Classes de fármacos anti-hipertensivos

Prévia do material em texto

Classes de fármacos anti-hipertensivos e diuréticos: mecanismos de ação, indicações clínicas e principais efeitos adversos.
O tratamento da HA visa, em última análise, a redução da morbimortalidade CV. Com base nas informações disponíveis, a proteção observada não depende do tipo de fármaco empregado, mas fundamentalmente da redução da PA. Informações recentes através de meta-análises indicam que os benefícios obtidos com os BB são menores quando comparados aos dos demais grupos, devendo ser reservados para situações específicas. Com relação aos alfabloqueadores e vasodilatadores diretos, não há informações efetivas sobre desfechos de morbimortalidade. Quanto aos inibidores diretos da renina, um único estudo de desfechos em pacientes diabéticos foi interrompido precocemente por ausência de benefícios e possibilidade de malefícios. Observa-se que os benefícios são maiores quanto maior o risco CV, mas ocorrem mesmo em pequenas elevações da PA.
Princípios gerais no tratamento medicamentoso: Desde que exista indicação de tratamento com medicamentos, o paciente deverá ser orientado sobre a importância do uso contínuo, da eventual necessidade de ajuste de doses, da troca ou associação de medicamentos e ainda do eventual aparecimento de efeitos adversos. Um medicamento para ser indicado deverá, preferencialmente: 
• Ter demonstrado a capacidade de reduzir a morbimortalidade CV; 
• Ser eficaz por VO; 
• Ser bem tolerado; 
• Poder ser usado no menor número de tomadas por dia; 
• Ser iniciado com as menores doses efetivas; 
• Poder ser usado em associação; 
• Ser utilizado por um período mínimo de quatro semanas, antes de modificações, salvo em situações especiais; 
• Ter controle de qualidade em sua produção.
Escolha do medicamento: Todos os medicamentos anti-hipertensivos disponíveis podem ser utilizados desde que sejam observadas as indicações e contraindicações específicas (Tabela 1). A preferência inicial será sempre por aqueles em que haja comprovação de diminuição de eventos CV, ficando os demais reservados a casos especiais em que haja a necessidade da associação de múltiplos medicamentos para que sejam atingidas as metas da PA.
FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS
IECA - inibem a enzima conversora, a peptidildipeptidase, que hidrolisa a angiotensina I em angiotensina II e (com a designação de cininase plasmática) inativa a bradicinina, um potente vasodilatador, que atua, pelo menos em parte, estimulando a liberação de óxido nítrico e de prostaciclina. 
Desempenham uma função particularmente útil no tratamento de pacientes com DRC, visto que diminuem a proteinúria e estabilizam a função renal (mesmo na ausência de redução da PA). Esse efeito é bastante valioso no caso de portadores de DM e, hoje, os fármacos são recomendados a esses pacientes, mesmo na ausência de hipertensão. Os benefícios provavelmente resultam da melhora da hemodinâmica intrarrenal, com diminuição da resistência das arteríolas eferentes glomerulares e consequente redução da pressão capilar intraglomerular.
Indicação: HAS, IAM, IC, Nefropatia diabética.
Mecanismo de ação: Os efeitos parecem resultar principalmente da supressão do SRAA, resultando em concentrações séricas diminuídas de angiotensina II e aldosterona. Entretanto, não há uma correlação consistente entre os níveis da renina e a resposta à droga. A redução da angiotensina II leva à uma secreção diminuída de aldosterona e, como resultado, podem ocorrer pequenos aumentos de potássio sérico, juntamente com perda de sódio e fluidos. A ECA é idêntica à bradicininase e o Captopril (substância ativa) também pode interferir na degradação da bradicinina, provocando aumentos das concentrações de bradicinina ou de prostaglandina E2.
Principais medicamentos: Captopril e Enalapril
Efeitos colaterais: tosse seca, hipotensão (vasodilatação), piora da função renal (nos 1ª dias ocorre aumento da creatinina), aumento do K (por diminuição da excreção renal).
Absorção: TGI, pico máximo da ação em 60-90min, comida pode aumentar o tempo.
Eliminação: Renal
Enalapril
Indicação: HAS, tto da hipertensão renovascular e todos os graus de IC – aumenta a sobrevida, retarda a progressão da IC e faz redução da hipertrofia ventricular E. 
Absorção via oral, inicio da redução em 1 hora, efeito máximo em 4-6 hora, a excreção é renal.
