Tratamento Farmacológico da Hipertensão Arterial Sistêmica

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Rafael Venâncio de Souza 
 
➢ Tratamento Farmacológico da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) 
 
1. Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (iECAs) e Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina 
II (BRAs) 
 
→ Conceitos e Epidemiologia 
- estão entre as classes mais amplamente usadas de drogas anti-hipertensivas 
- apresentam eficácia semelhante a das outras grandes classes de medicamentos, tendo uma vantagem adicional na redução de eventos cardiovasculares 
e na mortalidade 
- os BRAs apresentam menores taxas de eventos adversos, sendo a medicação, dentre os grandes grupos de anti-hipertensivos, que menos há necessidade 
de descontinuar devido eventos adversos 
- tanto iECAs quanto BRAs tem uma ação na redução da albuminúria superior do que outros anti-hipertensivos, o que ajuda a reduzir a progressão para 
doença renal crônica nos pacientes diabéticos e não-diabéticos, sendo que há evidencias de que os BRAs, em comparação com os iECAs, apresentam uma 
proteção renal mais expressiva 
- os iECAs e os BRAs NÃO devem ser associados com o objetivo de redução de pressão arterial, nem com o intuído de somar efeitos na redução da 
albuminúria; dessa forma, não há benefícios adicionais sobre os desfechos cardiovasculares e na proteção renal 
→ Mecanismos de Ação 
- são fármacos que atuam como bloqueadores da produção/ação da angiotensina 
- na cascata, há dois pontos importantes de bloqueio: ① inibição da enzima conversora de angiotensina (ECA) – inibidores da ECA (iECA) 
② bloqueio no receptor no qual a angiotensina II se liga, logo não haverá os efeitos pró-hipertensivos que ela produz – antagonistas dos receptores de 
angiotensina II (ARAII ou BRA) 
• TIPOS DE RECEPTORES PARA ANGIOTENSINA II 
- AT1R: receptor envolvido na vasoconstrição, estimula SNC para aumentar o efluxo periférico de noradrenalina, assim como o sistema renina-
angiotensina-aldosterona – apresenta ações pró-hipertensivas 
- AT2R: apresenta uma menor afinidade; é um receptor envolvido na vasodilatação e na liberação de NO – promove dilatação, é anti-proliferativo, anti-
hipertrófico e é protetor pulmonar 
• iECAs 
- MECANISMO DE AÇÃO: bloqueio da ECA, enzima que converte a angiotensina I em angiotensina II 
- MECANISMO SECUNDÁRIO: a ECA degrada bradicinina ao converter esta cinina em cininogênio inativo; ao inibir a ECA, a bradicinina se mantém íntegra e 
apresenta efeitos vasodilatadores 
 
• BRAs 
- MECANISMO DE AÇÃO: bloqueio dos receptores de angiotensina II, perdendo suas funções pró-hipertensivas 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
→ Exemplares 
- os iECAs mais utilizados são o Captopril, o Enalapril e o Ramipril – o Ramipril é menos prescrito pois apresenta um custo mais elevado em comparação 
com o Captopril e o Enalapril 
- o Peridopril é menos utilizado, porém apresenta a vantagem de uma proteção cardiovascular e uma prevenção ao AVC 
Medicamento Dose mínima Dose máxima No Tomadas 
iECAS 
Benazepril 
Captopril 
Enalapril 
Fosinopril 
Lisinopril 
Peridopril 
Quinapril 
Ramipril 
Trandolapril 
5 mg 
25 mg 
5 mg 
10 mg 
5 mg 
4 mg 
10 mg 
2,5 mg 
2 mg 
20 mg 
150 mg 
40 mg 
20 mg 
20 mg 
8 mg 
20 mg 
10 mg 
4 mg 
1 
2-3 
1-2 
1 
1 
1 
1 
1 
1 
 
- os BRAs mais utilizados são o Losartana e o Valsartana, principalmente por conta do baixo custo 
Medicamento Dose mínima Dose máxima No Tomadas 
BRAs 
Candesartana 
Irbesartana 
Losartana 
Olmesartana 
Telmisartana 
Valsartana 
8 mg 
150 mg 
25 mg 
20 mg 
40 mg 
80 mg 
32 mg 
300 mg 
100 mg 
40 mg 
160 mg 
320 mg 
1 
1 
1 ** 
1 
1 
1 
 
