Artrite Reumatoide

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Tutoria 2
Módulo I
Livro Tratado de Clínica Médica
http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2019/Relatrio_PCDT_Artrite_Reumatoide_CP21_2019.pdf 
Definir artrite reumatoide 
Doença inflamatória autoimune sistêmica, de progressão crônica, que acomete principalmente a membrana sinovial de articulações diartrodiais como a das mãos e pés (principalmente), e com comprometimento de estruturas extra-articular 
Elucidar a epidemiologia, etiologia, fatores de risco, quadro clínico da AR
Epidemiologia
· 0,5 a 1% da população mundial
· 4,5% na faixa dos 55 aos 75 anos
· Atinge todas as raças com poucas diferenças 
· Atinge menos a África e Ásia 
· Mulher (3:1) - melhora na gravidez e piora no puerpério e na amamentação
· Início habitualmente entre 20 e 60 anos, com maior incidência entre 35 e 45 (30-50a)
· FR: tabagismo, histórico familiar (3-5x), trabalhos com silica e asbesto, obesidade 
· Fatores protetores: baixa ingesta alcoólica, suplementação de vitamina D
· Aumenta morbi-mortalidade. Sobrevida 20%menor em pacientes com AR e mortalidade aumenta em relação direta com a gravidade da doença. Perda da capacidade funcional 
Etiologia
· Não há agente etiológico ou antígeno definido
· Fatores ambientais pouco conhecidos, mas sabe-se que carga genética nao é suficiente para o desenvolvimento (concordância de 12-30% em gêmeos mono)
· Nada é único e isolado - diferentes células e mediadores participam simultaneamente num complexo interligado
· Hipótese 1
· AR como doença dependente de células auxiliadores Th1 ativadas por estímulos ainda desconhecidos
· Hipótese 2
· Artrite reumatoide como doença dependente de celulas B ativadas e da produção de immunocomplexos 
· Hipótese 3
· Consequência da ação sinérgico de uma cascata de mediadores, dependentes da ativação macrofágica, inter-relacionados e com circuitos de retroalimentação
· Hipótese 4
· Artrite reumatoide, particularmente o desenvolvimento das erosões, dependente da ativação dos macrófagos e fibroblastos do pannus (tecido granulomatoso com capacidade de proliferação e invasão tecidual), bem como de condrócitos e osteoclastos.
Fisiopatologia
· A membrana sinovial saudável tem uma composição, dentre várias coisas, de fibroblastos e macrofagos,numa proporção de 4:1, situação inversa quando está em processo inflamatório
· Inicialmente, aparecem características de inflamação, como vasodilatação,aumento da permeabilidade vascular com exsudação do plasma do interior do vaso para o interstício, edema, aumento da viscosidade sanguínea e consequente estase, marginação leucocitária nos vasos da microcirculação e migração celular, principalmente de polimorfonucleares, que são as células predominantes no líquido sinovial reumatoide.
· Com a evolução do processo, a membrana sinovial transforma-se de uma estrutura relativamente acelular, de tecido conjuntivo frouxo, em um tecido infiltrado por células T (30 a 50%) predominantemente auxiliadoras CD4+, células B e macrófagos. O infiltrado linfocitário às vezes é tão proeminente que chega a formar verdadeiros folículos linfoides, ricos em linfócitos T e plasmócitos. Nota-se ainda extensa proliferação de fibroblastos e angiogênese com a formação de um tecido granulomatoso, particularmente na região de contato entre a membrana sinovial, a cartilagem e o osso, chamado de pannus, com características tumorais, capaz de invadir e destruir os tecidos cartilaginoso e ósseo.
· RANK vai estimular a osteoclastogenese e a Dkk vai inibir a osteoblastogenese 
· Causa destruição articular irreversível pela proliferação de macrofagos e fibroblastos na membrana sinovial após estímulo possivelmente autoimune ou infeccioso 
· Importância do HLA-DRB 1, HLA-B e HLA-DPB1, JAK-STAT, NF-kB e sinalizadores de receptores de celulas T na regulação autoimune (MS). Envolvimento de citocinas que direcionam a inflamação sinovial cronica como TNFalfa, IL-1 e IL-6. 
Quadro clínico
· Curso clínico 
· Variável é imprevisível 
· Exacerbações e remissões espontâneas são características, mas remissões tendem a ocorrer no início da doença,com 10 a 20% evoluem com remissão completa ou com forma branda 
· 10% deve sofrer uma doença grave, com deformações e limitações funcionais graves depois de alguns anos 
· A maior parte evolui com clínica intermediária, com perda gradual da função durante os anos de evolução 
· Não é de evolução benigna, pois 50% cursa com incapacidade laboral após 10 anos de doença 
· Geral
· Fadiga, mialgia, febre
· Costumam aparecer antes do quadro articular característico 
· Articular
· Pode acometer qualquer uma das 68 articulações diartrodiais 
· O quadro inicial pode ser de edema e dor poliarticular,principalmente das mãos e dos pés (70%). ⅓ dos pacientes podem ter doença limitada a uma ou duas articulações, geralmente um ou dois joelhos
· Caráter simétrico e aditivo do acometimento articular 
· Rigidez articular matinal - enrijecimento ou sensação de inchaço - pela manhã, por mais de 30 minutos, que melhora com a movimentação. Relação direta com o grau da inflamação 
· Maior acometimento de: punho, metacarpofalângica e interfalângicas proximais
· Punho alargado pela sinovite, atrofia de músculos interósseo da mão e aumento de volume das articulações MF e IF proximais -> Mão reumatoide 
· Deformidades típicas mas não patognomônicas: desvio ulnar dos dedos, pescoço de cisne, botoneira.