BRA: A liberação de renina pelo córtex renal é estimulada pela redução da PA renal, estimulação renal simpática e diminuição do aporte de sódio ou aumento da concentração de sódio no túbulo renal distal. A renina atua sobre o angiotensinogênio, clivando o dacapeptídeo precursor inativo, a angiotensina I. Em seguida, a angiotensina I é convertida, primariamente pela ECA endotelial, ao octapeptídeo vasoconstritor arterial angiotensina II, que, por sua vez, é convertido à angiotensina III na glândula suprarrenal. A angiotensina II possui atividade vasoconstritora e de retenção de sódio. Tanto a angiotensina II como a angiotensina III estimulam a liberação de aldosterona. A angiotensina pode contribuir para a manutenção de uma resistência vascular elevada nos estados hipertensivos associados à grande atividade da renina plasmática, como estenose da artéria renal, alguns tipos de doença renal intrínseca e hipertensão maligna, bem como na hipertensão essencial, após tratamento com restrição de sódio, diuréticos ou vasodilatadores. Todavia, até mesmo nos estados hipertensivos com baixos níveis de renina, esses fármacos podem reduzir a pressão arterial. 
Ação: bloquear os receptores de angiotensina II (não agem nas moléculas de angiotensina e sim nos seus receptores, impedindo sua ação, não ocorrerá vasoconstrição e secreção de aldosterona – ocorrendo a diminuição da PA.
Principais medicamentos: Losartana (aradois), valsartana ou diovan, candersatana (atacand).
Efeitos colaterais: hipotensão, piora da função renal e aumento do K+.
Losartana - age dilatando os vasos sanguíneos para ajudar o coração a bombear o sangue para todo o corpo com mais facilidade. Essa ação ajuda a reduzir a pressão alta. Dose máx 100mg/dia.
Indicação: HAS e IC, proteinúria e DM II – retarda o dano renal.
Características farmacológicas: é um antagonista do receptor (tipo AT1) da angiotensina II. Losartana potássica também reduz o risco combinado de morte CV, AVC e IM em pacientes hipertensos com HVE e oferece proteção renal para pacientes com DM 2 e proteinúria. 
Mecanismo de ação: liga-se seletivamente ao receptor AT1 (está presente em muitos tecidos ex: músculo liso vascular, glândulas adrenais, rins e coração). Tanto a losartana como o seu metabólito ácido carboxílico farmacologicamente ativo bloqueiam todas as ações fisiologicamente relevantes da angiotensina II, independentemente da fonte ou da via de síntese. Angiotensina faz vasoconstrição.
Farmacocinética – 
Absorção: absorção de primara passagem (sistema digestivo, sistema porta hepático).
Metabolismo: É transformada em metabólito ativo e inativo. Meia vida de 1 hora da losartana e o metabolito ativo 3-4 horas.
Eliminação: excreção biliar como a urinária contribuem para a eliminação de losartana e seus metabólitos.
Valsartana - Retarda a progressão da IC, melhora a classe funcional da NYHA*, a fração de ejeção, os sinais e sintomas da IC e melhora a qualidade de vida. Reduz morbimortalidade.
Indicação: HAS e tto da IC (classes II a IV da NYHA) em pacientes recebendo tratamento padrão tais como diuréticos, digitálicos e também IECA ou betabloqueadores, mas não ambos.
Características farmacológicas: é um potente e específico antagonista dos receptores de angiotensina II (Ang II) ativo por via oral. Ele atua seletivamente no receptor subtipo AT1, responsável pelas conhecidas ações da angiotensina II.
Farmacocinética – 
Metabolismo: meia vida de 6 horas.
Eliminação: fezes 83% e urina 13%.
* Classificação funcional da New York Heart Association (NYHA) proporciona um meio simples de classificar a extensão da insuficiência cardíaca. Categoriza os doentes em uma de quatro categorias baseadana limitação da atividade física (dispnéia).
** O MET ou equivalente metabólico é uma unidade de medida que representa o consumo de oxigênio por unidade de tempo e quilo de peso. Por convenção um MET representa 3,5 ml/kg/min de consumo de oxigênio no corpo de um ser humano em repouso. O consumo de O2 ou VO2 é proporcionalmente equivalente a quantidade de METs, ele é estimado, no teste ergométrico, multiplicando o número de METs atingido pelo paciente por 3,5 (a quantidade de METs consumida em repouso). TESTE ERGOMÉTRICO - https://pebmed.com.br/como-interpretar-um-teste-ergometrico/
INIBIDORES DA RENINA: A renina é uma protease com dois lobos homólogos que na sua fenda interna possui dois resíduos de ácido aspártico com atividade catalítica. A renina cliva o angiotensinogênio, gerando angiotensina I (Ang I) que é a precursora do produto ativo do sistema renina-angiotensina, a angiotensina II (AII). A renina é formada no rim, a partir do seu precursor inativo, a prorenina. A prorenina é inativa por possuir um propeptídeo de 43 aminoácidos que recobre a fenda com atividade catalítica da renina. No rim, a remoção do propeptídeo forma a renina, também denominada de renina ativa. A renina participa na primeira etapa da ativação do sistema renina-angiotensina (SRA) clivando a ligação Leu10 – Val11 do angiotensinogênio. Sua localização privilegiada faz com que possa iniciar e determinar a velocidade de toda a cascata enzimática do SRA.
