INSPEÇÃO, PALPAÇÃO E PERCUSSÃO DO TÓRAX

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MATHEUS MORAES – MED 98 
 
 
Capítulo 33 – Mario López 
INSPEÇÃO, PALPAÇÃO E PERCUSSÃO DO TÓRAX 
Considerações iniciais 
 O tórax anterior é mais bem examinado estando o paciente em decúbito dorsal. 
 Para análise do tórax posterior, o paciente deve estar sentado ou de pé em posição ereta. 
 O exame físico é um exercício comparativo. Cada região deve ser comparada com a região 
semelhante do hemitórax oposto. 
 
1. Inspeção 
 
1.1 Linhas e Regiões do Tórax 
O tórax é divido em linhas e regiões para melhor referência anatômica, visto que a precisão referencial é 
imprescindível nas descrições de alterações ectoscópicas. 
Linhas 
As linhas verticais e horizontais servem para delimitar as regiões. 
▲ Linha esternal (vertical): passa pela borda do esterno de um lado e do outro. 
▲ Linha hemiclavicular (vertical): desce pelo meio da clavícula e geralmente passa sobre o mamilo. 
▲ Linha axila anterior (vertical): tem origem na prega axilar anterior. 
▲ Linha axilar média (vertical): origem no ponto médio do côncavo axilar. 
▲ Linha axilar posterior (vertical): desce pela prega axilar posterior. 
▲ Linhas horizontais do tórax anterior: linha traçada a partir da terceira articulação condrosternal e 
linha traçada a partir da sexta articulação condrosternal. 
▲ Linha vertebral (vertical): corre sobre os processos espinhos das vértebras. 
▲ Linha escapular (vertical): passa pela borda interna (medial) da escápula. 
▲ Linhas horizontais posteriores: linha que passa sobre a borda superior da escápula e linha que 
passa pela borda inferior da escápula. 
Regiões 
 1: limitada pelas duas linhas esternais 
lateralmente. 
 2: bordas dos músculos esternocleidomastóideos 
lateralmente, fúrcula esternal inferiormente, e anéis 
traqueias superiormente. 
 3: borda superior da clavícula superiormente, 
borda superior do trapézio posteriormente, e 
prolongamento da linha esternal medialmente. 
 4: linha inferior da clavícula superiormente, linha 
traçada a partir da terceira articulação condrosternal 
inferiormente, linha esternal medialmente, e linha traçada 
pela borda anterior do músculo deltoide lateralmente. 
 5: linha que passa pela terceira articulação 
condrosternal superiormente, linha que passa pela sexta 
articulação condrosternal inferiormente, linha esternal 
medialmente, e linha axilar anterior 
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 6: linha que passa pela sexta articulação 
condrosternal superiormente, inferiormente é limitada 
pela arcada costal, e linha axilar anterior lateralmente. 
 7: linhas axilares anterior e posterior 
lateralmente, côncavo axilar superiormente, e linha que 
passa pela sexta articulação condrosternal. 
 8: linha que passa pela sexta articulação 
condrosternal superiormente, borda da arcada costal 
inferiormente, e linhas axilares anterior e posterior 
lateralmente. 
 9: borda superior do trapézio superior e 
lateralmente, linha que passa pela borda superior da 
escápula inferiormente, e linha vertebral internamente. 
 10: região coberta pela escápula. 
 11: entre a linha vertebral e linha escapular, 
linhas que passam pelas bordas superior e inferior da 
escápula limitam, respectivamente, superior e 
inferiormente. 
 12: linha horizontal que passa pela borda inferior 
da escápula superiormente, linhas axilares posteriores lateralmente, linha vertebral internamente, e 
arcada costal inferior inferiormente. 
Formas do Tórax 
A relação entre o diâmetro anteroposterior e 
laterolateral do tórax é de 1:2, ou seja, o diâmetro 
laterolateral é normalmente duas vezes o diâmetro 
anteroposterior. 
Tipos Patológicos de Tórax 
▲ Tórax Globoso ou em Tonel: aumenta-se o 
diâmetro anteroposterior, mantendo uma relação 
com o diâmetro laterolateral de 1:1. Decorre de 
hiperinsuflação pulmonar. Comum em doenças com 
obstrução crônica do fluxo aéreo, como DPOC, 
bronquite crônica, asmas crônicas e bronquiectasias 
difusas. 