· Pode haver comprometimento nervoso, com síndrome do túnel do carpo, compressão do nervo ulnar e síndrome do túnel do tarso (tibial posterior).
· Artrite do cotovelo é frequente, com quadro doloroso e significativa limitação funcional, com encerramento de nervos ulnar (mão em garra) e radial (mão caída) 
· MMII: joelhos e pés acometidos,inclusive nas fases iniciais. Artrite em tornozelos, articulações metatarsofalângicas e interfalângicas dos artelhos, evoluindo com deformidades como desabamento do arco transverso e longitudinal dos pés, sobreposição de articulações interfalângicas e dedos em martelo, dedos em crista de galo 
· Joelho - formação de derrames e cistos sinoviais de Baker, produzem quadro parecido ao de tromboflebite quando rompem
· Esqueleto axial - coluna cervical (17-86%), compressão medular,morte súbita (subluxação atlantoaxial). Dor irradiada para região occipital, perda da lordose fisiológica cervical e resistência a movimentação passiva. Coluna lombar e sacroiliaca é raro. 
· Articulação temporomandibular - mais de 50%, disfagia, dor na orelha media e garganta (referida)
· A. Cricoaritenoidea - rouquidao e obstrução grave das vias respiratórias altas
· Artrite esternoclavicular - 30%,diagnostico por TC
· Extra Articulares - pior prognostico 
· Nódulos subcutâneos 
· Prognóstico ruim
· 20% das pessoas,e, destes, 90% dos soropositivos 
· Superfícies extensores como cotovelo, joelhos, dorso das mãos, com D de 2cm ou mais 
· Podem aparecer nos pulmões,cordas vocais,valvas cardíacas e na aorta 
· Podem surgir ou desaparecer espontaneamente ou persistir indefinidamente 
· A palpação vai ter consistência mais endurecida (na osteoartrite vai ser mais amolecida) 
· Vasculites reumatoides
· Infartos periungueais até gangrena das extremidades 
· Vasos cranianos, mesentério e coronarianas 
· Soropositivos 
· Pulmão 
· Fibrose intersticial difusa, nódulos no parênquima, derrame pleural,bronquiolite obliterante, doença pulmonar intersticial, pleurite 
· síndrome de Caplan - artrite reumatoide mais nodulos pulmonares múltiplos em paciente com pneumonicose 
· Alterações raras, avaliar com TC
· Coração
· Pericardite (mais de 50%) assintomática na maioria das eles 
· Raro-tamponamento, pericardite constritiva, insuficiência aortica, distúrbios de condução e arterite coronariana 
· Coronariopatia 
· Sistema nervoso central e periférico 
· Por compressão,neuropatia periférica (vasculite da vasa nervorum) e lesão na coluna cervical 
· Acometimento ocular
· Ceratoconjuntivite (15%) - síndrome de Sjogren 
· Uveíte, episclerite (-> escleromalacia perfurante)
· Síndrome de Felty
· 15%, soropositivos,longa duração
· AR + esplenomegalia +neutropenia
· Doença de Still
· Doença reumatoide juvenil,pode acometer adultos, QC variável de: febre alta e intermitente, poliartralgias, mialgia, rash maculopapular, pericardite, pneumonia, dor de garganta,linfadenopatia, esplenomegalia dor abdominal 
· Síndrome de Sjogren 
· Secundária 
· Osteoporose
· 30-50%,com maior risco de quedas e de fratura 
· Anemia normo-normo 
· Aumento de plaquetas ou plaquetopenia imuno-induzida 
· Eosinofilia 
Condições associadas
· Osteoporose
· Hipoandrogenismo 
· Coronariopatia 
Compreender o diagnóstico, tratamento e complicações 
Diagnóstico 
· Achados Clínicos
· Tempo de evolução da artrite,a presença de autoanticorpos através de exames, elevação de provas inflamatórias, alterações compatíveis em exames de imagemScore com pontuação 6 ou mais tem diagnóstico 
https://www.reumatologia.org.br/doencas-reumaticas/artrite-reumatoide/ 
CRITÉRIOS ANTIGOS 
Segundo o colégio americano de reumatologia, o diagnóstico é feito quando pelo menos 4 dos seguintes critérios estão presentes por pelo menos 6 semanas 
· rigidez articular matinal durando pelo menos uma hora 
· Artrite em pelo menos 3 áreas articulares
· Artrite de articulações das mãos: punhos, interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas 
· Artrite simétrica 
