Diagnóstico diferencial IAMCSST e Dissecção de Aorta (análise de artigo)

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ANÁLISE DE 
ARTIGO 
ARTIGO ANALISADO: CHENKIN, JORDAN.DIAGNOSIS OF AORTIC DISSECTION PRESENTING AS ST-ELEVATION 
MYOCARDIAL INFARCTION USING POINT-OF-CARE ULTRASOUND. THE JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE. VOL 53, 
ISUUE 6; P. 880-884. DEZEMBRO DE 2017. ELSEVIER INC. ALL RIGHTS RESERVED. ACESSO EM: 16 DE AGOSTO DE 
2021. DISPONÍVEL EM: HTTPS://WWW.SCIENCEDIRECT.COM/SCIENCE/ARTICLE/ABS/PII/S0736467917307175. 
BÁRBARA BERNARDES MAGALHÃES 
 
1. INTRODUÇÃO 
O artigo selecionado para a atividade cognitiva traz um relato de caso acerca 
de um homem de 69 anos, sem histórico de doenças cardiovasculares, atendido na 
emergência com queixa principal de “dor no peito”. O manejo diagnóstico do paciente 
foi conduzido a favor de um infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do 
segmento ST (IAMCSST) por meio dos achados no eletrocardiograma (ECG). 
Entretanto, durante a realização do cateterismo cardíaco de tratamento, observou-se, 
por meio do ultrassom point-of-care (POCUS) retalhos na aorta ascendente, 
regurgitação aórtica significativa, e retalhos intimais na artéria carótida e aorta 
abdominal do paciente. Foi feito então confirmação diagnóstica de dissecção aguda 
de aorta do tipo A por meio de angiotomografia computadorizada. O caso é utilizado 
como fio condutor da discussão acerca da importância e da dificuldade de realizar um 
diagnóstico diferencial entre o IAMCSST e a dissecção aguda de aorta. Para tanto, 
foram utilizados outros artigos e literatura para auxiliarem a discussão e comentários. 
A dissecção aguda de aorta é o evento catastrófico mais comum que afeta a 
aorta, com uma estimativa de incidência anual de aproximadamente 2,6 a 3,5 casos 
por 100 mil habitantes (LOPES A C. Clínica Médica. 2013). Apesar de rara, a 
dissecção de aorta esboça uma taxa de mortalidade inicial muito alta, atingindo 1 a 
2% por hora, referidos nas primeiras horas após ocorrer a dissecção e 75% ao final 
da segunda semana (DINATO, Fabrício José, et al. 2018). 
A síndrome coronariana aguda (SCA) é um termo geral para as condições 
causadas por um repentino bloqueio do fornecimento de sangue para o coração. Esse 
quadro é estabelecido a partir de uma fase potencialmente reversível de angina 
instável (AI), que pode evoluir para uma irreversível morte celular por infarto agudo de 
miocárdio (IAM). Este pode ser dividido em um infarto agudo de miocárdio com 
supradesnivelamento de segmento ST (IAMCSST) ou um infarto agudo do miocárdio 
sem supradesnivelamento de segmento ST (IAMSSST). O infarto agudo do miocárdio 
é uma síndrome coronariana aguda com taxas de mortalidade em torno de 30%, 
sendo a agilidade e precisão no diagnóstico e conduta fundamentais para o desfecho 
positivo do paciente (PESARO, Antonio Eduardo Pereira, et al. 2004). 
De acordo com o artigo selecionado para análise, em algumas ocasiões a 
dissecção aguda de aorta pode causar a obstrução da artéria coronária, o que acaba 
mimetizando um IAMCSST no ECG. Esse fato torna mais difícil o diagnóstico e a 
diferenciação dos quadros na emergência, principalmente por causa da apresentação 
clínica semelhante com dor torácica retroesternal em ambos, sendo abordado no 
artigo, o ultrassom point-of-care (POCUS) como ferramenta útil nessa etapa do 
manejo. Nesse sentido, antes de iniciar a análise do artigo, se faz necessário abordar 
o relato de caso trazido no artigo selecionado, bem como tópicos sobre a dor torácica 
e suas vias de percepção, a dissecção aguda de aorta e o IAMCSST para embasar 
os comentários. 