Os inibidores da renina têm grande afinidade pela renina impedindo-a de clivar o angiotensinogênio. Agindo logo na primeira reação que gera a AII, os IR promoverão um bloqueio mais completo de SRA, isso decorre do fato de a renina ser limitante da velocidade de reação e ter grande especificidade pelo seu substrato, o angiotensinogênio. O bloqueio direto da renina, logo no início da ativação do SRA, diminui a probabilidade de efeitos colaterais. Os inibidores da renina diminuem a formação tanto de AI como de AII e, assim, diferem dos IECAs e dos BRAs. Os IECAs aumentam a AI que pode ser convertida em AII por vias não dependentes da ECA. Além disso, os inibidores da renina não alteram o metabolismo das cininas e não devem causar tosse ou edema angioneurótico como os IECAs. Diferentemente dos BRAs, os inibidores da renina não aumentam o nível de AII não estimulando, portanto, os receptores AT2 , nem a geração de AIII, AIV e Angio 1-7. Finalmente, bloqueiam as vias não dependentes de ECA para geração de renina e diferentemente dos IECAs e BRAs, inibem a atividade plasmática de renina. Há, portanto, várias diferenças no mecanismo do bloqueio do SRA que justifiquem potenciais benefícios clínicos. Um desses potenciais benefícios já foi demonstrado comparando-se os aumentos do fluxo plasmático renal (FPR) obtidos com IECA e inibidores da renina. Os IR aumentam muito mais eficientemente o FPR em voluntários sadios.
OBS: Estudos de eficácia anti-hipertensiva comprovam sua capacidade, em monoterapia, de redução da PA de intensidade semelhante aos demais anti-hipertensivos.70 Não existem, contudo, evidências de seus benefícios sobre morbimortalidade.
http://departamentos.cardiol.br/dha/revista/13-3/12-inibidores.pdf 2006.
Ação: bloqueiam a parte ativa da renina que poderiam produzir angiotensina I a partir do angiotensinogênio. 
Principal medicamento: Alisquereno (rasilez) pouco utilizado.
Efeitos colaterais: Hipotensão, piora da função renal e aumento do K+.
BETA BLOQUEADORES (BB): Promovem diminuição inicial do DC e da secreção de renina, havendo readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas. Os fármacos de 3ª geração (carvedilol, nebivolol) além das ações anteriores, têm efeito vasodilatador por mecanismos diferentes: o carvedilol, pelo seu efeito de bloqueio concomitante do receptor alfa-1 adrenérgico; e o nebivolol, por aumentar a síntese e liberação de óxido nítrico no endotélio vascular. O propranolol mostra-se também útil em pacientes com tremor essencial, síndromes hipercinéticas, cefaleia de origem vascular e hipertensão portal.
Ação: Antagonizar de forma não seletiva os receptores Beta adrenérgicos principalmente os do coração.
Todos os receptores beta são acoplados a proteína G, que ativa a adelinatociclase (AC) para formar AMP cíclico, a partir do ATP. A elevação de AMP cíclico ativa uma proteína chamada quinase (PK-A) que fosforila os canais de Ca tipo L, causando o aumento De Ca intracelular. Isso implica no coração num aumento da contração e aumento da FC, nos rins – liberação de renina > ambos aumentam a PA.
Quando o receptor esta bloqueado essa cadeia enzimática não ocorre havendo relaxamento do músculo cardíaco e a não produção de renina por esta via, resultando em diminuição da PA.
Principais medicamentos: Propanolol e Atenolol
Efeitos colaterais: Hipotensão, ICC, bradicardia, tonturas e broncoespasmo (ocorre devido a ação em receptores beta 2). Em casos de intoxicação por BB usa-se glucagon que aumenta AMP cíclico intracelular e a contração cardíaca. Disfunção sexual.
Metoprolol e atenolol são cardiosseletivos, são os β-bloqueadores mais amplamente usados no tratamento da hipertensão. A potência do metoprolol aproxima-se da do propranolol na inibição da estimulação dos receptores β1-adrenérgicos, como aqueles existentes no coração; entretanto, tem uma potência 50 a 100 vezes menor do que o propranolol no bloqueio dos receptores β2. A cardiosseletividade relativa é vantajosa no tratamento de pacientes hipertensos que também apresentam asma, diabetes ou doença vascular periférica. Embora a cardiosseletividade não seja completa, o metoprolol provoca menos constrição brônquica do que o propranolol em doses que produzem inibição igual das respostas dos receptores β1-adrenérgicos. O metoprolol é bastante metabolizado pela CYP2D6, com alto metabolismo de primeira passagem. O fármaco tem meia-vida relativamente curta, de 4 a 6 horas, porém a preparação de liberação prolongada pode ser administrada em dose única ao dia. O metoprolol de liberação retardada é efetivo na redução da mortalidade por IC e mostra-se relativamente útil em pacientes hipertensos que apresentam essa insuficiência.
