Cetoacidose diabética

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Cetoacidose diabética
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Cetoacidose Diabética (CAD)
Definição
A CAD representa a descompensação aguda mais grave em crianças e adolescentes 
diabéticos, podendo ser responsabilizadas por 50% das mortes em diabéticos com 
idade inferior a 24 anos. 
Causas
As principais causas de CAD são: 
Infecções (virais ou bacterianas). 
Falta de adesão ao tratamento
Estresse emocional
Em 25 a 40% das crianças e adolescentes diabéticos, a CAD representou a forma 
inicial de manifestação da doença. 
Fisiopatologia
O metabolismo dos carboidratos, dos lipídios e das proteínas é controlado a partir do 
equilíbrio entre os níveis plasmáticos de insulina, com ação anabolizante, e os níveis 
dos hormônios contrarreguladores da insulina (glucagon, catecolaminas, cortisol e 
hormônio do crescimento), cuja ação aumentada induz catabolismo. As principais 
ações hormonais sobre o metabolismo são: 
Insulina → estímulo da captação de glicose nos hepatócitos, nas células do tecido 
muscular e nos adipócitos; estímulo da glicogênese (síntese de glicogênio no fígado 
e músculo) e inibição da glicogenólise (degradação de glicogênio hepático e 
muscular), estímulo de síntese proteica e da lipogênese; estímulo da captação de 
triglicérides nos adipócitos; inibição da cetogênese nos hepatócitos; inibição da 
secreção de glucagon. 
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Glucagon → inibição da glicogênese e estímulo da glicogenólise hepática e 
muscular; estímulo da gliconeogênese, estímulo da cetogênese nos hepatócitos, 
estímulo da secreção de insulina. 
Catecolaminas → estímulo da glicogenólise hepática; estímulo da produção renal 
de glicose; estímulo da lipólise; estímulo da gliconeogênese; inibição da secreção 
de insulina e aumento da resistência à insulina. 
Cortisol: estímulo da proteólise e da lipólise, estímulo da gliconeogênese; aumento 
da resistência à insulina. 
Hormônio do crescimento: estímulo da lipólise, estímulo da gliconeogênese; 
aumento da resistência à insulina.
A CAD resulta da combinação de duas alterações principais:
1. Deficiência de insulina 
2. Ação aumentada de hormônios contrarreguladores da insulina. Frequentemente a 
elevação dos hormônios contrarreguladores é causada por alguma intercorrência 
aguda capaz de gerar estresse, como infecções, traumas ou alterações 
emocionais. 
A concomitância da deficiência insulínica e da elevação dos hormônios 
contrarreguladores altera o metabolismo dos carboidratos, dos lipídios e das proteínas. 
Ocorre elevação da produção da glicose por estímulo da glicogenólise e da 
gliconeogênese. A proteólise e a lipólise também são estimuladas e fornecem 
substrato (aminoácidos e glicerol) para gliconeogênese. 
Os ácidos graxos livres provenientes da lipólise sofrem oxidação nas 
mitocôndrias dos hepatócitos, dando origem aos corpos cetônicos acetoacetato 
e beta-hidroxibutirato. A formação dos corpos cetônicos é facilitada pela deficiência 
de insulina e elevação do glucagon plasmático, que resultam em ativação da carnitina 
palmitol transferase I, responsável pela entrada dos ácidos graxos livres nas 
mitocôndria dos hepatócitos. 
Na CAD, ocorre uma aumento da resistência à insulina, decorrente da maior ação 
dos hormônios contrarreguladores e dos níveis plasmáticos elevados de ácidos 
graxos livres e dos corpos cetônicos. A resistência à insulina contribui para a 
hiperglicemia, lipólise e a proteólise. As alterações no metabolismo de 
carboidratos, lipídios e proteínas gera um estado de catabolismo celular, o que 
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justifica a intensidade da perda ponderal que diversos pacientes apresentam no 
momento do diagnóstico da CAD. 