2. RELATO DE CASO DO ARTIGO ESCOLHIDO 
O artigo selecionado para análise foi publicado em 2017 pelo The Journal of 
Emergency Medicine e traz um relato de caso que guia a discussão acerca da 
dificuldade entre o diagnóstico diferencial entre IAMCSST e a dissecção aguda de 
aorta na emergência, sendo abordado a importância das ferramentas utilizadas e do 
diagnóstico assertivo para o prognóstico do paciente. 
 O relato trazido é sobre um homem de 63 anos com queixa principal de “dor no 
peito” atendido na emergência. A dor teria sido desencadeada durante exercício 
enquanto o homem retirava neve de sua casa, tendo iniciado há 2 horas. O paciente 
definiu a dor como “afiada”, sendo retroesternal, sem irradiação em uma graduação 
de 8 de 10 na escala de intensidade da dor, com o pico da gravidade em 10 minutos 
após o início. O paciente tinha sintomas associados como dispneia e diaforese, mas 
negou náuseas, vômitos e tonturas. Acerca do histórico patológico, o paciente não 
possuía doenças cardiovasculares ou pulmonares, nem fatores de risco para 
embolias. Ao chegar no serviço de emergência, a dor do paciente já havia melhorado 
parcialmente. 
 O artigo traz que ao exame físico, os sinais vitais relatado do paciente foram de 
frequência cardíaca normal de 73 batimentos/min, pressão arterial elevada de 185/101 
mmHg, frequência respiratória normal de 18 incursões/min, saturação de oxigênio 
98% na e temperatura 35,4°c. Aparentemente, o paciente se mostrava bem, 
entretanto, durante o exame, a dor no peito do paciente voltou e ficou dispneico e com 
sudorese. 
Foi solicitado um ECG que mostrou 2 mm de elevação ST nas derivações aVR, 
V1 e V2 com depressões ST difusas que não estavam presentes no ECG de triagem 
inicial. Por meio desse segundo ECG, quadro clínico e exame físico, o paciente foi 
diagnosticado com um IAMCSST, sendo encaminhado para realização de cateterismo 
cardíaco. 
No artigo é relatado que em decorrência da falta de ar, o médico de emergência 
realizou POCUS para avaliar o ventrículo esquerdo e a função valvar. Uma visão 
paraesternal do eixo longo do coração revelou um retalho ecogênico na aorta 
ascendente, e a imagem com Doppler colorido revelou regurgitação aórtica 
significativa. O exame da aorta abdominal e artéria carótida direita mostrou retalhos 
íntimos e uma visão supraesternal do arco aórtico revelou uma íntima retalho 
estendendo-se para a artéria braquiocefálica. Esses achados foram consistentes com 
uma dissecção de aorta do tipo A, sendo que angiografia por tomografia 
computadorizada foi realizada e confirmou o diagnóstico. 
O paciente, então foi direcionado para cirurgia cardíaca, com administração 
endovenosa de Labetalol e medicamentos anticoagulantes. O paciente foi 
transportado para a sala de cirurgia, mas ele entrou em parada cardíaca e não pôde 
ser ressuscitado. 
3. DOR TORÁCICA 
Para iniciar a discussão sobre o diagnóstico diferencial entre as patologias 
abordados no artigo, é importante discutir acerca da fisiologia da dor torácica e suas 
vias de percepção. De acordo com Onofre (DOR: princípios e prática. Porto Alegre: 
Artmed; 2009), a principal causa de dor torácica nos atendimentos de emergência é 
relacionada a causas cardiovasculares, sendo seguida por causas digestivas. Dessa 
maneira, é fundamental compreender as vias e processamento da dor torácica. 
De acordo com Onofre (DOR: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 2009), 
as vísceras torácicas passam as informações nociceptivas por meio de fibras 
aferentes do sistema nervoso neurovegetativo simpático (SNNVS) até o corno 
posterior da medula (CPME). É importante conhecer que a dor de origem 
cardiovascular em específico, pois a sua etiopatogenia e origem dolorosa está 
relacionada com a liberação de enzimas e substâncias associadas à lesão, hipóxia e 
morte celular. 