O atenolol não sofre metabolismo extenso e é excretado principalmente pela urina, com meia-vida de 6 horas; em geral, é administrado em uma única dose ao dia. Foi relatado que o atenolol é menos efetivo do que o metoprolol na prevenção das complicações da hipertensão arterial. Uma possível razão para essa diferença é o fato de que a administração de uma única dose ao dia não mantém níveis sanguíneos adequados do fármaco. A dose habitual é de 50 a 100 mg/dia. Pacientes com redução da função renal devem receber doses mais baixas.
Carvedilol
Indicação: HAS (por efeito beta e alfa (vasodilatação), angina do peito (diminui a demanda por O² e a hiperatividade simpática, reduz pré e pós carga), ICC de origem ou não isquêmica, aumento da FE e reduz mortalidade.
Características farmacológicas: é um antagonista neuro-hormonal de ação múltipla, com propriedades betabloqueadoras não seletivas, alfabloqueadora e antioxidante. O carvedilol reduz a RVP por vasodilatação mediada pelo bloqueio alfa1 e suprime o SRAA devido ao bloqueio beta; retenção hídrica é, portanto, uma ocorrência rara. Apresenta propriedades estabilizadoras de membrana. O carvedilol é uma mistura racêmica de 2 estereoisômeros. Em animais, ambos os enantiômeros apresentam propriedades bloqueadoras de receptores alfa-adrenérgicos. As propriedades bloqueadoras do receptor betaadrenérgico não são seletivas para os receptores beta1 e beta2 e estão associadas ao enantiômero levógiro do carvedilol. É um potente antioxidante e neutralizador de radicais de O². 
Farmacocinética – Absorção: VO absorção rápida, concentração sérica máx em 1 hora. Alimentos aumentam o tempo o tempo para atingir a concentração máx.
Metabolismo: Fígado.
Eliminação: meia vida de 7-10 horas, 1ª bile e nas fezes (principal meio de excreção). 
Teratogenicidade: Nãopossui.
FÁRMACOS SIMPATICOPLÉGICOS DE AÇÃO CENTRAL 
Visao geral Ação: Age em receptores alfa 2 pré-sinápticos, a nível do hipotálamo e bulbo, fazendo com que os sinais simpáticos que vão até o coração e vasos sanguíneos fiquem enfraquecidos.
Principais medicamentos: Alfametildopa (aldomet), clonidina (atensina, clonidin).
Essas drogas irão produzir alterações no SNA e simpático, fazendo com que ocorra diminuição na liberação de NA, diminuindo a passagem eferente do impulso (SNC > órgão efetor). Então essas drogas irão agir diminuindo os impulsos nervosos que saem do SNC que vão até a periferia (coração e vasos sanguíneos). Determinam a diminuição dos impulsos simpáticos, tanto em nível do coração quanto a vasos sanguíneos. 
Drogas simpatolíticas > reduz a ação do simpático > agem nas regiões centrais.
Mecanismo e locais de ação - Esses agentes reduzem a descarga simpática dos centros vasomotores no tronco encefálico, porém permitem que esses centros conservem ou até mesmo aumentem a sua sensibilidade ao controle barorreceptor. Por conseguinte, as ações anti-hipertensivas e tóxicas desses fármacos geralmente dependem menos da postura do que dos efeitos de fármacos que atuam diretamente sobre neurônios simpáticos periféricos.
A metildopa, na atualidade, é prescrita, sobretudo para a hipertensão durante a gravidez. Ela baixa a PA, principalmente pela redução da RVP, com diminuição variável da FC e do DC.
Uma vantagem potencial da metildopa é o fato de que ela causa redução da resistência vascular renal.
A metildopa entra no cérebro por meio de um transportador de aminoácidos aromáticos. A dose oral habitual de metildopa produz seu efeito anti-hipertensivo máximo em 4 a 6 h, podendo o efeito persistir por um período de até 24 h. 
No início do TTO pode ocorrer sedação, há longo prazo, os pacientes podem queixar-se de cansaço mental persistente e diminuição da concentração mental. Podem ocorrer pesadelos, depressão mental, vertigem e sinais extrapiramidais, embora sejam relativamente raros. 
Meia vida de 2 hr, dose inicial sugerida 1g/dia, manutenção habitual 1 a 2g/dia.
Clonidina - A redução da PA decorre de uma diminuição do DC, devido à FC diminuída e ao relaxamento dos vasos de capacitância, bem como de uma redução da RVP. A redução da PA é acompanhada de diminuição da resistência vascular renal e manutenção do fluxo sanguíneo renal.