· Presença de nódulos reumatoide 
· Presença de fator reumatóide no sangue 
· Alterações radiográficas: erosões articulares ou descalcificações localizadas em radiografias de mãos e punhos 
· Exames complementares 
· Sorologia
· Fator reumatoide
· S75%,E85%
· 75% dos pacientes já tem positivo no inicio da doença 
· Não precisa ficar repetindo pra ver a terapêutica, mas pode auxiliar no sucesso
· Anti-CCP (anticorpos anti-peptídeo citrulinado cíclico)
· S75%,E95%
· Não é obrigatório,mais usado em casos difíceis com FR negativo
· IGM, IGG, IGA 
· Consegue mostrar a atividade da doença 
· Igm fica mais alto na atividade
· Anticorpos anti filagrina/profilagrina 
· Aspirado do líquido sinovial
· Neutrofilos 
· Provas de atividade inflamatoria
· VHS
· PCR
· Importante pro acompanhamento 
· Exames de imagem 
· Radiografia 
· Barato, custo acessível, radiação, nao identifica partes moles inflamadas e alterações ósseas iniciais 
· Osteopenia periarticular, anquilose 
· Ressonância
· Mais sensível, custo elevado, muito demorado e claustrofobia
· Avalia derrames, medula óssea, acometimento articular 
· Ultrassom
· Estruturas moles, operador dependente, não avalia osso 
· Sinovite, cisto de baker, erosão 
Tratamento 
· Primeira linha - MMCD ou DMARDS(medicamentos antirreumáticos modificadores da doença)
· Metotrexato MTX
· 1a escolha terapêutica
· Se intolerância oral (desconforto gástrico): dividir adm ou mudar para injetável 
· Se falha: leflunomida(LEF) ou sulfassalazina (SSZ)
· Associar ácido fólico 
· Toxicidade hepática e gastrointestinal, aumenta manifestação de herpes zoster, teratogênico
· Impede e/ou reduz progressão da doença por efeitos anti-inflamatórios 
· Antagonista do folato, bloqueia replicação celular
· Leflunomida LEF
· Sulfassalazina SSZ
· Hidroxicloroquina HCQ
· Se monoterapia nao resultar em 3 meses, fazer associação:
· MTX ou LEF + HCQ e/ou SSZ
· Segunda linha - MMCDbio
· Usa-se pelo menos dois esquemas terapêuticos na primeira linha por no minimo 3 meses cada um, e havendo persistência da atividade 
· Faz associação com MTX
· Parenteral e refrigeração 
· Hepatotoxicidade
· Anti-TNF
· certolizumabe, golimumabe, infliximabe, etanercepte e adalimumabe
· Não anti-TNF 
· abatacepte e tocilizumabe
· OBS: rituximab só se todos os anteriores forem contraindicados 
· Terceira linha 
· Imunossupressores - azatioprina, ciclosporina 
· Tratamento sintomático 
· Glicocorticoide (prednisona e prednisolona) e AINEs (ibuprofeno e naproxeno)
· Podem ser utilizados no começo do tratamento,até o efeitos dos de 1a linha fazerem efeito
· Cirurgia 
· Sinovectomia - para sinovite persistente e resistente ao tratamento conservador, artrodese, artroplastias totais…
· Fisioterapia e terapia ocupacional 
· Fortalecimento da musculatura periarticular 
· Atividade aeróbica, exercícios resistidos, alongamento e relaxamento 
· Psicoterapia
· Vacinação 
Reavaliar com exames a cada 3 em 3 meses no início do tratamento, com hemograma, função hepática e renal,pesquisa de lesão hepática 
Remissão 
· 1 ou nenhuma articulação com dor 
· 1 ou nenhuma articulação edemaciado 
· PCR igual ou menor a 1
· Autoavaliação do paciente - o quanto ele acha que melhorou 
Citar diagnósticos diferenciais 
· Artrite psoriática 
· Não poupa articulação interfalângica distal 
· Osteoartrite 
· Não poupa articulação interfalângica distal 
· Rigidez de menor tempo
· Nódulos cutâneos mais amolecidos 
· Lúpus eritematoso sistêmico 
· Confunde principalmente quando FR positivo 
· Tem muitas manifestações sistêmicas,procurar principalmente lesões de pele 
· Gota 
· Pesquisa de ácido úrico ou pirofosfato de calcio (pseudogota)
· Infecção viral
· Poliartrite há menos de 6 semanas, principalmente se houver febre e exantema 
· Parvovirus B19,rubéola, hiv, vírus da hepatite B e C, zica, chikungunya, htlv 
· Síndrome de Sjogren 
· Confunde principalmente quando FR positivo 
· Polimialgia reumática
· Fibromialgia 
· Manifestação paraneoplasica