Uma vez que essas informações nociceptivas são geradas serão, então, 
conduzidas pelas vias aferentes, sendo as vias aferentes das vísceras digestivas 
torácicas as mesmas vias cardíacas. Para tanto, os nervos intercostais são 
importantes na inervação das estruturas somáticas da caixa torácica e região 
periférica. Assim, essas estruturas realizam a integração com o Trato de Lissauer e 
conseguem conduzir as informações nociceptivas ao corno posterior da medula (DOR: 
princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 2009). 
De acordo com Onofre (DOR: princípios eprática. Porto Alegre: Artmed; 2009), 
as estruturas somáticas ou vísceras atingidas por afecções podem desencadear dor 
referida em outras partes do corpo. Por exemplo, em acometimentos nas vísceras do 
mediastino, a dor pode ser referida em outras estruturas, como regiões centrais, 
laterais e posteriores do tórax, além dos membros superiores e pescoço. 
Uma vez que as informações nociceptivas são processadas pelo CPME, os 
estímulos alcançam as regiões rostrais do neuroeixo, onde são identificados e 
interpretados. É interessante que em alguns pacientes, a dor por causas cardíacas 
isquêmicas pode não ser sentida por causa de uma hiperatividade de endorfinas no 
sistema nervoso central (SNC) ou devido à alterações no mecanismo de percepção 
da dor do indivíduo (DOR: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 2009). 
4. DISSECÇÃO DE AORTA 
A dissecção aguda de aorta é uma afecção de emergência caracterizada pela 
separação das camadas da parede da aorta, resultando na ruptura da camada íntima 
e na criação de um falso lúmen. Está associada mais prevalentemente ao sexo 
masculino (65%) por volta dos 63 anos de idade (DINATO, Fabrício José, et al. 2018). 
Essa faixa etária corresponde à idade do paciente trazido no artigo selecionado, o que 
alerta para os fatores de risco envolvidos nessa afcção. 
A causa dessa ruptura da camada íntima pode estar associada a etiologias de 
origem degenerativa, como síndromes de deficiência de colágeno (Síndrome de 
Marfan), causas traumáticas, como em acidentes automobilísticos, entretanto, em 
cerca de 72% dos casos, a hipertensão é a principal causa (DINATO, Fabrício José, 
et al. 2018). Uma vez que ocorre essa ruptura, o falso lúmen, por ser pouco resistente 
e sem camada muscular, acaba por romper por conta do cisalhamento, resultando em 
hematomas, sangramentos e obstruções de outras artérias (BRAUNWALD; Tratado 
de Doenças Cardiovasculares; 2017). No artigo selecionado, o paciente não possuía 
doenças cardiovasculares que pudessem desencadear o quadro, entretanto, a 
atividade laboral intensa prévia ou predisposição genética podem ter sido fatores 
importantes que predispusessem o ocorrido. 
A dissecção de aorta pode ser classificada quanto a sua localização, sendo um 
fator importante para o prognóstico do paciente. A classificação mais utilizada é a de 
Stanford, a qual divide a dissecção em tipos A e B. A dissecção do tipo A consiste 
naquela que acomete a aorta ascendente com extensão ou não para aorta 
descendente, sendo o tipo mais grave e mais comum relatado. A dissecção do tipo B 
é caracterizada pela dissecção que ocorre apenas na aorta descendente, ocorrendo 
em cerca de 25% dos casos e que tende a cursar com melhores prognósticos 
(BRAUNWALD; Tratado de Doenças Cardiovasculares; 2017). Por meio da realização 
dos exames de imagem, foi verificado laceração das camadas da aorta descendente 
e ascendente do paciente relatado, o que caracteriza o quadro como dissecção de 
aorta do tipo A. 
O quadro clínico característico da dissecção aguda de aorta é iniciado pela dor 
retroesternal intensa de caráter lacerante ou “em facada”, a qual pode migrar para a 
região dorsal e abdome, mas não melhora com repouso, analgésicos ou 
vasodilatadores. Além disso, podem acompanhar outro sinais e sintomas como 
diferença entre os pulsos e déficits neurológicos focais, que pode ser decorrente da 
obstrução das carótidas, sintomas neurovegetativos e parestesias, como 
consequência da compressão dos vasos do arco aórtico, por exemplo, entre outros 
(BRAUNWALD; Tratado de Doenças Cardiovasculares; 2017). No caso analisado no 
artigo, o paciente apresentou a dor com duração, qualidade e fatores associados 
semelhantes àquilo que é abordado na literatura. Entretanto, pelo exame físico se 
apresentar muito inespecífico para dissecção de aorta, o diagnóstico foi dificultado. 