A clonidina é lipossolúvel e penetra rapidamente no cérebro a partir da circulação.
É comum a ocorrência de ressecamento da boca e sedação.
Meia vida de 8-12 hr, dose inicial sugerida 0,2mg/dia, manutenção habitual 0,2 a 1,2g/dia.
VO 2x ao dia, uso prolongado – efeitos tóxicos – risco de depressão mental.
Fazer desmame de dosagens altas (>1mg/dia, risco de crise hipertensiva fatal, mediada pelo aumento da atividade simpática). 
VASODILATADORES 
Mecanismo e locais de ação - Essa classe de fármacos compreende os vasodilatadores orais, hidralazina e minoxidil, tto ambulatorial de longo prazo da hipertensão; os vasodilatadores parenterais, nitroprusseto>nipride, diazóxido e fenoldopam, usados no tto de emergências hipertensivas; os BCC, que são utilizados em ambas as circunstâncias; e os nitratos, administrados principalmente na angina. Todos os vasodilatadores úteis na hipertensão relaxam a musculatura lisa das arteríolas, diminuindo, assim, a resistência vascular sistêmica.
Nitropusseto e nitratos são vasodilatadores mistos.
Hidralazina - dilata as arteríolas, mas não as veias.
Indicação: HAS (utilizar em combinação com Betabloq – reduz a taquicardia reflexa e diuréticos) e ICC crônica – reduz a pós carga (vasodilatador arteriolar).
Características farmacológicas: Exerce seu efeito vasodilatador periférico através de uma ação relaxante direta sobre a musculatura lisa dos vasos de resistência, predominantemente nas arteríolas. O mecanismo de ação celular responsável por este efeito não é totalmente conhecido.
Farmacocinética – 
Absorção: VO e absorvida no TGI em 1 hora. Alimentos diminuem seus efeitos.
Metabolismo: Fígado.
Eliminação: Meia vida de 2 a 3 horas, excreção renal.
Minoxidil - dilata as arteríolas, mas não as veias, É prescrito quando a hidralazina em dose máx, não consegue suprir a necessidade.
Indicação: HAS (utilizar em combinação com Bbloq –reduz a taquicardia reflexa e diuréticos) e ICC crônica – reduz a põs carga (vasodilatador arteriolar).
Características farmacológicas: O efeito resulta da abertura dos canais de potássio nas membranas musculares lisas pelo sulfato de minoxidil, o metabólito ativo. O aumento da permeabilidade ao potássio estabiliza a membrana em seu potencial de repouso e torna menos provável a contração. Ainda mais do que a hidralazina, o uso do minoxidil está associado à estimulação simpática reflexa e à retenção de sódio e de líquido. O minoxidil deve ser utilizado em combinação com um β-bloqueador e com um diurético de alça.
O minoxidil tópico é usado como estimulante do crescimento capilar para a correção da calvície.
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO - Vasodilatador arterial e venoso + anti-hipertensivo com consequente redução da RVP e do retorno venoso. 
A ação ocorre em consequência da ativação da guanililciclase, por meio da liberação de NO, ou por estimulação direta da enzima. Em consequência, ocorre aumento do GMPc intracelular, relaxando o músculo liso vascular.
1 ampola = 2 ml = 50 mg.
Utilizar equipo apropriado para medicações fotossensíveis.
Início de ação em 2 minutos. Duração de 2 minutos.
Metabolização hepática em tiocianato. Excreção renal.
Dose inicial: 0,25 mcg/kg/min.
Diluição: Nitroprussiato de sódio 1 ampola (2 ml) + SG 5% 248 ml = solução 200 mcg/ml.
Indicado: TTO das emergências hipertensivas e como droga auxiliar nos estados de choque circulatório, com pressões de enchimento ventricular e resistência periférica aumentada (situações em que se desejam reduções em curto prazo da pré-carga (pressão que há dentro do ventrículo pós enchimento passivo e contração do átrio) e/ou pós-carga cardíacas(dificuldade do ventrículo em enviar o sangue por resistência periférica dos vasos).
Mecanismo de ação: Age diretamente na musculatura lisa, vascular, pela interação com grupos intracelulares de sulfidrila, inibição do transporte de cálcio e alteração dos nucleotídeos cíclicos, intracelulares. Atua exclusivamente na musculatura vascular, independentemente do SNA. Pacientes jovens requerem doses nitidamente mais elevadas do que pacientes mais velhos para obter a mesma redução na pressão sanguínea. Por seu efeito vasodilatador, diminui a resistência à ejeção ventricular esquerda (pós-carga) e a maior pressão de enchimento ventricular (pré-carga). Assim, reduz a necessidade de oxigênio do miocárdio especialmente no infarto do miocárdio.