→ Efeitos Colaterais 
• iECAs 
- alguns pacientes relatam tosse devido ao acúmulo de bradicinina, em especial pelo uso do Captopril 
- dessa forma, os BRAs são alternativas para os pacientes em uso de iECA que experienciam esse sintoma 
- além da tosse, as cininas podem causar angioedema em certos pacientes – angioedema principalmente na face, nos MMSS e MMII 
→ Contraindicações 
- INIBIDORES DA ECA: ① gravidez ② edema angioneurótico prévio por uso de iECA ③ hipercalemia ④ estenose de artéria renal bilateral 
⑤ mulheres com potencial de engravidar e sem anticoncepção 
- BLOQUEADORES DOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA: ① gravidez ② hipercalemia ③ estenose de artéria renal bilateral ④ mulheres com 
potencial de engravidar e sem anticoncepção 
OBS: NÃO SE DEVE USAR iECAs e BRAs EM GESTANTES, pois podem gerar complicações diversas como prejuízo no crescimento fetal, diminuição do 
líquido amniótico, etc 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
2. Diuréticos 
 
→ Conceitos e Epidemiologia 
- seguramente é a medicação inicial no tratamento da hipertensão, desde sua introdução na década de 1960 
- sua eficácia foi comprovada na prevenção de todos os tipos de morbidades cardiovasculares e mortalidade 
- são mais eficazes do que outras classes de medicamentos na prevenção da insuficiência cardíaca 
- em relação à Clortalidona e à Indapamida, estas apresentam benefícios cardiovasculares e são mais potentes do que a hidroclorotiazida na redução da 
PA (apesar de que, na prática clínica, haver uma maior prescrição de hidroclorotiazida pelo baixo custo e pelo acesso no SUS), com maior duração de ação 
e sem evidencias de maior incidência de efeitos colaterais 
- os diuréticos tiazídicos apresentam efeitos dismetabólicos em altas doses que aumentam a resistência à insulina e o risco de diabetes de início recente; 
estudo recente mostrou que o efeito adverso das tiazidas no metabolismo da glicose pode ser reduzido pela adição de um diurético poupador de potássio 
- caso o paciente apresente resistência à insulina e tem indicação de diuréticos para o tratamento de hipertensão, deve-se dar prioridade para a 
Indapamida 
- tanto os tiazídicos quanto os tiazídicos-like são menos eficazes em pacientes com TFG reduzida (< 45 mL/min) e se tornam ineficazes quando a TFG é < 
30mL/min 
→ Mecanismos de Ação 
- MECANISMO GERAL: ① aumento na depleção de Na+ aumenta a eliminação de água, diminuindo a PA ② diminuição da RVP (diminuição da PA) 
- no caso do Na+ é necessário, no mínimo, 4 moléculas de H2O para solvata-lo (solvatação significa dissolver compostos iônicos em substâncias polares); ao 
excretar um Na+ está eliminando, no mínimo, 4 moléculas de H2O junto 
 
• DIURÉTICOS TIAZÍDICOS 
- MECANISMO DE AÇÃO: inibir a ação do transportador de Na+ e Cl- no túbulo contorcido distal, aumentando a eliminação de Na+ e Cl-, K+ e H2O 
- fisiologicamente tem-se o transportador C1, que é responsável por fazer o transporte do Na+ e Cl- da urina para a célula, e esta irá mandar para o sangue, 
logo há uma REABSORÇÃO dos íons; se o mecanismo do diurético é forçar a excreção de Na+ e Cl-, ele irá bloquear o transportador, impedindo então a 
reabsorção dos íons 
- em relação ao K+, ele depende do Cl- para ser reabsorvido no sangue; se não há Cl- sendo reabsorvido no sangue, também não haverá reabsorção de K+, 
logo, ele eventualmente será mandando para a urina; 
- há também mecanismos de secreção ativa, que não são muito conhecidos, que enviam K+ para a urina 
- há um discreto bloqueio de α1 (lembrar que o receptor α1 faz vasoconstrição de vasos de pele e vísceras) que ajuda a manter a vasodilatação 
- após a 2ª semana de tratamento, a função do diurético tiazídico em bloquear o receptor α1 ganha maior destaque no tratamento da hipertensão do 
paciente – o bloqueio do transportador de Na+ e Cl- age diminuindo a pressão e o bloqueio do receptor α1 promove a manutenção dos efeitos anti-
hipertensivos 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
• DIURÉTICOS DE ALÇA 
- os diuréticos de alça produzem hipovolemia mais acentuada do que os tiazídicos, logo, esses fármacos são usados em casos de hipertensão resistente, 
em que o uso de tiazídicos se mostrou ineficiente 
- MECANISMO DE AÇÃO: atuam na porção ASCENDENTE da alça de Henle, bloqueando o transportador de Na+/K+/2Cl- 
- fisiologicamente, esse transportador é responsável por enviar Na+, K+ e 2Cl-para a célula, e esta enviará os íons para o sangue; 
- durante a entrada dos íons, cria-se um gradiente eletroquímico de arraste, permitindo a entrada paracelular (sem envolvimento de transportador – de 
íons Na+, Ca++ e Mg++ 
- ao fazer uso de um diurético da alça, esse transportador está bloqueado, logo, permanecerá na urina os íons Na+, Ca++, Mg++, K+ e 2Cl-, que serão 
excretados; POR ISSO HÁ UMA MAIOR HIPOVOLEMIA, POIS CADA ÍON DESSES ESTÁ SOLVATADO POR, NO MÍNIMO, 4 MOLÉCULAS DE H2O 
 
• DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO 
- MECANISMO DE AÇÃO: impedimento da reabsorção de Na+ 
1) Amilorida e Triantereno 
- fármacos que inibem o canal de Na+, forçando o Na+ a permanecer na urina e ser excretado; ao mesmo tempo age, diminuindo a excreção do K+ 
2) Antagonistas do Receptor de Aldosterona (Espironolactona) 
- agem na aldosterona, a qual estimula a reabsorção de Na+, bem como aumenta a expressão de receptores envolvidos nesse processo – a aldosterona age 
antes mesmo do aparecimento dos canais de Na+, logo, se ocorre um bloqueio nos receptores da aldosterona, não haverá sequer expressão de canais de 
Na+, tampouco reabsorção deste íon 
- são fármacos úteis no Aldosteronismo – doença em que o paciente possui uma alta taxa de secreção de ALDOSTERONA; a aldosterona tem origem nos 
hormônios sexuais testosterona e estrogênio, logo, o aumento de sua concentração pode acarretar ginecomastia 
Obs: por que “poupador de potássio”? porque, ao inibir a reabsorção de Na+, não haverá liberação de K+ como forma de balancear a concentração 
iônica 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
→ Exemplares 
Medicamentos Dose mínima Dose máxima N0 tomadas/dia 
  TIAZÍDICOS 
 
 Clortalidona 12,5 25 1 
 Hidroclorotiazida 12,5 25 1 
 Indapamida SR 1,5 5 1 
 ALÇA 
 Bunetamida 
 Furosemida 
 
0,5 
20 
 
Variável 
Variável 
 
1-2 
1-2 
  POUPADORES DE POTÁSSIO 
 Amilorida 
 Espironolactona (usada na Hipertensão 
Resistente) 
2,5 
25 
10 
100 
1 
1-2 
 
→ Efeitos Colaterais 
• DIURÉTICOS TIAZÍDICOS 
- alterações metabólicas – hipocalemia, hiperglicemia, ↑ LDL, hiperuricemia (fármacos competem com o transportador para ácido) 
- os tiazídicos podem atrapalhar parâmetros metabólicos importantes como colesterol total, HDL e LDL 
- alterações nos ácidos graxos livres (lipídios em geral) no plasma alteram o comportamento da insulina (resistência à insulina, nível de insulina e 
intolerância à glicose) 
- a hipocalemia, que é causada por uma maior excreção do K+, pode interferir na secreção de insulina – as células β pancreáticas entrariam em um estado 
de dessensibilização, havendo uma menor resposta dos receptores de membrana que atuam na captação da glicose 
• DIURÉTICOS DE ALÇA 
- hiperglicemia, desequilíbrio hidroeletrolítico, arritmias – devido à perda de Na+, Ca++ e Mg++ – e pode ocasionar alcalose metabólica hipocalêmica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
3. Bloqueadores de Canais de Cálcio (BCCs) 
 