O diagnóstico de precisão é fundamental para garantir um bom prognóstico, 
pois são quadros de extrema gravidade, sendo fundamental um alto índice de 
suspeição no caso (DINATO, Fabrício José, et al. 2018). Assim, alguns achados no 
exame físico devem ser observados com importância, tais quais a presença de 
perfusão reduzida, como discrepância de pulsos ou pressórica, déficit neurológico 
focal ou sopro aórtico diastólico associado à hipotensão, os quais indicam 
acometimento de vasos como carótida, femoral e subclávia (BRAUNWALD; Tratado 
de Doenças Cardiovasculares; 2017). Além disso, é fundamental que seja solicitado 
o ecocardiograma transtorácico (ETT) e/ou transesofágico (ETE), sendo o ETT mais 
vantajoso para acometimentos na aorta ascendente e o ETE para acometimentos na 
aorta descendente (BRAUNWALD; Tratado de Doenças Cardiovasculares; 2017). No 
caso analisado, o paciente não apresentou a diferença de pulsos e sintomas 
neurovegetativos, fatores que podem ter dificultado o raciocínio clínico, sendo que o 
ecocardiograma também poderia ter sido solicitado antes de realizar o cateterismo 
cardíaco, com finalidade de diagnóstico diferencial. 
5. INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST 
O infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMCSST) corresponde a uma 
das principais causas de mortalidade por doença cardiovascular. A grande maioria 
dos casos é causada por aterotrombose. A mortalidade dos pacientes chega a 30%, 
sendo que metade dos óbitos ocorrem nas duas primeiras horas (PESARO, Antonio 
Eduardo Pereira, et al. 2004). 
A fisiopatologia do IAMCSST cursa com o mecanismo da dor isquêmica. Este 
é causado, principalmente, em decorrência de trombos ou placas de ateroma que se 
desprendem e obstruem a circulação e iniciam um processo de isquemia. Por conta 
da isquemia, os cardiomiócitos acabam morrendo e gerando áreas de lesão 
inicialmente e, posteriormente, necrose. As áreas de isquemia possuem distúrbios 
eletrolíticos; as áreas de lesão apresentam-se com alterações na morfologia ainda 
reversíveis e as áreas de necrose caracteriza-se por danos definitivos. Essas 
situações mostram-se na clínica com quadros que variam de angina instável e infarto 
sem supradesnivelamento do segmento ST até o IAMCSST (PESARO, Antonio 
Eduardo Pereira, et al. 2004). 
Por conseguinte, o quadro clínico do paciente é classicamente definido com dor 
torácica, precordial ou retroesternal, cujo caráter é de opressão, constrição, “em 
aperto”, esmagamento, queimação ou até estrangulamento. Com relação à irradiação, 
essa dor pode ser sentida também nos braços, antebraços, punhos, dorso, pescoço, 
fossa clavicular e mandíbula. De maneira geral, os fatores desencadeantes da dor 
anginosa podem ser refeições copiosas, atividades físicas intensas ou até mesmo em 
repouso. A dor tem duração de mais de 20 minutos, essa dor não possui muitos fatores 
de melhora, não sendo aliviada ou tendo alívio parcial com uso de vasodilatadores. 
Por fim, é um quadro que pode vir associado a outros sinais e sintomas como 
transtornos neurovegetativos (palidez, sudorese, náuseas, vômitos) e fadiga 
(PESARO, Antonio Eduardo Pereira, et al. 2004). Entretanto, como relatado no artigo, 
muitas vezes pode ser confundida com a dor do IAM, todavia, a dor na dissecção 
tende a ser ascendente, migratória e com pico de intensidade no início do quadro, 
como relatado pelo paciente doa artigo selecionado. 