A cetonemia e a hiperglicemia levam a cetonúria, glicosúria e diurese osmótica. A 
diurese osmótica é responsável pela espoliação corporal de sódio, potássio e 
outros minerais. A cetonemia também facilita a ocorrência de vômitos. Na CAD a 
desidratação é consequência de vômitos, da diurese osmótica e da redução da 
ingesta de líquidos por inapetência ou rebaixamento sensorial. O estímulo do 
sistema renina- angiotensina aldosterona(SRAA) contribui para a espoliação renal 
de potássio. A hipovolemia leva à redução da perfusão tecidual e à acidose lática, 
agravando a acidose. A redução do ritmo de filtração glomerular induzida pela 
desidratação diminui a eliminação renal de glicose e corpos cetônicos e contribui 
para a elevação da glicemia e da cetonemia. Estabelece-se um círculo vicioso, visto 
que quanto maior glicemia, maior a redução do ritmo de filtração glomerular. Desse 
modo, valores de glicemia plasmática entre 600 e 800 mg/dl reduzem o ritmo de 
filtração glomerular em 25 e 50%, respectivamente. 
Na CAD, a hiperglicemia, a cetonemia e a elevação da ureia plasmática, resultam 
em elevação da osmolaridade plasmática que é dada pela fórmula: 2xNa + 
glicose/18 + ureia/6. A hiperosmolaridade plasmática estimula nas células do SNC 
, a produção de pequenas moléculas orgânicas denominadas osmóis 
idiogênicos, tais moléculas diminuem o fluxo água do espaço intra para o extra 
celular. O aumento de fluxo de água livre do compartimento intrcelular para o 
extracelular decorrente da elevação da osmolaridade plasmática leva à 
hiponatremia dilucional. Além disso, a elevação dos ácidos graxos no plasma tbm 
contribui para a redução da natremia. 
Manifestações clínicas
Poliúria
Polidipsia
Noctúria
Polifagia
Anorexia
Vômitos
Dor abdominal
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Perda ponderal
Ao exame físico a criança ou adolescente com CAD podem apresentar: 
Hálito cetônico
Rubor facial 
Desidratação
Taquicardia
Hipotensão 
Redução da perfusão periférica
Hiperventilação (respiração de Kussmaul) → devido à acidose metabólica, tentativa 
de compensar a acidose, o paciente hiperventila.
Dor abdominal → principalmente em crianças, por atrito ente os folhetos do 
peritônio desidratado e por distensão e estase gástrica, pode estar presente e ser 
intensa a ponto de simular um abdome agudo cirúrgico.
Nos casos mais graves, pode haver tbm alterações do SNC: 
Sonolência
Rebaixamento do nível de consciência 
coma
Pode ocorrer também fraqueza muscular e hipertermia. 
Exames Laboratoriais
Hiperglicemia: glicemia > 200mg
Acidose metabólica: pH < 7,3 e/ou bicabornato < 15; elevação de ânion gap e 
cetonemia (cetona sérica > 3mg/dl)
Cetonúria
Diagnósticos diferenciais
O diagnóstico difrencial da CAD envolve: acidose lática, intoxicação por salicilato e 
teofilina, coma hiperosmolar e outras causas de acidose (por ex.: acidose tubular 
renal). 
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Tratamento
Assim que o paciente foi admitido, deve ser coletada amostra de sangue para dosagem 
de glicemia capilar, glicemia plasmática, gasometria venosa , sódio, potássio, ureia, 
creatinina, cálcio, fósforo, e hemograma. A presença de cetose é caracterizada a partir 
da reação plasmática ou urinária de nitroprussiato de sódio. Se houver suspeita ou 
evidência de infecção, deve-se coletar um par de hemoculturas e outros exames para 
investigação de infecção. Durante o tratamento, a glicemia capilar deve ser avaliada 
a cada hora, até que o quadro clínico-laboratorial tenha se estabilizado. A 
gasometria venosa e os níveis de Na+ e K+ devem ser avaliados pelo menos a 
cada 3 horas nas 6 horas iniciais de terapêutica. Nestes casos a creatinina sérica 
pode estar elevada por interferência dos corpos cetônicos, de forma que os níveis de 
ureia plasmática são indicadores mais sensíveis de da presença de insuficiência renal. 