Alfabloqueadores: Os medicamentos dessa classe agem como antagonistas competitivos dos α1 -receptores pós-sinápticos, levando a redução da RVP sem maiores mudanças no débito cardíaco. São representantes dessa classe a doxazosina, prazosina e terazosina. 
O efeito hipotensor é discreto como monoterapia, sendo a preferência pelo uso associado. Apresentam contribuição favorável e discreta no metabolismo lipídico e glicídico, e em especial na melhora da sintomatologia relacionada à HPB.
Efeitos adversos: Podem provocar hipotensão sintomática na primeira dose. O fenômeno de tolerância é frequente, necessitando aumento da dose, ao longo do uso. Incontinência urinária em mulheres pode ser causada pelo uso de alfabloqueadores. Há evidência de que os pacientes tratados com doxazosina têm maior risco de incidência de ICC.
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CALCIO (BCC): agem primordialmente proporcionando redução da RVP como consequência da diminuição da quantidade de cálcio no interior das células musculares lisas das arteríolas, decorrente do BCC na membrana dessas células. 
São classificados em 2 tipos básicos: os diidropiridínicos e os não di-idropiridínicos. 
Os BCC di-idropiridínicos - preferencialmentebloqueiam os canais de cálcio tipo L na vasculatura e são predominantemente vasodilatadores (amlodipino, nifedipino – ambos ação prolongada -, felodipino, nitrendipino, manidipino, lercanidipino, levanlodipino, lacidipino, isradipino, nisoldipino, nimodipino). 
Os não di-idropiridínicos, como as fenilalquilaminas (verapamil) e as benzotiazepinas (diltiazem): bloqueiam seletivamente os canais de cálcio tipo L no miocárdio e afetam a contratilidade e a condução cardíaca. Têm menor efeito vasodilatador, e podem ser bradicardizantes e antiarrítmicos, o que restringe seu uso a alguns casos específicos. Podem deprimir a função sistólica cardíaca, principalmente em pacientes que já apresentavam tal disfunção antes do início do seu uso, devendo ser evitados nessa condição. 
Deve-se dar preferência aos BCC de ação prolongada para que se evitem oscilações indesejáveis na FC e na PA. São anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbimortalidade CV. 
Estudo de desfecho reafirmou a eficácia, a tolerabilidade e a segurança do uso dessa classe de medicamentos no tratamento da HA de pacientes com DAC, constituindo-se uma alternativa aos BBs quando esses não puderem ser utilizados, ou mesmo, em associação, quando em angina refratária. 
Efeitos adversos: Edema maleolar costuma ser o efeito colateral mais registrado, e resulta da própria ação vasodilatadora (mais arterial que venosa), promovendo a transudação capilar. Cefaleia latejante e tonturas não são incomuns. O rubor facial é mais comum com os BCC di-idropiridínicos de ação rápida. Hipercromia do terço distal das pernas (dermatite ocre) e a hipertrofia gengival podem ocorrer ocasionalmente. Tais efeitos podem ser dose-dependentes. Verapamil e diltiazem podem agravar a IC, além de bradicardia e BAV. Obstipação intestinal é observada com verapamil.
O edema periférico associado com os BCC está relacionado com a redistribuição do fluido do espaço vascular dentro do interstício. Por outro lado, o edema é menos comum quando o ACC diidropiridínico é dado com um IECA. Esse efeito relaciona-se provavelmente com a venodilatação induzida pelo IECA, que auxilia a remoção do fluido sequestrado no leito capilar pela dilatação arteriolar promovida pelo BCC.
Os BCC são anti-hipertensivos que funcionam muito bem para pacientes idosos ou afrodescendentes. Nestes dois grupos, os BCC e os diuréticos são as drogas com melhor desempenho. Entretanto, em pacientes caucasianos (brancos) e jovens, os BCC não costumam ser a melhor opção para início do tratamento. Neste grupo os diuréticos e os IECA (ou ARA2) são mais indicados. Os BCC são apenas a 3ª opção.
M. Ação: Ao bloquear os canais de Ca, ao impedir a entrada de Ca na fibra muscular eles impedem consequentemente a contração muscular. Os canais de Ca são encontrados nas fibras cardíacas e vasos sanguíneos. Nas fibras cardíacas, ao impedir a entrada de Ca+, impede-se a contração muscular (diminui a FC). No vaso, impede a dilatação vascular.
Apesar de serem vasodilatadores, alguns inibem a FC e a força de contração muscular (Não-diidropiridínicos).
O verapamil, o diltiazem e a família da di-hidropiridina (anlodipino, felodipino, isradipino, nicardipino, nifedipino e nisoldipino) são todos igualmente efetivos na redução da PA. O clevidipino é um membro mais recente desse grupo, formulado exclusivamente para uso IV.
