Questões sobre Anatomia do Membro Inferior

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1) Liste ao menos 10 acidentes ósseos palpáveis no joelho, perna e pé, que você médico (a), utilizaria como referência no exame físico e nas vias de acesso cirúrgico.
Joelho: Margens lateral e medial da face patelar. 
Perna: Tuberosidade da tíbia; Face anteromedial da tíbia; Côndilos medial e lateral da tíbia; Margem anterior da tíbia; Face medial do corpo da tíbia (exceto parte proximal); Cabeça da fíbula; Colo da fíbula; Maléolo medial (tíbia); Maléolo lateral (fíbula).
Pé: Cabeça do tálus; tróclea fibular; tuberosidade do quinto metatarsal; corpos dos metatarsais e falanges; Osso cuboide; cuneiforme medial; Tuberosidade do navicular.
2) A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) é uma das lesões ligamentares mais comuns, tornando a reconstrução do LCA uma das cirurgias mais frequentes. Explique sucintamente o principal mecanismo de estabilização de cada um dos ligamentos do joelho e as funções dos meniscos.
A aplicação de uma força contra o joelho quando o pé estiver impedido de se mover tende a causar lesões dos ligamentos. Os ligamentos colaterais tibial e fibular (LCT e LCF) são muito estirados quando a perna é estendida, o que normalmente impede a ruptura das partes laterais da articulação do joelho.
LCT está firmemente inserido no menisco medial. Se houver ruptura desse ligamento, geralmente há ruptura concomitante do menisco medial. Isso ocorre frequentemente por um golpe na face lateral do joelho estendido ou por torção lateral excessiva do joelho fletido que compte o LCT e, ao mesmo tempo, rompe e/ou separa o menisco medial da cápsula articular.
O LCA serve como eixo para movimentos giratórios do joelho e é tensionado durante a flexão, podendo se romper depois da fratura do LCT. Cria “tríade infeliz” de lesões do joelho. Além disso, a hiperextensão e a grande força anterior contra o fêmur com o joelho semifletido podem romper o LCA. Essa ruptura causa o deslizamento anterior da tíbia livre sob o fêmur fixado. O LCA pode ser arrancado do fêmur ou da tíbia, entretanto, as rupturas costumam ocorrer na parte média do ligamento. Sinal da gaveta anterior
O LCP é forte, mas pode se romper quando um jogador cai sobre a tuberosidade da tíbia com o joelho fletido. As lesões geralmente estão associadas a rupturas do ligamento tibial ou fibular. As rupturas do LCP permitem que a tíbia livre deslize posteriormente sob o fêmur fixado. Sinal da gaveta posterior
As rupturas do menisco costumam acometer o menisco medial, o menisco lateral geralmente não se rompe graças à sua mobilidade.
	Lesão no menisco medial: Rotação medial da tíbia sobre o fêmur
	Lesão no menisco lateral: Rotação lateral da tíbia sob o fêmur.
		Dica: O lado que dói é o que está se mexendo!
A maioria das rupturas do menisco ocorre em conjunto com as rupturas do LCT ou LCA. As rupturas periféricas do menisco costumam ser reparadas ou podem cicatrizar sozinhas em razão da generosa vascularização da área. Se não cicatrizar, o menisco pode ser retirado por cirurgia. Após a retirada, não há perda de mobilidade, mas o joelho pode ser menos estável os platôs tibiais costumam sofrer reações inflamatórias.
Função dos meniscos: Amortecimento e correção de incongruências dos ossos.
3) Vários são os motivos para o conhecimento anatômico da vascularização arterial do joelho. Trata-se de uma complexa rede anastomótica com diversas artérias envolvidas. Como exemplo, podemos citar a Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP), que acomete 10,5% das pessoas maiores de 18 anos no Brasil. A sua principal etiologia é a obstrução aterosclerótica. A rede vascular arterial do joelho está acometida quando a DAOP envolve principalmente a A. femoral e a A. poplítea. Com o auxílio do atlas de anatomia, cite as artérias que fazem parte da rede articular do joelho.
A. poplítea, A. superior medial do joelho, A. inferior medial do joelho, A. superior lateral do joelho, A. inferior lateral do joelho, A. média do joelho, A. descendente do joelho, A. recorrente tibial anterior, Ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral
4) No exame físico do membro inferior é importante determinar os pulsos para verificação da perfusão. Cite três pontos de aferição dos pulsos e as artérias examinadas (apenas nas regiões de estudo deste ED).
A. Femoral: entre a espinha ilíaca antero-superior e a sínfise púbica, logo abaixo do ligamento inguinal
Pulso poplíteo (A. Poplítea): Paciente em decúbito ventral com o joelho fletido (relaxamento da fáscia poplítea e mm. do jarrete). A a. poplítea pode ser sentida na parte inferior da fossa.