Hidratação
Inicialmente, a terapêutica hidreletrolítica tem por objetivo reparação intravascular. 
Nessa fase deve ser administrado soro fisiológico (SF) no volume de 20ml/kg, 
infudido 30 a 60 minutos. Se, após a expansão inicial o paciente ainda apresentar 
sinais de contração intravascular, a conduta anterior deve ser repetida na hora 
seguinte. Quando o paciente se apresentar com sinais de choque, deve receber 
SF no volume de 20ml/kg a cada 20 minutos, até o desaparecimento dos sinais dechoque. 
Após a fase de expansão, o paciente recebe soro de manutenção no volume 
habitual (1.500 ml a 2.000ml /m²/dia). O volume do soro de manutenção pode ser 
acrescido de soro de reposição nos casos de intensa poliúria ou hiperventilação, 
sendo administrado 10 a 20 ml/kg/dia. No entanto, a melhor forma de se avaliar a 
adequação de reposição consiste na avaliação ponderal do paciente a cada 6 
horas. Tanto o soro de manutenção quanto o soro de reposição são 
administrados na forma de SF. 
Quando a glicemia atingir valores próximos a 250 mg/dl e o paciente ainda 
necessitar da administração de insulina regular para bloqueio da cetogênese, 
o soro passa a ser constituído por partes iguais de SF e SG 5%. Daí por diante, 
a concentração de glicose no soro dependerá dos valores subsequentes da 
glicemia. 
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É importante iniciar a hidratação por via oral assim que o paciente apresentar 
melhora clínica e recuperação da integridade neurológica, o que permite a gradual 
redução da hidratação parenteral até a sua suspensão. 
No tratamento da CAD, a hiper-hidratação é um dos fatores que estão 
implicados na evolução de edema cerebral. Acredita-se que pacientes que 
receberam volume > 4.000 ml/m² nas 24 horas iniciais de terapêutica estejam 
sob risco de maior desenvolvimento de edema cerebral. 
Insulinoterapia
No tratamento da CAD, a insulinoterapia visa promover a gradual redução da 
glicemia e da cetogênese. A reposição de insulina pode ser iniciada juntamente 
com a fase de expansão ou na segunda hora de tratamento, após a expansão 
inicial. Recomenda-se a administração de insulina regular por via endovenosa, 
em infusão contínua. Essa forma de insulinoterapia permite a gradual da glicemia, 
com menores riscos de complicações como hipoglicemia e edema cerebral. 
A insulinoterapia endovenosa contínua é realizada a partir da mistura, de 500ml de 
SF e 50 U de insulina regular, de modo que 1ml da mistura contém 0,1U de insulina 
regular. O equipamento a ser utilizado deve ser previamente lavado com 50ml da 
mistura, o que permite a sua saturação em insulina. Inicia-se a seguir a 
administração endovenosa contínua de insulina em bomba de infusão na 
dose de 0,1 U de insulina regular/kg/hora (ou 1 ml da mistura/kg/hora), o que 
deve permitir a redução da glicemia de 60 a 80 mg/dl/hora.
A glicemia capilar deve ser avaliada a cada hora e a infusão de insulina é ajustada 
de acordo com esse valores. Se a queda da glicemia for superior a 90mg/dl/hora, a 
infusão da insulina deve ser reduzida para 0,05 U/kg/hora. A reposição de insulina 
deve ser mantida até que a glicemia capilar tenha atingido valores< ou = 250mg/dl. 
Por outro lado, em pacientes em que a cetogênese ainda não foi adequadamente 
bloqueada e que mantêm acidose metabólica e acentuada cetonemia apesar da 
redução da glicemia, a insulinoterapia endovenosa contínua deve ser mantida, 
tomando-se cuidado de se adequar a reposição de glicose no soro de manutenção 
para evitar ocorrência de hipoglicemia. 