O diagnóstico do paciente com IAMCSST é feito com base na análise clínica, 
mas, principalmente, por meio da análise dos marcadores bioquímicos de necrose e 
o ECG, sendo este o mais relevante (PESARO, Antonio Eduardo Pereira, et al. 2004). 
As alterações mais relevantes no ECG são decorrentes da área de necrose ou 
lesão pela isquemia. Dessa maneira, na zona de necrose, as fibras musculares estão 
mortas e não provocam fenômenos elétricos, consequentemente, o estímulo foge da 
zona comprometida, surgindo vetores que se dirigem da área de necrose 
(eletricamente inativa) para o tecido são (relativamente positivo). Tudoocorre como 
se o processo de excitação que já originou quase todo o QRS fosse bloqueado ao 
chegar a esta zona, provocando, então, um supradesnivelamento do segmento ST 
(vetor de lesão), o qual se dirige do endocárdio para o epicárdio. Assim, “o 
supradesnível do segmento ST >1 mm em duas derivações contíguas determina o 
diagnóstico e correlaciona-se com a topografia do infarto” (PESARO, Antonio Eduardo 
Pereira, et al. 2004). No caso analisado, o paciente demonstrou alterações de 
supradesnivelamento de ST de 2mm no ECG, o que direcionou o diagnóstico a favor 
de IAMCSST, entretanto, o supradesnivelamento pode se fazer presente em casos 
raros de dissecção aguda de aorta que cursam com obstruções da carótida, por 
exemplo. 
Entre os marcadores de necrose, deve-se coletar de forma seriada o CK-MB, 
que é a mais específica para IAM, o qual se altera em 4-6h após o início do evento, 
com pico em 18h e normalização após 48- 72h. Outro marcador importante é a 
troponina, a qual se eleva 4-8h após o início dos sintomas, atingindo pico em 36-72h, 
com normalização após 5-14 dias. Por também serem superiores à CK-MB na 
detecção de pequenos infartos (com CK-MB normal) as troponinas cardioespecíficas 
atualmente são consideradas os MNM de escolha para o diagnóstico de IAM. A nova 
diretriz brasileira de IAMST agora recomenda a utilização da troponina como marcador 
de escolha para o diagnóstico de reinfarto, o qual consiste em novo IAM que acontece 
em até 28 dias após o primeiro IAM. (V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia 
sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento 
ST. 2015). No caso relatado, não foram abordados aspectos sobre a solicitação dos 
marcadores de necrose cardíaca do paciente, os quais poderiam auxiliar no 
diagnóstico diferencial, uma vez que, por não se tratar de um infarto, as alterações 
bioquímicas não seriam relevantes, redirecionando o olhar diagnóstico para outra 
causa. 
6. CONCLUSÃO 
Tendo em vista o quadro apresentado no artigo selecionado, é importante 
compreender a fisiopatologia dos quadros de dissecção aguda de aorta e de 
IAMCSST para realizar o diagnóstico diferencial preciso, a fim de garantir bom 
prognóstico. No caso no artigo analisado, é relatado que o infarto agudo do miocárdio 
é uma apresentação incomum de dissecção aórtica, ocorrendo em 1–2% dos casos. 
Nessas situações, o retalho de dissecção pode se estender até o óstio do corpo artéria 
coronária, causando oclusão aguda e elevação do segmento ST, fato que ao ECG e 
com a apresentação semelhante, pode ser diagnosticado erroneamente como 
IAMCSST. 
O artigo em questão traz a importância do ultrassom point-of-care (POCUS) no 
auxílio diagnóstico desse paciente, uma vez que possibilitou distinguir entre um 
IAMCSST e uma dissecção aórtica. Esse exame foi principalmente útil devido à sua 
praticidade, sensibilidade elevada e devido ao exame físico inespecífico para 
dissecção encontrado no paciente. Para tanto, a fim de auxiliar esse diagnóstico 
diferencial, as ferramentas como marcadores de necrose cardíaca, ECG e exames 
físicos podem ser insuficientes, sendo necessário utilizar o ecocardiograma e o 
ultrassom point-of-care (POCUS), quando disponível, para auxílio diagnóstico. 