▲ Tórax em Peite de Pomba: decorrente de uma 
anormal proeminência anterior do esterno. Pode ser 
congênito ou adquirido. Na forma congênita, a 
alteração se pronuncia junto ao desenvolvimento da 
criança. Na forma adquirida, pode acompanhar 
defeitos no septo interatrial ou interventricular, ou ainda em casos de asma grave persistente na 
infância. 
▲ Tórax em Peito Escavado: arcos costais anteriores se projetam para frente além do esterno devido à 
depressão desse osso. Normalmente, é congênito e sem repercussões clínicas. 
▲ Cifoescoliose Torácica: a cifoescoliose é uma curvatura anormal lateral e posteriormente da coluna, 
em 85% dos casos é de natureza idiopática. Sua principal complicação é o cor pulmonale crônico (é 
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uma forma de insuficiência cardíaca, onde há diminuição da capacidade de funcionamento das 
câmaras direitas do coração, por doença pulmonar). 
Simetria Pulmonar 
Normalmente, os dois hemitórax têm forma e movimentos simétricos. 
O Volume Pulmonar e Posição do Mediastino 
90% do ar nos pulmões encontram-se no espaço aéreo. É esse ar que dá volume aos pulmões, 
preenchendo os hemitórax e mantendo o mediastino na posição mediana. 
▲ Atelectasias: retirada de ar dos alvéolos, comprometendo o volume pulmonar. O pulmão lesado se 
retraí e o mediastino e desvia para este lado. 
▲ Consolidação de Espaços Aéreos: ar substituído por fluido não gasoso (transudato, exsudato ou 
células), com permanência do volume pulmonar. Não há desvio do mediastino. 
▲ Fibrose cicatricial: tecido intersticial normal do pulmão é substituído por tecido fibroso de cicatrização. 
Ocorre, portanto, uma retração fibroatelectásica, com desvio do mediastino para o hemitórax lesado. 
▲ Derrame Pleural ou Pneumotórax: espaço pleural tem seu volume aumentado e sua pressão torna-
se positiva, o que comprimi o volume pulmonar. O mediastino é empurrado para o lado oposto ao 
hemitórax comprometido, atraído pela negatividade pleural do lado sadio. 
▲ Hérnia diafragmática: a pressão intra-abdominal será transferida para cavidade torácica invadida, 
havendo atração do mediastino para o lado sadio onde a pressão intrapleural é negativa. 
Nos desvios da coluna ou nos defeitos da caixa torácica, um dos pulmões será comprimido. O mediastino 
deslocar-se-á para o lado em que o pulmão sofre maior compressão. 
Movimentos Ventilatórios 
Frequência Ventilatória 
Utilizada na classificação da gravidade de uma insuficiência respiratória. Incursões respiratórias normais 
em uma pessoa em repouso: 16 a 20. Frequência respiratória de 30 rpm é um sinal clínico de pneumonia 
grave. 
▲ Taquipneia: aumento da frequência ventilatória. 
▲ Bradipneia: redução da frequência ventilatória. 
▲ Apneia: parada total da ventilação. 
▲ Ventilação por minuto: frequência respiratória multiplicada pelo volume corrente de ar (volume de ar 
que entra e sair dos pulmões a cada ciclo respiratório). Normalmente, 16x400 ml. 
▲ Trabalho respiratório: energia gasta para vencer as forças elásticas e resistência das vias aéreas. 
Nos processos restritivos (edema pulmonar, doenças intersticiais difusas e outros) os pulmões são mais 
rígidos, o que, então, aumenta o trabalho mecânico para vencer as forças elásticas. 
É, portanto, previsível uma redução do volume corrente. Nesses casos, para manter a ventilação minuto, a 
frequência respiratória é aumentada. O resultado é um padrão ventilatório mais superficial, porém, rápido. 
As taquipneias mais importantes são encontradas em processos pulmonares restritivos. 
O contrário ocorre nas doenças obstrutivas. Um aumento da frequência respiratória só irá acentuar o 
trabalho para vencer a resistência de vias aéreas que já se encontra aumentada. 
Frequência respiratória acima de 28 rpm indica crise grave de asma. 
 
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Intensidade dos Movimentos 
▲ Movimento paradoxal do tóraxinferior: ocorre em casos em que o diafragma se mantém retificado e 
abaixado, como nas obstruções crônicas do fluxo aéreo, a contração de suas fibras promoverá um 
reduzido movimento para baixo, e, paradoxalmente, irá contrair o diâmetro lateral do tórax inferior. Ou 
seja, o paciente terá uma contração do abdome na inspiração, quando, na verdade, deveria haver um 
relaxamento e expansão da cavidade abdominal. 
