deltoide e do 
peitoral maior: 
✓ Fragmento proximal: 
Desvio medial 
✓ Fragmento distal: des-
vio lateral 
- Fraturas distais a inser-
ção do deltoide: 
✓ Fragmento proximal: 
Abdução e flexão. 
✓ Fragmento distal: Tra-
cionado proximalmente. 
 
- Trauma direto ou indireto; 
- Principais causas: 
✓ Quedas com a mão espalmada; 
✓ Acidentes automobilísticos; 
✓ Traumatismos diretamente sobre o 
úmero; 
✓ Desportistas. 
- Energia absorvida determina o grau de des-
locamento; 
- Fraturas com traumatismos de: 
1. Baixa energia: 
✓ Septos intermusculares atuam na 
estabilização dos fragmentos; 
✓ Peso do braço ajuda a manter o 
alinhamento e o comprimento do 
úmero; 
2. Alta energia: 
✓ Cominuição óssea; 
✓ Lesões mais graves de partes mo-
les adjacentes 
✓ Instabilidade na fratura 
- Forças de: 
1. Compressão → Frat. Úmero proximal; 
2. Angulares: Frat. Transversas de diá-
fise umeral; 
3. Torcionais: Frat. Espiraladas; 
4. Torcionais + angulares: Frat. De traço 
oblíquo(“Fragm. Asas de borboleta”) 
Definição de fraturas 
Classificação AO(mais usada) 
 
 
Localização 
anatômica 
- Acima da inserção do m.peitoral 
maior 
- Entre as inserções do m.peitoral 
maior e do deltoide; 
- Abaixo da inserção do m.deltoide 
Traço e ca-
racterística 
da fratura 
• Transversa • oblíqua • espiralada • 
segmentar • Cominutiva 
Lesão de par-
tes moles 
(Gustillo) 
• Exposta: grau I, II ou III 
Lesão periar-
ticular 
• Glenoumeral • Cotovelo 
Lesão nervosa • Nervo radial • Nervo mediano • 
Nervo ulnar 
Lesão vascu-
lar 
• Artéria braquial • Veia braquial 
Condições in-
trínsecas do 
osso 
• Normal • Patológico: metabólico, 
neoplásico, infeccioso 
 
Classificação AO/ASIF (artigo científico) 
✓ A: traço único 
 
✓ Localização; 
✓ Traço 
✓ Exposta ou fe-
chada 
✓ Lesão periarticular, 
nervosa e/ou vascu-
lar associada 
✓ Condição intrínseca 
do osso 
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✓ B: Asa de Borboleta 
 
✓ C: cominutiva 
 
- É evidente; 
- Sinais clássicos: 
✓ Dor; 
✓ Edema; 
✓ Deformidade; 
✓ Crepitação; 
✓ Mobilidade anormal; 
- Acidentes de alta energia: 
✓ Exame inicial objetiva avaliar e tratar 
situações que apresentam risco à vida; 
✓ Posteriormente realiza-se exame oste-
oarticular de rotina, em casos de poli-
trauma, e , em traumatismo localizado 
no membro superior, o exame com-
pleto de extremidade; 
- Procura por lesões associadas: 
✓ Avaliar condições da pele e das par-
tes moles; 
✓ Presença de exposição óssea e/ou ar-
ticular, edema e/ou deformidade nas 
articulações e status neurovascular 
✓ Teste de sensibilidade e motricidade 
para os n. ulnar, n.mediano e n.ra-
dial; 
✓ Uso de doppler no exame vascular 
✓ Medida de pressão compartimental 
em caso de suspeita de síndrome 
compartimental; 
- Exame radiográfico: 
✓ Incidência anteroposterior e de perfil 
do úmero (+ art. Ombro e de coto-
velo); 
✓ Obtida com o pct em movimento sem 
rodar individualmente o membro 
afetado; 
✓ Lesões muito cominutivas = radio-
grafia com tração; 
✓ Lesão de ombro ou cotovelo = radio-
grafia com incidências específicas 
sobre essas regiões; 
✓ Fraturas patológicas = cintilografia 
óssea, TC, RM → esclarecer a exten-
são da doença. 
- Lesão nervosa: 
✓ Diagnóstico é clínico; 
✓ 1ºsemana de lesão = exames indetec-
táveis p/ diferenciar neuropraxia de 
axonotmese e de neurotmese; 
✓ 3° semana de lesão = exame de velo-
cidade de condução nervosa pode fa-
zer tal discriminação; 
✓ 6°-8° semanas = surgimento de po-
tenciais de reinervação diferenciam 
axonotmese de neurotmese; 
- Suspeita de lesão vascular: 
✓ Arteriografia pode ser solicitada; 
✓ Lesões graves, a urgência da inter-
venção cirúrgica precede pelo 
exame; 
 