Pulso pedioso (A. dorsal do pé): no dorso do pé, entre o músculo extensor longo do hálux e extensor longo dos dedos (no topo do pé, próximo ao dedão).
Pulso da A. Tibial posterior: Posteriormente ao maléolo medial. Deve-se comparar as forças das duas artérias, de cada lado.
Sintomas da oclusão arterial aguda: 5P: Dor (Pain), Palidez, Parestesia, Paralisia e Pulso ausente.
5) A lesão traumática na região lateral do joelho é comum, mas de acordo com a força do impacto e a sua natureza, pode levar a fratura da cabeça da fíbula e do nervo fibular comum. No caso da lesão total desse nervo, cite os sinais e sintomas que o paciente apresentará no exame físico.
A lesão total do n. fibular comum resulta em paralisia flácida de todos os músculos nos compartimentos anterior e lateral da perna, comprometendo a dorsiflexão do tornozelo e eversão do pé. A ausência da dorsiflexão leva ao quadro de “pé em gota”, agravado pela ausência e eversão do pé, o que gera um quadro de um membro “muito longo” (em razão da mobilidade dos dedos), atrapalhando a marcha.
Os sinais clínicos podem ser observados pelos mecanismos de compensação realizados pelo paciente:
· Marcha cambaleante: inclinação para o lado oposto ao do membro longo, inclinado o quadril superiormente.
· Marcha com balanço lateral: o membro afetado balança lateralmente em abdução, a fim de afastar os dedos do solo.
· Marcha escarvante: elevação exagerada do membro inferior, com flexões exacerbadas do quadril e joelho, para evitar que os dedos toquem o solo.
É possível observar, ainda, a presença de um “chute” durante o avanço do membro, para tentar levantar a parte anterior do pé. E, ainda, há perda da ação de frenagem (ação de contração excêntrica dos dorsiflexores), fazendo com que o pé bata subitamente no solo. Assim, é possível haver perda da sensibilidade na face anterolateral da perna e no dorso do pé.
6) A hanseníase é uma das doenças mais antigas da humanidade. O Brasil ocupa o 2o lugar no mundo no registro de novos casos. Os sinais e sintomas mais comuns da hanseníase são: lesões cutâneas com alterações de sensibilidade, e comprometimento de nervos periféricos. Nos membros inferiores, o nervo periférico mais frequentemente acometido é o nervo fibular comum, levando a alterações do seu ramo cutâneo, o N. cutâneo sural lateral. Cite a inervação cutânea da perna, identificando as regiões correspondentes a cada nervo cutâneo ao qual o (a) médico (a) deve examinar nesses casos.
N. cutâneo femoral posterior: Região poplítea
N. safeno: Pele na face medial da perna, do tornozelo e do pé
N. sural: Pele nas faces posterior e lateral da perna e na face lateral do pé
N. tibial: Mm. Posteriores da perna e da articulação do joelho
N. fibular comum (L4-S2) N. Cutâneo Sural Lateral Inerva a pele na parte lateral da face posterior da perna e também supre a articulação do joelho via seu ramo articular
N. fibular comum (L4-S2) N. fibular superficial Inerva a pele no terço distal da face anterior da perna e quase todo o dorso do pé
N. fibular comum (L4-S2) Ramo medial do N. Fibular profundo Pele na primeira fenda interdigital
7) A síndrome compartimental é um conjunto de sinais e sintomas causados pelo aumento de pressão em um compartimento osteomiofascial. Possui uma forte relação com edemas volumosos pós-traumáticos, sendo a perna, a região mais frequentemente envolvida por esta síndrome em virtude da anatomia da fáscia crural (por exemplo, fratura da tíbia e da fíbula). Cite os compartimentos da pernacom seus músculos, nervos e artérias.
Compartimento anterior da perna: Dorsiflexão (levanta o pé) e inversor (para dentro)
· Músculos:
· M. tibial anterior 
· M. extensor longo do hálux
· Mm. Extensor longo dos dedos e fibular terceiro
· N. fibular profundo
· Vasos tibiais anteriores. 
Compartimento lateral da perna: Plantiflexor (flexor plantar) e eversão (para fora)
· Músculos:
· Fibular longo
· Fibular curto
· N. fibular superficial
· Não há vasos no compartimento
Compartimento posterior da perna: Plantiflexor (flexor plantar) e inversor (para dentro)
· Músculos: 
· M. flexor longo dos dedos
· M. tibial posterior
· M. plantar
· M. sóleo
· M. flexor longo do hálux
· M. tríceps sural
· Aponeurose do M. gastrocnêmio
· N. tibial
· Vasos tibiais posteriores e fibulares
8) Mediante a questão anterior, de acordo com o compartimento acometido, cite dois principais movimentos no qual o (a) médico (a) deverá perceber alteração no exame físico do paciente (cite para cada compartimento da perna).