Seja qual for a estrutura lesada, um hemitórax lesado sempre se movimentará menos. Nas doenças 
bilaterais, a expansibilidade dos dois hemitórax pode estar simetricamente reduzida. 
▲ Hipoventilação: caracteriza-se por retenção de CO2 e diminuição dos níveis de oxigênio no sangue 
arterial. Tanto a baixa de oxigênio quanto o aumento dos níveis dióxido de carbono irão excitar o 
centro respiratório (no bulbo). Traumas, infecções ou intoxicação podem inibir o centro respiratório. 
Danos periféricos, como lesão relacionada à via nervosa ou à musculatura, podem causar 
hipoventilação. Clinicamente, a hipoventilação aparecerá como bradipneia, tendo a hipoxemia e 
cianose associadas. 
▲ Hiperventilação: ocorre por excitação persistente no comando ventilatório. Pode ser uma 
hipoventilação neurogênica central decorrente de infarto ou compressão de estruturas bulbares, 
hipoglicemia, e nas alterações metabólicas do coma hepático, da septicemia e da intoxicação por 
salicilatos. Também, pode ser um fenômeno compensatório de uma acidose metabólica, como a 
urecemia e cetoacidose diabética. 
Nas doenças pulmonares a ventilação pode ser difícil e trabalhosa, e as trocas gasosas não se 
processarem de maneira adequada. Uma hiperventilação no intuito de se corrigir os gases sanguíneos é 
obtida com grande esforço e trabalho. A musculatura acessória da ventilação passa então a atuar. A 
contração visível dos esternocleidomastóideos na inspiração levará a uma depressão exagerada das 
fossas supraclaviculares, fossa supraesternal e repuxamento da laringe para baixo. A contração da 
musculatura intercostal colocará em evidência os espaços intercostais. Tal fenômeno é conhecido como 
tiragem intercostal. O uso da musculatura acessória da inspiração ocorre em várias doenças pulmonares, 
tanto obstrutivas quanto restritivas. É encontrada na fibrose pulmonar difusa e na DPOC. No entanto, o 
emprego da musculatura abdominal na expiração é próprio das doenças que levam ao aumento da 
resistência das vias aéreas, como na crise de asma e DPOC. Em qualquer uma dessas situações acima, a 
hiperventilação se acompanha de dispneia intensa. Se com todo o esforço ventilatório, as trocas gasosas 
não são corrigidas, a cianose poderá ocorrer. Na fase final da uma pneumopatias a hipoventilação poderá 
sobrevir tanto por exaustão da musculatura como por destruição das áreas funcionantes. 
Ritmos dos Movimentos 
Na fase do movimento ocular rápido do sono (REM), o tônus muscular é diminuído e a ventilação pode 
parar (apneia) ou haver marcada redução que caracteriza hipopneia. Muitas funções fisiológicas, como a 
frequência cardíaca, calibre de vias aéreas e pressão sanguínea, são desestabilizadas nessa fase do 
sono. A fase REM corresponde de 20% a 25% do sono, e em algumas pessoas pode se repetir várias 
vezes durante todo o sono, causando apneia ou hipopneia do sono. Os mais susceptíveis são homens de 
meia-idade, obesos e de grande porte físico. 
▲ Respiração de Cheyne-Stokes: pode ocorrer em insuficiência cardíaca ou distúrbios neurológicos. A 
causa básica para esse ritmo ventilatório é uma hiperresponsividade dos quimiorreceptores de CO2. 
Costuma ocorrer na fase não-REM do sono, quando o controle respiratório fica a cargo da PCO2 
sanguínea. o grupo com insuficiência cardíaca e respiração de Cheyne-Stokes é aquele que mantém 
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uma taxa de PaC02 mais baixa em vigília, e que, portanto, já inicia o sono com um limiar de apneia 
mais baixo. 
▲ Respiração de Biot: certas afecções destrutivas de neurônios medulares produzem um ritmo caótico 
de ventilação, variando tanto a frequência quanto a intensidade dos movimentos, e os períodos de 
apneia. É um sinal de mau prognóstico. 
 
Alterações da Parede Torácica 
Cicatrizes 
Cicatrizes de toracotomia, drenagem pleural, toracoplastia e mastectomia chamam a atenção para um 
passado de doenças importantes que deve ser investigado. Complicações tardias de tais procedimentos 
podem ocorrer. 