→ Conceitos e Epidemiologia 
- os BCCs apresentam eficácia semelhante às outras classes de anti-hipertensivos tanto na redução da PA quanto na redução de eventos cardiovasculares e 
da mortalidade 
- apresentam efeito maior sobre a redução do AVC devido maior redução dos níveis de PA, sendo que a PA tem influência na ocorrência de AVC 
- os BCCs são relatados como mais efetivos do que os betabloqueadores na redução das lesões de órgão-alvo relacionadas à hipertensão, diminuindo a 
progressão de aterosclerose carotídea e reduzindo a hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e a proteinúria 
- além disso, também são mais efetivos na redução da pressão arterial do que os IECAs e os BRAs 
- os BCCs mais utilizados são a Amlodipina e a Nifedipina; o Diltiazem e o Verapamil apresentam indicações específicas, sendo NÃO utilizados em pacientes 
com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida 
- a Isardipina e a Lacidipina são exemplares menos encontrados 
1) Dihidropiridinas – Nifedipina e Amlodipina 
- usados preferencialmente na HAS – ação mais específica sobre a vasculatura, sem interferência clínica significativa cardíaca 
- indicados como primeira escolha em hipertensos com insuficiência coronária ou vasculopatia periférica; 
- são também preferidos no tratamento do paciente idoso, pois sua ação anti-hipertensiva não depende da atividade do sistema renina-angiotensina – os 
idosos tendem a ter níveis mais baixos de renina plasmática 
2) Verapamil e Diltiazem 
- interferência clínica cardíaca (canais de Ca++ dos vasos e do coração) 
- pode ocorrer bradicardia excessiva, bloqueio atrioventricular e depressão miocárdica – por esse motivo a associação desses medicamentos com 
β-bloqueadores não é recomendada 
→ Mecanismos de Ação 
- para que haja o potencial de ação de determinada célula (células musculares lisas e do miocárdio), os canais de cálcio devem sofrer fosforilação, ou seja, 
canais de cálcio são abertos, promovendo uma despolarização celular 
- assim, esses fármacos reduzem a excitabilidade do coração e a frequência, bem como promovem o relaxamento da musculatura lisa arterial e, por 
conseguinte, a diminuição da resistência vascular periférica 
→ Exemplares 
 
→ Contraindicações 
- BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO (DIHIDROPIRDINAS): ① taquiarritmias ② insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (classe III ou 
IV) ③ edema de MMII pré-existente – muitos BCCs, principalmente nifedipina e amlodipina, causam edema devido vasodilatação 
- BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO (VERAPAMIL E DILTIAZEM): ① bloqueio sinoatrial e bloqueio atrioventricular de qualquer grau ② disfunção 
de VE grave – fração de ejeção < 40% ③ bradicardia (FC < 60bpm) ④ constipação – este é o efeito colateral mais comum 
 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
4. Betabloqueadores 
 
→ Conceitos e Epidemiologia 
- quando comparados com outros fármacos, apresentam uma menor redução dos níveis pressóricos, porém são equivalentes na prevenção de eventos 
cardiovasculares importantes, exceto pela prevenção menos eficaz do AVC 
- são um pouco menos eficazes que os BRAs, iECAs e BCCs na prevenção ou regressão de HVE, do espessamento mio-intimal de carótida e da rigidez 
aórtica, além de apresentar pequena remodelação arterial 
- os betabloqueadores apresentam um benefício em relação à mortalidade pós-IAM com disfunção sistólica do VE; em pacientes pós-IAM sem disfunção 
sistólica do VE, não há evidências de benefícios 
- os betabloqueadores, bem como os diuréticos, e particularmente sua combinação, também estão associados aos eventos adversos de aumento do risco 
de diabetes de início recente em indivíduos predispostos (principalmente aqueles com a síndrome metabólica e história familiar de diabetes) 
- além disso, os betabloqueadores são particularmente uteis para o tratamento da hipertensão em situações específicas como angina sintomática, 
controle da frequência cardíaca, história de IAM e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida 
→ Mecanismos de Ação 
- existem receptores do sistema nervoso autônomo simpático que são ESTIMULATÓRIOS, ou seja, são aqueles que irão fosforilar os canais de cálcio, ou 
seja, abrem os canais de cálcio, promovendo uma despolarização celular ex: α1, β1 
- o coração tem predomínio de receptor β1, o qual está relacionado ao aumento da frequência cardíaca e da força de contração 
- os betabloqueadores são fármacos simpatolíticos, ou seja, agem por meio da inibição dos receptores adrenérgicos no coração 
→ Exemplares 
- fármacos β1 seletivos (coração): Atenolol e Metoprolol 
- fármacos não seletivos (bloqueiam o β1 e, dependendo da dose, pode bloquear o β2 no pulmão também): Propranolol 
- o betabloqueador mais utilizado na prática clínica é o Atenolol 
- o Propanolol atualmente é menos prescrito para a HAS, mas é prescrito em situações de hipertensão portal e enxaqueca 
- Nebivolol: último betabloqueadorlançado no mercado, tendo efeitos mais favoráveis na pressão arterial central (à nível de aorta), na rigidez aórtica e na 
disfunção endotelial; não apresenta efeito adverso de risco de diabetes de início recente 
- o Bisoprolol, o Carvedilol e o Nebivolol apresentam ação mais eficaz em casos de insuficiência cardíaca, principalmente aquela em que há fração de 
ejeção reduzida 
 