Reposição de potássio
Na CAD, o potássio corpóreo total encontra-se depletado por causa da diurese 
osmótica e da ativação do SRAA. Por outro lado, a acidose e a redução da função 
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renal aumentam a concentração extracelular de potássio, de forma que os pacientes 
com CAD podem apresentar à admissão, níveis séricos de potássio normais ou mesmo 
elevados. Durante o tratamento da CAD, a administração de insulina reverte a 
cetogênese e a acidose. Além disso, a correção da desidratação resulta em melhor 
perfusão tecidual e contribui para a redução da acidose metabólica. Desse modo, o 
tratamento da CAD pode cursar com redução acentuada da potassemia, principalmente 
durante as horas iniciais. 
A hipopotassemia é considerada o distúrbio metabólico mais grave relacionado ao 
tratamento da CAD. Recomenda-se, portanto a reposição a partir da segunda hora 
de tratamento, dede que a função renal esteja preservada, o paciente tenha 
apresentado diurese e a potassemia seja inferior a 6,5mEq/L. Por outro lado, o 
potássio deve ser reposto já a partir da primeira hora caso o paciente apresente 
hipopotassemia. O potássio é acrescentado ao soro na dose de 20 a 40 mEq para cada 
L de soro administrado, respeitando o limite de infusão de 0,5 mEq/kg/hora. Em geral, a 
administração de potássio é realizada na forma de KCL19,1% (1ml=2,5mEq de 
potássio).
Reposição de bicabornato 
A acidose metabólica, muitas vezes intensa, é uma das características da CAD. A 
acidose grave (pH <7,2) pode levar à redução do débito cardíaco, da pressão arterial, 
do fluxo sanguíneo hepático e renal, além de diminuir o limiar para arritmias cardíacas. 
A acidose também reduz a glicólise anaeróbica, induz estado de catabolismo proteico e 
pode levar ao rebaixamento do nível de consciência e ao coma, por diminuir o 
metabolismo cerebral. 
Na CAD, a acidose metabólica resulta principalmente do aumento da cetogênese, mas 
tbm da redução da perfusão tecidual. Durante o tratamento da CAD, a expansão do 
volume extracelular e a administração de insulina levam à progressiva redução da 
acidose. Além disso, como observado, em determinadas acidoses orgânicas, os 
cetoácidos acumulados podem regeneram íons bicabornato. Por outro lado, a 
reposição de bicabornato é considerada uma das condições facilitadoras da ocorrência 
de edema cerebral relacionado ao tratamento da CAD em crianças e adolescentes, por 
levar à ativação do transportador de Na+/H+ neuronal (que resulta em aumento da 
concentração intracelular de Na+), à acidose intracelular paradoxal no SNC e à hipóxia 
cerebral decorrente do aumento da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. A 
reposição de bicabornato tbm pode causar hipernatremia e hipocalemia. 
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Diante dessas observações, considera-se atualmente não haver indicação para a 
reposição de bicabornato na CAD, exceto durante a ressuscitação com o intuito de 
se preservar a ação da epinefrina.
Reposição de fosfato
O fosfato é um ânion predominantemente intracelular que, durante a CAD, sofre 
deslocamento para o meio extracelular, de forma, que seus níveis plasmáticos à 
admissão encontram-se normais ou elevados. Por outro lado, a diurese osmótica leva 
ao aumento da perda renal de fosfato e à depleção do fosfato corpóreo total. A 
insulinoterapia promove retorno do fosfato para o intracelular, de modo que seus níveis 
plasmáticos tendem a cair durante o tratamento da CAD. 
A hipofosfatemia pode causar hipóxia tecidual e quando grave pode estar relacionada a 
complicações como depressão respiratória e miocárdica, fraqueza muscular, 
rabdomiólise, anemia hemolítica, e alterações cardíacas. A prevenção desses 
distúrbios poderia justificar a reposição de fosfato durante o tratamento da CAD. A 
reposição do fosfato pode beneficiar pacientes em tratamento de CAD e que 
apresentam anemia, insuficiência cardíaca congestiva, pneumonia e outras causas de 
hipóxia, bem como pacientes com níveis plasmáticos de fosfato inferiores a 1 mg/dL. 