▲ Um pneumotórax terapêutico em um caso de tuberculose pode evoluir tardiamente a empiema pleural 
(acúmulo de pus entre as lâminas da pleura) ou infecções pulmonares. 
▲ Traumatismos torácicos podem lesar o diafragma e ocasionar uma hérnia diafragmática. 
▲ Cânceres de mama podem gerar metástases para pleura ou pulmões até 15 anos depois de seu 
surgimento. 
Inflamações 
▲ Empiema de necessidade: quando o empiema fistuliza-se para a parede torácica. 
▲ Osteomielite aguda: infecção óssea geralmente causada pelo Staphylococcus aureus. Mesmo sendo 
raro, em crianças pode ocorre osteomielite nas costelas, sendo as três primeiras as mais acometidas. 
Há formação de abcesso periosteal com febre, toxemia e dor local. Em adultos, as junções 
costocondrais e a esternoclavicular são as mais envolvidas, seguindo um traumatismo prévio. 
▲ Tuberculose ganglionar: tuberculose que envolve os gânglios da cadeia mamária interna e gânglios 
intercostais, relacionando-se sempre a parede torácica anterior. Forma-se uma tumefação, seguida de 
flutuação, formando um abcesso frio. 
Algumas micoses pulmonares podem invadir a parede torácica, como a actinomicose pulmonar, e formar 
abcessos. 
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Tumores 
Os tumores da parede torácica podem ser originados nas partes moles ou no arcabouço ósseo. O que se 
vê com maior frequência é o carcinoma brônquico periférico crescer e invadir a parede torácica vizinha. 
Isto ocorre, portanto, no paciente idoso e que fuma em demasia. Além dos pulmões, no adulto, as 
metástases de tumores da mama. Próstata, tireoide e rins são bem mais frequentes que os tumores 
primários da parede torácica. O neuroblastoma, na criança, pode metastatizar para as costelas. Entre os 
tumores primitivos da parede torácica, os originados em partes moles são mais frequentes que os tumores 
ósseos primários. 
Tumores de parte mole 
 Lipoma. 
 Nódulos múltiplos da neurofibromatose. 
 Hemangioma (tumor raro de vaso sanguíneo). 
 Fibrossarcoma (tumor maligno de adulto jovem e mulheres submetidas à radioterapia devido ao 
câncer de mama). 
 Tumor desmóide (benigno e raro. Crescimento de massa intercostal dura, de consistência lenhosa). 
Tumores Ósseos: Quase sempre são metastáticos e, portanto, os primários são raros. Por causa da 
abundante vascularização, as costelas são especialmente acometidas pelas metástases de tumores do 
pulmão, mama, tireoide, rins, próstata e do neuroblastoma na criança. São divididos em dois grupos: 
 Tumores osteogênicos ou cartilaginosos: o osteocondroma é o tumor benigno mais frequente, e 
o condrossarcoma é a variante maligna mais encontrada. 
 Tumores hematopoiéticos ou reticuloendoteliais: a displasia fibrosa, o granuloma eosinofílico e 
o cisto ósseo aneurismático são os tumores benignos mais frequentes. 
Palpação 
Expansibilidade 
Pequenas variações regionais da expansibilidade podem 
ser detectadas pela palpação e isto é um sinal precoce 
de anormalidade com a caixa torácica, pleura, ou pulmão 
subjacente. 
▲ Lobos superiores: o paciente deve permanecer 
sentado e o médico deve se posicionar de frente 
para ele. Para reduzir o risco de transmissão de 
infecção, o paciente deve girar a cabeça para o lado. 
O médico deve colocar as mãos cobrindo a região 
supraclavicular de cada lado, de modo que as pontas 
dos dedos venham apoiar-se no músculo trapézio. 
Os dois polegares devem juntar-se ao nível da linha 
médio esternal (a linhavertical que corre pelo meio 
do esterno) na região infraclavicular. Para se juntar 
os dois polegares faz-se uma pequena prega 
cutânea. O doente passa então a respirar 
profundamente e o médico observa o afastamento 
dos dois polegares. Normalmente o afastamento 
deve ser igual de um lado e do outro. A pesquisa 
pode também ser feita no tórax posterior. 
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▲ Lobo médio e Língula: a expansibilidade 
lateral é a que será testada, ainda com o 
paciente sentado e na frente do examinador. 
As mãos devem alcançar até o côncavo axilar 
de cada lado, ao nível da prega axilar 
posterior. Os dois polegares devem se juntar 
ao nível da linha médio esternal através de 
uma prega cutânea. 