Compartimento Anterior → dorsiflexão, extensão dos dedos e inversão
Compartimento Lateral → Plantiflexão, e eversão
Compartimento Posterior → Plantiflexão, flexão dos dedos e inversão
9) O diabete mellitus (DM) é uma doença que pode evoluir com ulcerações associadas com alterações neurológicas e arteriais nos pés (chamado, pé diabético). O pé diabético é a única complicação crônica do DM possível de prevenção primária. Para a prevenção primária, é necessário o exame neurológico do pé do paciente diabético. Cite a inervação cutânea do pé, identificando as regiões correspondentes a cada nervo cutâneo o qual o (a) médico (a) deve examinar e interpretar.
N. sural (Nn. tibial e fibular comum (S1-S2) Pele da face posterolateral da perna e margem lateral do pé)
N. plantar medial (N. tibial (L4-L5) Segue entre a primeira e a segunda camadas de músculos plantares: depois, entre os músculos mediais e intermédios da primeira camada. Inerva pele na face medial da planta e face plantar, laterais e leitos ungueais de 3 ½ dedos mediais
N. plantar lateral (N. tibial (S1-S2) Segue entre a primeira e a segunda camada dos músculos plantares; depois entre os músculos mediais e laterais da primeira camada. Inerva pele na face lateral da planta, face plantar, laterais e leitos ungueais de 1 ½ dedo lateral.
Nn. Calcâneos (Nn. tibial e sural (S1-S2) Ramos lateral e medial dos Nn. tibial e sural, respectivamente, sobre a tuberosidade do calcâneo. Inerva a pele do calcanhar
10) O refluxo venoso das veias periféricas dos membros inferiores pode levar ao aparecimento de varizes. É um fenômeno muito comum e idiopático, mas que podem complicar formando trombos e êmbolos que se deslocam para outras regiões do corpo. No exame físico o (a) médico (a) deve inspecionar e palpar esses vasos na perna. Para tanto, cite as veias superficiais, o seu trajeto na perna, e os nervos cutâneos que acompanham essas veias.
· V. safena magna: É formada pela união da veia dorsal do hálux e o arco venoso dorsal do pé.
· Trajeto: Ascende anteriormente até o maléolo medial. Segue posteriormente ao côndilo medial do fêmur (cerca de cinco dedos transversos posteriormente à margem medial da patela). Anastomosa-se livremente com a veia safena parva. Atravessa o hiato safeno na fáscia lata. Desemboca na veia femoral.
· Nervo que acompanha: N. safeno
· V. safena parva: Origina-se na face lateral do pé, a partir da união da V. dorsal do quinto dedo com o arco venoso dorsal.
· Trajeto: Ascende posteriormente ao maléolo lateral como uma continuação da veia marginal lateral. Segue ao longo da margem lateral do tendão do calcâneo. Inclina-se em direção à linha mediana da fíbula e penetra na fáscia muscular. Ascende entre as cabeças do músculo gastrocnêmio. Drena para a veia poplítea na fossa poplítea.
· Nervos que acompanham: N cutâneo sural medial (ramo do N. tibial); N. sural.
Obs: Veia safena acessória: Quando existente, essa veia é a principal comunicação entre as veias safena magna e parva.
11) A forma como um indivíduo pisa (pisada) determina uma série de outros fatores que podem levar a saúde ou à doença. A pisada está anatomicamente relacionada a forma do pé, especialmente aos arcos plantares. Cite os arcos do pé, e as estruturas responsáveis pela manutenção destes arcos.
Os arcos são formados por ação de ossos, ligamentos e músculos (intrínsecos ou não):
Componentes: 
Arco plantar longitudinal lateral: calcâneo, cubóide, dois metatarsais laterais.
Arco plantar longitudinal medial: calcâneo, tálus, navicular, três cuneiformes e três metatarsais; m. tibial anterior, tendão do m. fibular longo. 
Arco transverso do pé: cubóide, cuneiformes e bases dos metatarsais; tendões dos mm. fibular longo e tibial posterior.
Ligamentos / Sustentação passiva: 
Os arcos do pé são mantidos, por fatores passivos, pelo formato dos ossos unidos (em especial o transverso) e camadas sucessivas de tecido fibroso, de profunda a superficial:
· Lig. calcaneonavicular plantar
· Lig. cuboidenavicular plantar
· Lig. plantar longo
· Lig. plantar curto (calcaneocubóide plantar)
· Aponeurose plantar
Músculos / Sustentação dinâmica: 
Também mantêm os arcos do pé, mas de forma dinâmica, a ação de sustentação ativa dos mm. intrínsecos do pé e a contração ativa e tônica dos mm. com tendões longos que se estendem até o pé (flexores longos do hálux e dos dedos para o arco longitudinal; fibular longo e tibial posterior para o arco transverso).
De todos os elementos, os ligg. e a aponeurose são os mais importantes para a manutenção dos arcos do pé.