Abordagem ao tabagismo na atenção primária

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ABORDAGEM DO TABAGISMO NA APS
FATORES EPIDEMIOLÓGICOS
· OMS: principal causas de morte previnível do mundo, afetando mais de 1 bilhão de pessoas
· Responsável por cerca de 6 milhões de morte/ano
· Tabagismo passivo: 600 mil mortos/ano
· 1 a cada 2 fumantes morrerá em decorrência direta ao tabagismo
· A dependência ao tabaco é considerada uma doença crônica 
DOENÇAS COMO FATOR DE RISCO O TABAGISMO 
· Vários tipos de câncer
· Doenças do aparelho respiratório (enfisema pulmonar, DPOC, bronquite, asma)
· Doenças cardiovasculares (angina, IAM, HAS, aneurisma, AVC, trombose)
· Há ainda outras doenças relacionadas ao tabagismo: úlcera do aparelho digestivo, osteoporose, catarata, patologias buco-dentais, impotência sexual no homem, infertilidade na mulher, menopausa precoce e complicações na gravidez 
MORBIMORTALIDADE RELACIONADA AO TABACO 
· O tabagismo é o principal responsável por quase:
1- 100% das mortes por câncer de pulmão
2- 30% das mortes por outros tipos de câncer
3- 85% dos óbitos por bronquite crônica e enfisema pulmonar
4- 25% dos óbitos por doenças cerebrovasculares
5- 45% das mortes por infarto agudo do miocárdio
CA E TABAGISMO (INCA)
· Leucemia mieloide aguda
· Câncer de bexiga
· Câncer de pâncreas
· Câncer de fígado
· Câncer de colo de útero
· Câncer de esôfago
· Câncer nos rins
· Câncer de laringe (cordas vocais)
· Câncer de pulmão
· Câncer na cavidade oral (boca)
· Câncer de faringe
· Câncer de estomago 
COMO ABORDAR
· Abordagem centrada na pessoa
· Estabelecer maior empatia possível (‘’sentir aquilo que o outro está sentindo’’)
· Avaliar relação com o tabagismo 
· Avaliar transtornos de ansiedade associados
· Avaliar o grau de dependência da nicotina (escala de fargestrom)
· Avaliar a motivação da pessoa em parar de fumar
TESTE DE FAGERSTROM
· Acima de 5 inicia a medicação 
FASES DE MUDANÇA DOS PACIENTES
· Pré-contemplação: A pessoa não cogita a possibilidade de parar de fumar, mesmo sendo aconselhada sobre os benefícios de cessação do tabagismo. O profissional deve procurar realizar, sempre que possível, pelo menos uma abordagem mínima, frisando com a pessoa a importância da cessação do tabagismo e os benefícios associados, de modo que ela possa passar a contemplar a ideia de parar de fumar e, assim, evoluir para os estágios a seguir.
· Contemplação: A pessoa começa a admitir que fumar é um problema, no entanto tem medo de dar os primeiros passos para parar de fumar. Em outras palavras, o fumante demonstra sentimento de ambivalência quanto à mudança de comportamento. Nesse momento, a pessoa encontra-se mais suscetível a essa mudança, uma vez que já está consciente da importância de parar de fumar, precisando de apoio, estímulo e orientação para passar para os estágios seguintes. Identificar barreiras para a realização de uma tentativa e esclarecer dúvidas são fundamentais.
· Preparação: A pessoa passa a dar os primeiros passos para a cessação do tabagismo, começando a controlar o número de cigarros fumados por dia, estabelecendo horários para fumar ou mesmo procurando ajuda profissional.
· Ação: A pessoa adota atitudes específicas, conseguindo efetivamente parar de fumar. O estímulo à mudança, o entendimento desse processo e a atenção aos riscos de recaída devem ser abordados pelo profissional nessa fase. O indivíduo deve estar orientado a identificar e a evitar as situações relacionadas ao consumo de cigarros e a usar estratégias para lidar com os momentos de forte vontade de fumar. É importante parabenizar a pessoa por essa conquista, o que contribui para aumentar sua autoestima, também frisando todos os benefícios que ela vem sentindo desde a interrupção do tabagismo, o que contribui para o aumento da motivação.
· Manutenção: Nessa fase, a pessoa deve estar consciente da necessidade de prevenir a ocorrência de lapsos/recaídas, devendo usar as estratégias aprendidas. Mais uma vez, é importante destacar os benefícios da cessação do tabagismo. Em outras palavras, esse estágio configura a finalização do processo de mudança ou se encerra no caso de ocorrência de recaídas.
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
· A entrevista motivacional é uma abordagem terapêutica que utiliza um modo particular de ajudar as pessoas para reconhecer e fazer algo a respeito de seus problemas presentes, incluindo processo de ambivalência perante o ato de mudança de comportamento, nesse caso, parar de fumar. 