- Maioria das fraturas de úmero; 
- Fraturas não deslocadas: 
✓ Evoluem de maneira satisfatória – 
90-100% de chances de 
consolidação; 
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- Fraturas com deslocamento: 
✓ Redução incruenta 
- Realinhamento é possível pela posição 
pendente do úmero e pelo relaxamento do 
seu envelope muscular 
- Impossibilidade de redução anatômica: 
✓ Aceitos certos graus de desvio 
rotacional, encurtamento e 
angulação; 
✓ Valores aceitáveis de desvio e 
encurtamento: 
1. Angulação anterior de até 20°; 
2. Varo de até 30°; 
3. Encurtamento de até 2,5cm; 
- A fratura se comporta de maneira diferente 
quando a consolidação → importância de 
classificá-la: 
✓ Transversa simples: dificuldades na 
consolidação por conta da pouca 
superfície de contato e das forças de 
distração no foco de fratura; 
✓ Oblíquas, espiraladas e cominutivas: 
melhor evolução quanto a 
consolidação; 
- Métodos de tratamento conservador 
→ “Pinça de confeiteiro” ou tala gessada 
em”U” 
- Amplamente usada na emergência/primeiro 
atendimento; 
- Procedimento 
de colocação da 
tala: 
Axila → Cotovelo 
→ Borda acromial 
- Utiliza-se tipoia tipo collar and cuff → 
sustentação do membro superior em que pode 
ser regulada a flexão do cotovelo de acordo 
com a angulação da fratura. 
- Tala colocada utilizando-se do próprio peso 
do membro superior, em que o pct inclina o 
corpo p/frente, favorecendo a colocação da 
imobilização e ao mesmo tempo, 
possibilitando a redução e o alinhamento da 
fratura 
- É um método provisório, porém alguns 
autores sugerem seu uso como definitivo, até 
o final do tto. 
- Pode ser empregada: 
1. Frat. Oblíquas; 
2. Frat. Cominutivas; 
3. Frat. Transversas; 
Obs: deve-se obter alinhamento e redução 
aceitáveis. 
- Evtada em pct obesos, poliitraumatizados e 
em fraturas em que não se consida redução 
satisfatória. 
→ Gesso pendente 
- Fundamentado na gravidade 
- Aparelho gesado braquiopalmar→ parte sup. 
Do foco da fratura até a palma da mão, 
sustentado 
por tipoia 
que passa 
por uma 
argola fixada 
no gesso a 
altura do 
punho. 
- Pct. deve 
ser cooperativo e estar disposta a manter o 
membro sempre na posição pendente, deve 
dormir sentado; 
- Indicado: 
✓ Frat. Oblíquas; 
✓ Frat. Cominutivas; 
✓ Frat. Transversas deslocadas e com 
encurtamento (peso do membro+gesso 
= redução e alinhamento da fratura) ; 
 