Anlodipino - é um inibidor do influxo do íon de cálcio (bloqueador do canal lento de cálcio ou antagonista do íon cálcio) e inibe o influxo transmembrana do íon cálcio para o interior da musculatura lisa cardíaca e vascular.
Indicação: HAS (efeito relaxante direto na musculatura vascular lisa), Angina estável crônica (reduz o grau de isquemia total pelas duas seguintes ações: 1ª dilata as arteríolas periféricas e, desta maneira, reduz a resistência periférica total (pós-carga) contra o trabalho cardíaco – diminuindo o consumo de energia miocárdica e necessidade de O². 2ª dilatação das artérias coronárias principais e arteríolas coronárias, tanto em regiões normais e isquêmicas. Esta dilatação aumenta a liberação de oxigênio no miocárdio em pacientes com espasmo coronariano arterial e abranda a vasoconstrição coronariana induzida pelo fumo.
Características farmacológicas: Exerce seu efeito vasodilatador periférico através de uma ação relaxante direta sobre a musculatura lisa dos vasos de resistência, predominantemente nas arteríolas. O mecanismo de ação celular responsável por este efeito não é totalmente conhecido.
Farmacocinética – 
Absorção: 6 a 12 horas, não é alterada pela ingesta de alimentos.
Metabolismo: fígado 35 a 50horas.
Eliminação: Urina
Nifedipino - 
Indicação: HAS (dilata os vasos sanguíneos e diminui a resistência periférica) e DAC – angina ao esforço (faz com que chegue mais sangue ao miocárdio).
Características farmacológicas: Dilata as artérias coronárias e, por suas propriedades, evita a ocorrência de espasmos (fechamentos temporários) desses vasos e, portanto, melhora o fluxo de sangue e a oxigenação do tecido cardíaco.
Farmacocinética – 
Absorção: após administração VO, é praticamente todo absorvido.
Metabolismo: parede intestinal e no fígado, sobretudo por meio de processos oxidativos. 
Eliminação: predominantemente por via renal, e cerca de 5 – 15% são excretados por via biliar, nas fezes.
Fármacos diuréticos 
Ação: Age nos rins, aumento do volume urinário. 
Classes: - Inibidores da anidrase carbônica; - De alça; - Tiazídicos; - Poupadores de K; - Osmóticos ; - Antagonistas da vasopressina.
Fisiologia: Gomérulo – filtração > Os ultrafiltrados ficam na cápsula de Bowman, escoando após para o túbulo contorcido proximal, alça de henle e contorcido distal.
Reabsorção:
- Contorcido Proximal: H²O, glicose, pouco Na, Cl e bicarbonato.
- Alça de henle: H²O, Na, Cl e K.
- Contorcido distal: Na, Cl e K.
- Túbulo coletor: H²O, Na associado a secreção de K.
- O que não é reabsorvido, é eliminado na urina.
INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA
Ação: Consiste em inibir a enzima anidrase carbônica assim reduzindo a absorção de HCO³ e a secreção de ácido no túbulo proximal. Resultando em uma baixa reabsorção Na e H²O, além de a urina ficar alcalina e o sangue ácido.
Principais medicamentos: Acetalozamida ou diamox – pouco utilizado como diurético atualmente.
Efeitos colaterais: Acidose metabólica, devido a compensação da perda de HCO³; Lítiase renal (insolubilidade do Ca na urina alcalina); Hiperamonemia (devido a alinidade da urina); Hipocalcemia (devido ao aumento de Na no túbulo coletor).
DIURÉTICOS DE ALÇA
Ação: Inibe o transportador de Na, K, 2Cl no ramo ascendente da alça de henle. Portanto não ocorre a reabsorção de NaCl, nem a reciclagem de K, tornando o lúmen positivo e propiciando a excreção Mg e Ca, diminuindo o volume sanguíneo.
Principais medicamentos: Furosemida
Efeitos colaterais: Alcalose metabólica pela perda de Na; Hipomagnesemia; Ototoxidade; Hiperurecemia – alta do ácido úrico, devido a baixa reabsorção pela hipovolemia e Hipocalcemia – devido ao aumento do Na no túbulo coletor.
TIÁZIDICOS
Ação: Inibir os transportadores de Na e Cl no túbulo distal, isso impede a reabsorção de NaCl, diminuindo o volume sanguíneo.
Principais medicamentos: HCTZ, Clortalidona, Indapamina
Efeitos colaterais: Alcalose metabólica, hipoclacemia, hiperurecemia, hiperglicemia, hiperlipidemia, hipernatremia (diminuição do Na pela elevação da vasopressina).
Clortalidona x HCTZ
Publicado em fevereiro de 2020, na JAMA Internal Medicine, o estudo que vamos discutir teve como objetivo avaliar os resultados entre os usos de clortalidona e hidroclorotiazida no tratamento da hipertensão arterial.