· Dessa forma, a motivação deve ser entendida como a capacidade de uma pessoa se envolver e aderir a uma estratégia específica de mudança. Esse ato deve ser encarado como um estado de prontidão ou vontade de mudança, que pode flutuar de um momento para outro; por isso, são usadas ferramentas baseadas nesse modelo
BENEFÍCIOS
· Após 20min, a pressão sanguínea e a pulsação voltam ao normal
· Após 2h, não há mais nicotina circulando no sangue
· Após 8h, o nível de oxigênio no sangue se normaliza
· Após 12 a 24h, os pulmões já funcionam melhor
· Após 2 dias, o olfato já percebe melhor os cheiros e o paladar já degusta melhor a comida
· Após 3 semanas, a respiração se torna mais fácil e a circulação melhora
· Após 1 ano, o risco de morte por infarto do miocárdio é reduzido a metade
· Após 10 anos, o risco de sofrer infarto será igual ao das pessoas que nunca fumaram
DINAMICA DO GRUPO
· Tempo de duração cerca de dois meses (primeiro mês são grupos semanais e segundo mês grupos quinzenais)
· Cada sessa em media 60min
· Máximo de 12 pessoas
· Troca de experiências, motivação, partilha de ganhos mas também perdas
· Cuidado com as características pessoas de cada pessoa
· Nas 4 primeiras semanas tem os livros que são liberados para a dinâmica em grupo 
· Primeiro encontro:
1- Utilizar a característica do encontro em conjunto para motivar a troca de experiências, como motivos para parar de fumar, pontos negativos do tabagismo
2- Explicar o real motivo da nicotina causar dependência
3- Evitar gatilhos
4- Orientar sobre percaussos (fissura, síndrome de abstinência)
5- Explicar a terapia farmacológica 
6- Marcar dia D (dia que ele vai escolher para parar de fumar; a retirada gradual nem sempre é favorável para o paciente)
· Próximos encontros:
1- Empatia
2- Metas alcançáveis e atingíveis
3- Parabenizar progressos
4- Desestimular gatilhos
5- Saber sempre do reforço positivo: mudanças de hábitos, reconhecimento familiar
6- Acompanhar a evolução de cada um, em que etapa estão
7- Abordagem individual 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Quando usar 
· Fumantes moderados, ou seja, que fumam 20 ou mais cigarros por dia
· Fumantes que fumam o primeiro cigarro até 30min após acordar e fumam, no mínimo, 10 cigarros por dia
· Fumantes com score do teste de fargerstrom igual ou maior do que 5, ou avaliação individual, a critério do profissional
· Fumantes que já tentaram parar de fumar apenas com TCC
· Fumantes que não possuem contraindicações clínicas
· Decisão a critério do profissional 
Reposição de nicotina 
· Goma de mascar: 2 a 4mg, média 8-12/dia, máximo 24/dia, 20 a 30min de ação 
· Pastilhas: 2 a 4mg, mínimo 9/dia, máximo 15/dia, mais rapidamente absorvida
· Adesivos transdérmicos: 7, 14 e 21mg, coincidir com dia D
Bupropiona 
· Antidepressivo atípico, inibe recaptação de dopamina e norepinefrina. Fármaco de primeira escolha
· Redução da compulsão a fumar
· Disponível a 150mg
· Posologia: 150mg, D1-D3/300mg, em duas tomadas, a partir de D4
· Máximo de 13 semanas
· Programar com relação ao dia D
· Os efeitos adversos mais comuns são: sensação de boca seca e insônia, cefaleia, tontura e aumento da pressão arterial
Vareniclina 
· Agonista parcial de receptores nicotínicos
· Posologia:
 1cp, de 0,5mg, 1 vez ao dia (do 1 ao 3 dia)
 1cp, de 0,5mg, de 12/12h (do 4 ao 7 dia)
 1cp (1mg) de 12/12h (a partir do 8 dia até o final do tratamento)
· A pessoa deve programar o dia D uma semana após o início da vareniclina
· Recomenda-se o uso por 12 semanas
· Efeitos colaterais: náusea (1/3 das pessoas)
· Preço médio 1200 reais
PROGNÓSTICO
· Recaída frequente, principalmente nas primeiras 2 semanasapós cessação 
· A maioria precisa de diversas tentativas
· Nesses casos, reiniciar o tratamento
· Diferenciar lapso (algo automático) de recaída
· Ganho de peso 2 a 4kg em 6 meses (redução do metabolismo, piora da ansiedade, redução da atividade física, aumento da ingesta calórica, necessidade de manipular as mãos com alguma coisa, etc)