 
–
 
→ Velpeau 
- M. superior é 
imobilizado 
junto ao 
tronco; 
- Tipo gesado 
ou não 
gessado, em 
que são usadas 
apenas faixas elásticas ou malha 
tubular(vepeaul de verão); 
- Pode ser utilizado como coxim axilar p/ 
alinhar melhor a fratura; 
- Indicado para crianças 
✓ Confere boa imobilização da fratura; 
✓ Limita bastante as tarefas diárias; 
✓ Força o repouso 
- Emrpegado no adulto e no idosos em casos 
de: 
✓ Fraturas não deslocadas 
✓ Fraturas que se mantêm bem 
reduzidas(estáveis); 
 
→ Órtese de sarmiento(brace) 
- Compressão dos mm. Ao redor do úmero 
- Mantém todas as articulações do m. superiorlivres. 
- Gesso ou polipropileno com tiras para 
compressão; 
- Colocado apenas no braço deixando ombro 
e cotovelo livres para realizar atividades 
físicas; 
- Indicado: 
✓ Continuidade do tratamento em fase 
secundária após o uso de outra 
imobilização mais rígida e em que já 
há menos mobilidade no foco de 
fratura e menor edema; 
✓ 3 a 4 semanas para ocorrer o descrito a 
cima. 
- Frat. Transversa e Oblíquas do terço 
proximal têm pior evolução com brace. 
- pct obseos ou com lesão do plexo braqual 
têm mais propensão à falha com esse tipo de 
tratamento. 
- Redução aberta com fixação é indicada: 
✓ Não se obteve redução fechada satis-
fatória (frat. Segmentares) 
✓ Frat. do terço distal do úmero(n.radial 
passa junto ao foco da fratura); 
✓ Frat. patológica da diáfise = fixação 
interna intramedular 
✓ Frat. + lesão vascular associada = es-
tabilização pela manipulação pós-ope-
ratória e proteção do procedimento 
vascular. 
✓ Frat. da diáfise c/ lesões concomitan-
tes do m.sup ipsilateral que necessitem 
de mobilização precoce 
✓ Pct. politraumatizados 
- Brace versus osteossíntese 
1. Pseudoartrose (20,6 vs. 8,7%) 
2. Consolidação viciosa (12,7 vs. 1,3%) 
Indicações absolutas Indicações relativas 
Fraturas múltiplas Fraturas espirais longas 
Fraturas expostas Fraturas transversas 
Fratura de úmero bilate-
ral 
Lesão do plexo braquial 
Fraturas segmentares ou 
cotovelo flutuante 
Paralisia primária do 
nervo radial 
Fraturas patológicas Déficit neurológico/Par-
kinson 
Lesão vascular Obesidade 
Paralisia do radial após 
redução fechada 
Pacientes não cooperati-
vos devido ao abuso de 
álcool ou drogas 
Pseudartrose 
 
Métodos do tratamento cirúrgico 
→ Fixador externo 
- Método muito utilizado em traumas automo-
bilísticos com fraturas expostas; 
- Devem ser respeitadas as suas indicações, 
pois complicações graves podem ocorrer, 
–
 
como lesão do nervo radial, quanto a coloca-
ção de pinos ou da redução fechada da fratura; 
- É necessário fazer uma pequena incisão com 
dissecção e proteção do nervo na colocação 
dos pinos. 
- Recomendação: 
✓ Fraturas expostas, sobretudo naquelas 
que possui lesão de partes moles asso-
ciadas, bem como em casos de perda 
óssea(principal); 
✓ Conversão para osteossíntese defini-
tiva com placa(7-14 dias) 
✓ Tto de pseudoartrose infectada 
→ Placas 
- Método mais utilizado 
- Alta taxa de consolidação; 
- Baixa taxa de reoperação 
- Evita desconforto ou rigidez das articulações 
adjacentes 
- Placa DCP de 4,5mm têm como objetivo for-
necer fixação interna rígida e dar compressão 
no foco da fratura 
- 84 – 100% de consolidação; 
- Indicadas: 
✓ Frat. redução e alinhamento difíceis 
pelo método incruento 
✓ Frat. com lesão vascular associadas 
✓ Pct politraumautizados 
✓ Frat. transversas deslocadas 
Obs: Em fraturas expostas, é possível a fixa-
ção primária com placa no momento da lim-
peza e do debridamento das lesões de partes 
moles; 
- Utilizadas mais frequentemente em fraturas 
cominutivas → obtenção de estabilidade e pro-
movendo consolidação pelo micromovimento 
no foco fraturário. 
 