O estudo corte controlado multicêntrico e observacional teve como seus desfechos primários IAM, hospitalização por IC, AVC isquêmico ou hemorrágico, DCV e morte súbita cardíaca.
Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas no risco de infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca hospitalizada, acidente vascular cerebral ou resultados cardiovasculares entre indivíduos que recebem clortalidona e hidroclorotiazida.A clortalidona apresentou risco aumentado de distúrbios eletrolíticos, insuficiência renal aguda, doença renal crônica e diabetes mellitus do tipo 2.
Apesar de alguns autores sugerirem que a clortalidona e a hidroclorotiazida (HCTZ) sejam equivalentes, propriedades farmacológicas e alguns estudos mostraram que a clortalidona parece ser mais potente que a HCTZ. Após dose única, a HCTZ tem início de ação em duas horas, pico de ação em quatro e seis horas, meia-vida de seis a novr horas e duração média de 12 horas. Por sua vez, clortalidona tem início de ação em duas a três horas após dose única, pico de ação em duas a seis horas, meia-vida de 40 horas e duração média de 24 a 48 horas. Apesar da meia-vida da HCTZ sugerir que deva ser prescrita duas vezes ao dia, alguns estudos demonstraram que a sua resposta farmacodinâmica é maior do que a prevista pela meia-vida. A principal diferença entre esses dois fármacos ocorre, principalmente, em relação ao reduzido número de combinações fixas contendo clortalidona comparado com a grande disponibilidade de combinações fixas contendo HCTZ. No entanto, o médico deve considerar as diferenças clínicas e farmacológicas ao escolher o diurético tiazídico mais apropriado. Existem diferenças farmacocinéticas e farmacodinâmicas significantes entre esses diuréticos. Clortalidona é aproximadamente 1,5 a 2 vezes mais potente do que a HCTZ e tem um tempo de ação muito mais longo. Aparentemente, as diferenças parecem não ser decorrentes da duração da ação, porque a HCTZ parece efetivamente reduzir a PA por 24 horas. Atualmente, clortalidona é preferível à HCTZ no tratamento dos casos de hipertensão arterial resistente.
POUPADORES DE K - 
Ação: Antagonizar a aldosterona nos túbulos coletores através do bloqueio dos canais de Na no túbulo coletor.
Principais medicamentos: Espironolactona (aldactone) e Amilorida.
Efeitos colaterais: Acidose metabólica, hipercalcemia e ginecomastia.
OSMÓTICOS
Ação: É um mecanismo físico, pois aumenta a osmolaridade do ultrafiltrado. Ocorre osmose principalmente no túbulo contorcido proximal e alça de henle.
Principais medicamentos: Manitol.
Efeitos colaterais: Náuseas, vômito, cefaleia.
INIBIDORES DA VASOPRESSINA
Ação: Consiste em antagonizar os receptores da vasopressina V1A e V2(ADH).
Principais medicamentos: tolvaptan – não são utilizados no Brasil.
Efeitos colaterais: Poliúria, sede, hipernatremia.
AGENTES BLOQUEADORES DOS RECEPTORES a-ADRENÉRGICOS
α1-bloqueadores – Prazosina, a terazosina e a doxazosina produzem a maior parte de seus efeitos anti-hipertensivos por meio do bloqueio seletivo dos receptores α1 nas arteríolas e nas vênulas.
Indicação: HPB (tto da redução do fluxo urinário relacionado a HPB) e HAS.
Características farmacológicas: HPB - O componente dinâmico da HPB está associado a um aumento no tônus muscular liso na próstata e no colo da bexiga. O tônus nesta área é mediado pelo adrenoreceptor alfa-1, que está presente em grande quantidade no estroma prostático, cápsula prostática e colo da bexiga. O bloqueio do adrenoreceptor alfa-1 diminui a resistência uretral e pode aliviar a obstrução e os sintomas da HPB. A administração de doxazosina em pacientes com HPB sintomática resulta em melhora significativa na urodinâmica e nos sintomas associados. Acredita-se que o efeito na HPB seja resultado do bloqueio seletivo dos receptores alfaadrenérgicos localizados no colo da bexiga, estroma e cápsula da próstata.
HAS - redução clinicamente significativa da pressão sanguínea como resultado da redução da resistência vascular sistêmica. Acredita-se que este efeito seja resultado do bloqueio seletivo de adrenoreceptores alfa-1, localizados nos vasos sanguíneos.
Farmacocinética – Absorção: VO pico atingido em 2 horas.
Metabolismo: Fígado por o-desmetilação e hidroxilação
Eliminação: Meia vida de 22 horas, o que indica dose 1x ao dia. Eliminação plasmática, 95 % absorvida.