Nesses casos a forma de repor é KH2PO425% (1ml=1,8 mEq de fosfato/1,8 mEq de 
potássio). KH2PO425% é o necessário para fornecer 1/3 do potássio a ser reposto. 
Nos pacientes em reposição de fosfato, deve-se estar atento para a ocorrência de 
hiperfosfatemia, hipocalcemia e hipomagnesemia.
Complicações
A complicação mais temida da CAD em crianças e adolescentes é o edema cerebral. O 
edema cerebral ocorre em aproximadamente 1% dos casos de CAD e está associado à 
elevada morbidade (30%) e mortalidade (30%).O edema cerebral é mais comum na 
primodescompensação, provavelmente pela hiperglicemia prolongada.
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de edema cerebral em crianças e 
adolescentes em tratamento por CAD incluem: 
Idade < 3 anos
Administração de volume > 4L/m²/dia nas 24 horas iniciais de tratamento. 
Administração de bicabornato de sódio.
Hiperosmolaridade plasmática à admissão (>375 mOsm/kg)
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Queda da osmolaridadeplasmática para valores < 272 mOsm/kg durante a 
terapêutica, decorrente da hiper-hidratação e insulinoterapia excessiva. 
Hiperglicemia acentuada (> 800mg/dl ) à admissão
Hipernatremmia relativa ( Na corrigido > 145 mEq) à admissão
Hiponatremia relativa (Na corrigido < 130 mEq)
Redução da pressão arterial de CO2 à admissão
Elevação da concentração plasmática de ureia à admissão. 
Sinais e sintomas indicativos de edema cerebral: 
Cefaleia
Redução abrupta da frequência cardíaca (não relacionada à reidratação)
Hipertensão arterial (a evolução do quadro neurológico pode causar hipotensão 
arterial)
Vômitos
Alterações do nível de consciência (desde sonolência até o coma)
Alucinações
Alterações pupilares (anisocoria ou pupilas médio-fixas)
Papiledema
Oligúria (SIADH)
Sempre que possível o edema cerebral deve ser confirmado por meio da tomografia 
computadorizada. 
Ao se diagnosticar edema cerebral, o paciente deve ser mantido em jejum, com sonda 
nasogástrica e em decúbito elevado, para se evitar broncoaspiração. Deve-se receber 
oxigenoterapia e monitoração cardíaca e sua pressão arterial deve ser verificada a 
cada hora. O tratamento do edema cerebral deve realizado da seguinte forma: 
1. Administração de manitol: os benefícios da administração de manitol não estão 
relacionados ao desvio de fluido para o espaço extracelular, mas à redução da 
viscosidade sanguínea e à consequentemente melhora do fluxo sanguíneo 
intracerebral. Deve ser administrado precocemente na dose de 0,2 a 1 g/kg, por via 
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endovenosa, em infusão por 30 minutos. De acordo com a resposta clínica, a dose 
pode ser repetida a cada hora. 
2. Solução hipertônica (3%): pode representar alternativa ao manitol, devendo ser 
infundida na dose de 5 a 10 ml/kg em 30 minutos.
3. Reavaliação da hidratação endovenosa e sua redução criteriosa se necessário
4. Nos casos mais intensos, o paciente deve ser mantido em ventilação mecânica 
com o intuito de se estabelecer pressão arterial de CO2 em torno de 35mmHg. 
Reduções maiores nos níveis plasmáticos de CO2 estão relacionados à redução da 
perfusão cerebral e pior prognóstico.
Outras complicações relacionadas ao tratamento da CAD incluem acidose 
hiperclorêmica (por perda urinária de ânions cetoácidos e administração excessiva de 
fluidos ricos em cloreto), hipoglicemia, hipopotassemia, hipofosfatemia e insuficiência 
cardíaca congestiva por sobrecarga hídrica.
FONTE: Tratado de Pediatria 4ª ed . vol. 1- cap. 7. pag -169 -174