→ Fixação intramedular 
- Vantagem sobre a placa em relação a abor-
dagem cirúrgica; 
- Realizada sobre o foco fechado preserva-se 
a circulação sanguínea periosteal 
- Diminui o risco de lesão do nervo radial(ape-
sar de poder ocorrer lesão com manipulação 
abrupta e intensa); 
- Evita trauma muscular; 
- Abordagem menos agressiva; 
- Proporciona fixação mais rígida com o uso 
de parafusos de bloqueio, eliminando as for-
ças rotacionais. 
- Índice de consolidação de 69-100%. 
- Hastes de diâmetro menor estão associadas a 
maior taxa de complicações 
- Contraidicações: 
1. Lesão do nervo radial 
2. Pseudoartrose atrófica 
→ Lesão do nervo radial 
- 6-12% das fraturas diafisárias de úmero; 
- A lesão é do tipo neuropraxia ou axono-
tmese, com resolução espontânea em três a 
quatro meses(maioria); 
- Prevalência de 11,8% em fraturas diafisárias 
do úmero, sobretudo nas transversas e espira-
ladas dos terços médio e médio-distal; 
- A fratura oblíqua do terço distal ter sido re-
lacionada a lesões do nervo radial, essa com-
plicação está mais associada às fraturas do 
terço médio do úmero (60 a 69% dos casos); 
- Taxa de recuperação espontânea do nervo ra-
dial de 70% e uma taxa de recuperação geral 
de 88%; 
- O diagnóstico clínico é feito testando-se a 
extensão do punho fechado e a extensão me-
tacarpofalangiana com as articulações interfa-
langianas fletidas; 
- A extensão das articulações interfalangianas 
proximais dos dedos está presente em lesões 
do nervo radial, pois é realizada pelos intrín-
secos inervados pelo mediano e pelo ulnar 
- Em lesões do nervo radial no terço inferior 
do úmero, o envolvimento pode ser apenas do 
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nervo inte-
rósseo pos-
terior, man-
tendo-se a 
extensão do 
punho pelo 
extensor ra-
dial longo 
do carpo. 
- A transec-
ção do nervo 
radial está 
associada às 
fraturas ex-
postas; 
✓ A 
exploração imediata desses casos gra-
ves não tem bons resultados, devido à 
própria gravidade da lesão e à necessi-
dade de se utilizar enxertia nervosa; 
- Já as lesões em que o nervo está intacto, 
como em fraturas fechadas, quase sempre re-
cuperam bem, mesmo após trauma de alta 
energia; 
- Os primeiros sinais de recuperação ocorrem 
por volta de sete semanas, completando-se, 
em geral, em seis meses. 
- Nos casos de lesão do nervo radial associada 
à fratura exposta, a exploração cirúrgica está 
indicada. 
- A neuropatia radial surgida após a manipu-
lação da fratura também justifica a interven-
ção precoce desse nervo, bem como lesão vas-
cular e lesão grave de partes moles; 
 
Indicações de exploração precoce 
Neuropraxia do radial após redução fechada 
Fratura exposta 
Lesão vascular 
Ferimento por arma de fogo de alta veloci-
dade 
Lesão grave de partes moles 
 
- o manejo recomendável dessa lesão é con-
servadora (exceto nos casos citados); 
✓ observação por três a quatro meses e 
exploração cirúrgica se houver persis-
tência da lesão 
- O tratamento conservador da lesão de nervo 
radial deve ser realizado para a manutenção da 
mobilidade passiva do punho e da mão até a 
recuperação do nervo; 
- Exercícios devem ser executados pelo fisio-
terapeuta ou pelo próprio paciente ou familiar, 
todos os dias; 
- A tala com extensão passiva dinâmica dos 
dedos nas articulações metacarpofalangianas 
auxilia no treinamento e deve ser utilizada al-
gumas horas por dia. 
- Está indicado, também, o uso de tala noturna 
para manter o punho em extensão neutra. 
 