→ Contraindicações 
- BETABLOQUEADORES: ① asma ② bloqueio sinoatrial, bloqueio atrioventricular de alto grau e bradicardia (FC < 60bpm) ③ síndrome metabólica e 
intolerância à glicose – podem precipitar DM de inicio precoce ④ atletas – os betabloqueadores podem interferir na performance 
 
 
 
 
 
Medicamento Dose mínima Dose máxima No tomadas 
 Atenolol 25 mg 100 mg 1-2 
 Bisoprolol 2,5 mg 10 mg 1-2 
 Carvedilol 12,5 mg 50 mg 1-2 
 Metoprolol 50 mg 200 mg 1-2 
 Nebivolol 5 mg 10 mg 1 
 Propranolol 40 mg 240 mg 2-3 
 Pindolol 10 mg 40 mg 1-2 
Rafael Venâncio de Souza 
 
5. Anti-hipertensivos de Ação Central 
- são fármacos agonistas α2 centrais 
- os receptores α2 são receptores inibitórios – agem abrindo canais de K+ – e estão localizados na membrana pré-sináptica de neurônios nos centros 
superiores (tronco encefálico e o córtex cerebral) e, quando ativados, induzem efeitos ansiolíticos, sedativos, simpatolíticos e anti-hipertensivos 
- MECANISMO DE AÇÃO: aumento da recaptação da noradrenalina no sistema nervoso central (SNC), reduzindo os estímulos simpáticos hipertensores 
- EXEMPLARES: Alfa-Metildopa, Clonidina, Guanabenzo e Guanfacina 
- a Alfa-Metildopa é indicada para gestantes, sendo um fármaco seguro e não teratogênico 
6. Alfabloqueadores 
- na vasculatura periférica, há receptores adrenérgicos α1 que possuem a ação de VASOCONSTRIÇÃO 
- MECANISMOS DE AÇÃO: bloqueio da ativação dos receptores α1 periféricos, causando vasodilatação; com a vasodilatação, ocorre uma queda da RVP, 
sem grandes mudanças no débito cardíaco – ou seja, altera o funcionamento do vaso, mas não altera diretamente o funcionamento do coração 
- EXEMPLARES: Prazosina, Doxazosina, Terasozina 
7. Hipertensão x Gestantes 
- além da Alfa-Metildopa, a Nifedipina, que é um bloqueador do canal de cálcio, e o Labetolol podem ser utilizados 
- o Labetolol é um antagonista não seletivo α e β; atua bloqueando principalmente α1 e β1, pois o bloqueio de α2 e β2 é dose-dependente 
- o Labetolol é indicado nos estados de pré-eclâmpsia 
- NÃO SE DEVE USAR iECAs e BRAs EM GESTANTES, pois podem gerar complicações diversas como prejuízo no crescimento fetal, diminuição do líquido 
amniótico etc 
8. Metas Pressóricas 
Categoria Meta recomendada Classe Nível de Evidência 
Hipertensos estágios 1 e 2, 
risco cardiovascular baixo e moderado; e 
hipertensão estágio 3 
< 140/ 90 mmHg 1 A 
Hipertensos estágios 1 e 2, com risco 
cardiovascular alto 
< 130/ 80 mmHg 1 A 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• A meta diastólica terapêutica deve ser < 80 a 70 mmHg para todas as idades e 
comorbidades. 
• Se o paciente com DRC apresentar creatinina > 2,5mg/dL, não se deve usar IECA 
ou BRA para tratar a hipertensão 
• Pacientes com hipertensão arterial estágio 3 (definida como a pressão arterial maior 
ou igual a 180 x 110 mmHg), a pressão arterial alvo inicial deverá ser < 140 x 90 
mmHg (A1). 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
9. Estratégica de Terapia Medicamentosa 
 
→ HAS SEM COMPLICAÇÕES 
 
→ HAS + Doença Arterial Coronariana (DAC) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
→ HAS + Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFEr) 
 
10. Fluxograma de Tratamento