Portanto, os médicos nas emergências devem manter uma alta suspeita para 
este diagnóstico em pacientes presentes com queixa de dor torácica. Para tanto, é 
fundamental conhecer o curso mais comum e as variações de cada afecção entre 
outros diagnósticos possíveis, uma vez que, embora incomum, os pacientes com 
dissecções aórticas podem apresentar um IAMCSST agudo. 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
ALVES NETO O. Dor: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 2009. 
BRAUNWALD; Tratado de Doenças Cardiovasculares. Editora Guanabara Koogan. 
2017. 
CHENKIN, Jordan. Diagnosis of Aortic Dissection Presenting as ST-Elevation 
Myocardial Infarction using Point-Of-Care Ultrasound. The Journal of Emergency 
Medicine. Vol 53, Isuue 6; p. 880-884. Dezembro de 2017. Elsevier Inc. All rights 
reserved. Acesso em: 16 de agosto de 2021. Disponível em: 
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0736467917307175. 
DINATO, Fabrício José, et al. Dissecção da Aorta: Manejo Clínico e Cirúrgico. Revista 
da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo. 2018;28(3):260-6. Acesso 
em: 16 de agosto de 2021. Disponível em: 
https://socesp.org.br/revista/assets/upload/revista/10168161311539115001pdfenDIS
SEC%C3%87%C3%83O%20DA%20AORTA%20-
%20MANEJO%20CL%C3%8DNICO%20E%20CIR%C3%9ARGICO_REVISTA%20S
OCESP%20V28%20N3.pdf. Acesso em: 16 de agosto de 2021. 
LOPES A C. Clínica Médica – Diagnóstico e Tratamento. São Paulo Ed Ateneu, 
2013. Volume 1. 
PESARO, Antonio Eduardo Pereira, et al. Infarto Agudo do Miocárdio - Síndrome 
Coronariana Aguda com Supradesnível do Segmento ST. - Instituto do Coração do 
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São 
Paulo, SP. Revista da Associação Médica Brasileira. 2004; 50(2): 214-20. Acesso 
em: 16 de agosto de 2021. Disponível em: 
https://www.scielo.br/j/ramb/a/kKY84ZFgn3Jjx8Dv9dMsh8p/?lang=pt&format=pdf 
V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo 
do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arquivos Brasileiros de 
Cardiologia. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Volume 105, Nº 2, Supl. 1. Agosto 
2015. Acesso em: 16 de agosto de 2021. Disponível em: 
http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2015/02_TRATAMENTO%20DO%20IAM
%20COM%20SUPRADESNIVEL%20DO%20SEGMENTO%20ST.pdf 
 
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0736467917307175
https://socesp.org.br/revista/assets/upload/revista/10168161311539115001pdfenDISSEC%C3%87%C3%83O%20DA%20AORTA%20-%20MANEJO%20CL%C3%8DNICO%20E%20CIR%C3%9ARGICO_REVISTA%20SOCESP%20V28%20N3.pdf
https://socesp.org.br/revista/assets/upload/revista/10168161311539115001pdfenDISSEC%C3%87%C3%83O%20DA%20AORTA%20-%20MANEJO%20CL%C3%8DNICO%20E%20CIR%C3%9ARGICO_REVISTA%20SOCESP%20V28%20N3.pdf
https://socesp.org.br/revista/assets/upload/revista/10168161311539115001pdfenDISSEC%C3%87%C3%83O%20DA%20AORTA%20-%20MANEJO%20CL%C3%8DNICO%20E%20CIR%C3%9ARGICO_REVISTA%20SOCESP%20V28%20N3.pdf
https://socesp.org.br/revista/assets/upload/revista/10168161311539115001pdfenDISSEC%C3%87%C3%83O%20DA%20AORTA%20-%20MANEJO%20CL%C3%8DNICO%20E%20CIR%C3%9ARGICO_REVISTA%20SOCESP%20V28%20N3.pdf
https://www.scielo.br/j/ramb/a/kKY84ZFgn3Jjx8Dv9dMsh8p/?lang=pt&format=pdf
http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2015/02_TRATAMENTO%20DO%20IAM%20COM%20SUPRADESNIVEL%20DO%20SEGMENTO%20ST.pdf
http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2015/02_TRATAMENTO%20DO%20IAM%20COM%20SUPRADESNIVEL%20DO%20SEGMENTO%20ST.pdf