→ Lesões vasculares 
- Essas lesões associadas a fratura são uma 
emergência traumatovascular; 
- Incidência de 3% dos casos; 
- Causas: 
✓ Lesão penetrante por arma de fogo; 
✓ Fratura exposta; 
✓ Interposição entre os fragmentos ósseos 
ou compressão pelo hematoma e/ou 
edema; 
✓ O diagnóstico clínico de lesão da artéria 
braquial é facilitado nos casos de fratura 
exposta e pode ser complementado com 
arteriografia, dependendo do caso e da ur-
gência do tratamento cirúrgico; 
✓ A osteossíntese de úmero está sempre in-
dicada nesses casos, imediatamente antes 
do procedimento vascular, desde que a le-
são esteja tamponada e a extremidade não 
apresente risco iminente. 
✓ A discussão prévia ponderada do caso 
com o cirurgião vascular é que vai, de 
fato, ditar a sequência na abordagem; 
✓ O acompanhamento do pós-operatório 
deve estabelecer um controle rigoroso da 
condição vascular da extremidade, que 
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pode necessitar de fasciotomias de alívio 
no braço, no antebraço e na mão. 
 
→ Consolidação viciosa 
- É um problema pós-fratura de diáfise umeral 
- Desvios angulares de 20 a 30° podem ser 
aceitos, sobretudo em pessoas obesas 
- A grande mobilidade articular do ombro 
pode compensar desvios rotacionaisde até 
15°. Encurtamentos de até 2,5 cm não causam 
prejuízos funcionais. 
- Em casos de desvios mais extremos com 
perda funcional, osteotomia corretiva com 
placa e parafusos está indicada. 
 
→ Pseudoartrose 
- Fraturas não consolidadas após 6 meses; 
- Pode ocorrer em 10-30% dos casos, depen-
dendo do método de tratamento escolhido; 
- Maior incidência: 
✓ Fraturas expostas e segmentares; 
✓ Traumatismo de alta energia; 
✓ Fraturas mal reduzidas e/ou com pro-
blemas de fixação. 
- Pacientes com rigidez de ombro ou de coto-
velo, por colocarem maior estresse no foco de 
fratura, é preciso considerar o maior risco de 
pseudartrose; 
- Risco aumentado: 
✓ Idade avançada; 
✓ Diabetes; 
✓ Desnutrição; 
✓ Obesidade 
✓ Uso de corticosteroides ou de anticoa-
gulantes 
✓ Irradiação prévia; 
✓ Fraturas sob queimaduras; 
 
- Importante coletar a história e do exame fí-
sico na abordagem do paciente com pseudoar-
trose; 
- Na suspeita de infecção, a cintilografia óssea 
com gálio auxilia no diagnóstico; 
- Tratamento da pseudoartrose: 
✓ Manutenção da estabilidade óssea; 
✓ Eliminar gaps; 
✓ Manter ou restaurar a vascularização; 
✓ Erradicar a infecção (se presente); 
- O tratamento comprovadamente eficaz é re-
alizado com placa e parafusos ou haste intra-
medular, ambas acompanhadas de enxertia ós-
sea corticoesponjosa. 
- Nos casos em que a pseudartrose é do tipo 
hipertrófica ou hipervascular e necessita ape-
nas de estabilização óssea para consolidação. 
- As pseudartroses infectadas devem ser trata-
das com fixador externo e debridamento ex-
tenso do tecido comprometido