▲ Lobos inferiores: Os lobos inferiores estão 
quase que totalmente em situação posterior no 
tórax. A expansibilidade é quase que 
exclusivamente lateral. O paciente deve ficar 
sentado de costas para o examinador. Esse deve colocar as mãos até o côncavo axilar de maneira a 
alcançar a prega axilar anterior. Os polegares deverão se juntar na linha vertebral através de uma 
prega cutânea. Durante a inspiração profunda verifica-se o afastamento dos dois polegares, que deve 
ser simétrico. 
 
Traqueia 
Com o paciente sentado ou deitado de costas, com a cabeça levemente fletida para manter o 
esternocleidomastóideo relaxado. Interessa a porção inferior da traqueia, logo na fossa supraesternal, pois 
é essa porção que irá acompanhar o trajeto da traqueia intratorácica. Com o indicador, o examinador irá 
tocar a fossa supraesternal introduzindo o dedo nas partes moles ao lado da traqueia de um lado e depois 
do outro. Durante a inspiração profunda, estando a traqueia em posição mediana, deve-se continuar 
palpando apenas as partes moles. O dedo passará a tocar a parede lateral da traqueia quando essa se 
desvia para aquele lado. 
Frêmito Toracovocal 
Talvez o único valor da pesquisa do frêmito toracovocal seja na diferenciação entre uma consolidação de 
espaços aéreos da atelectasia ou derrame pleural, após ser evidenciada uma macicez à percussão. 
Consolidação dos espaços aéreos e praticamente a única situação em que o frêmito toracovocal está 
aumentado. O frêmito estará abolido tanto na atelectasia como no derrame pleural. 
Os sons vocais são produzidos pelas vibrações das cordas vocais na laringe. Então, esse som se 
transmite tanto para cima (cavidade oral e seios paranasais) quanto para baixo, pela árvore 
traqueobrônquica até a parede torácica, onde levará essas estruturas a vibrarem. A palpação é feita com a 
superfície palmar dos dedos da mão. O paciente é solicitado a repetir em voz alta o número 33. A área 
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suspeita é a última a ser pesquisada e sempre tendo a região semelhante do hemitórax oposto como 
padrão de referência do normal. Na região do lobo superior direito, o frêmito toracovocal é normalmente 
um pouco aumentado devido à proximidade da árvore brônquica à parede torácica. 
▲ Frêmito aumentado: síndrome de condensação e fibroatelectasia. 
▲ Frêmito diminuído: derrame pleural, pneumotórax e atelectasias obstrutivas. 
▲ Pesquisas de Linfonodos: a tuberculose, a paracoccidioidomicose e a sarcoidose frequentemente 
levam ao comprometimento ganglionar do mediastino e a seguir de gânglios supraclaviculares. 
Também o carcinoma brônquico e os linfomas são causas frequentes de adenopatias 
supraclaviculares. 
Percussão 
O tórax é constituído de estruturas de densidade bem distintas (ar, tecidos e órgãos, ossos). A percussão 
constitui em se produzir vibrações na parede torácica que se transmitem aos órgãos e tecidos 
subjacentes. No tórax normal, a percussão produzirá vibrações lentas e, portanto, um som de baixa 
tonalidade com maior duração. Esse som é chamado de som claro pulmonar. 
▲ Som de tonalidade baixa: ocorre devido ao exagero de ar, como nas obstruções crônicas do fluxo 
aéreo, DPOC e asma. O som produzido irá varias desde uma hipersonoridade até ao timpanismo (som 
ao percutir víscera oca). 
▲ Som de tonalidade alta: é curto e seco, ocorre quando a relação ar/tecido reduz. Varia de uma 
submacicez até macicez. Essa é a percussão quando o ar dos espaços aéreos é substituído por outro 
fluido (transudato ou exsudato), como na consolidação dos espaços aéreos ou atelectasias. Esse 
efeito é exagerado quando ocorre derrame pleural. 
Apoia-se o terceiro dedo da mão esquerda à parede torácica, a partir da falange distal, e com o dedo no 
sentido horizontal. A percussão deve ser feita com o terceiro dedo da mão direita, que irá golpear a 
falange distal do dedo esquerdo apoiado à parede. Devem ser aplicados dois golpes seguidos, rápidos, 
firmes, com retirada instantânea do dedo para não abafar o som. No movimento golpeador, somente o 
punho se movimenta, para que haja uniformização da força. 
Lesões profundas não serão percebidas à percussão. No hemitórax lesado, a área suspeita deve ser 
examinada por último.