Pré e pós-operatório

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Pré-operatório 
® Identificação de potenciais riscos para que 
sejam otimizados e tratados e diminua a morbidade 
cirúrgica. 
® Para cirurgias eletivas! 
◊ Em casos de urgência, não é feita avaliação 
pré-operatória, pois a urgência mata mais do 
que a cirurgia (ex.: tiro). 
 
[ avaliação pré-operatória ] 
® Deve ser orientada de acordo com: 
◊ Anamnese e exame físico: idade, 
comorbidades, etc; 
◊ Risco do procedimento; 
◊ Técnica anestésica: local, geral, etc; 
® Os exames complementares são realizados a 
partir dessa primeira avaliação do paciente. 
® Em resumo: 
 
Cirurgia de baixo 
risco 
<45a 45-54a 55-69a >70a 
ECG Homens X X 
Hemograma X X 
Eletrólitos X 
Função renal X 
Glicose X 
Beta-HCG deve ser realizado de rotina em todas as mulheres 
em idade fértil (na véspera da cirurgia) 
 
® Classificação ASA (importante!): 
Estado físico Descrição 
ASA I 
Paciente sadio sem alterações 
orgânicas 
ASA II 
Paciente c/ alteração sistêmica 
leve ou moderada causada pela 
doença cirúrgica ou sistêmica 
ASA III 
Paciente c/ alteração sistêmica 
grave de qualquer causa c/ 
limitação funcional 
ASA IV 
Paciente c/ alteração sistêmica 
grave que representa risco de 
vida 
ASA V 
Paciente moribundo que não é 
esperado sobreviver sem a 
cirurgia 
ASA VI Paciente doador de órgãos 
 
◊ É uma classificação da anestesiologia que 
enquadra o paciente de acordo com as 
comorbidades e o status no momento. 
◊ ASA II: hipertenso, diabético, obeso grau I e II; 
◊ ASA III: insuficiência cardíaca compensada, 
hepatopatia CHILD A; 
◊ ASA IV: pacientes descompensados; 
◊ ASA V: câncer de pâncreas avançado; 
◊ Em casos de emergência, ainda se utiliza a 
classificação ASA, acrescentando um “E” depois 
do grau, ex.: ASA III-e. 
 
[ avaliação cardiológica ] 
® É o sistema mais importante por apresentar maior 
morbimortalidade. 
® Avaliação por critérios de Goldman ou Índice de 
risco cardíaco revisado. 
® Para pacientes com doenças cardíacas 
estabelecidas, precisa de avaliação feita pelo 
cardiologista. 
® Paciente não tem doença cardíaca, nega IS 
(hígido) e cirurgia de baixo risco (hérnia umbilical, 
lipoma, fimose): opera! 
® Paciente hígido e cirurgia de alto risco (câncer 
de estômago): avaliar classe funcional. 
◊ METs (avalia classe funcional). 
| > 10 METs: pode operar (atleta); 
| 4 – 10 METs: pode operar (sobe ladeira); 
| < 4 METs: avaliar com testes de estresse 
farmacológico (não consegue subir uma 
escada sem cansar, dor torácica, dispneia). 
p Cintilografia com dobutamina, ergométrico, 
etc. 
p Deve prestar atenção ao paciente. 
p Se durante a avaliação o paciente 
apresentar alguma anormalidade 
(principalmente sinais de insuficiência 
coronariana), deve ser feita 
Pré e Pós-operatório 
 
 
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revascularização e depois faz a cirurgia 
eletiva. 
® Não precisa suspender anti-hipertensivos, mas 
NÃO PODE suspender BB. 
◊ Se tiver que suspender algum, suspende 
qualquer outro que não o BB. 
◊ Se suspender o BB, o paciente vai apresentar 
hipertensão e pode fazer taquiarritmia rebote. 
◊ Só suspende BB se o paciente tiver em 
choque. 
 
[ avaliação pulmonar ] 
® O que mais interfere do ponto de vista pulmonar: 
◊ Comorbidades prévias (asma principalmente); 
◊ Obesidade (é um distúrbio restritivo 
pulmonar); 
| Se possível, realizar tratamento antes. 
◊ Tabagismo; 
| Se possível, cessar pelo menos 4 semanas 
antes da cirurgia. 
® Cirurgia torácica ou de abdome superior limitam 
mais a ventilação, esses pacientes já apresentam 
indicação para realizar tratamento pulmonar pré-
operatório. 
® Melhor avaliação: espirometria. 
® Se o paciente apresenta fator de risco pulmonar: 
broncodilatador (em distúrbios obstrutivos), 
fisioterapia perioperatória (diminuir as chances de 
atelectasia), corticoide (pode ser indicado para 
pacientes com hiper-reatividade de via aérea). 
 
[ avaliação renal ] 
® Avaliar distúrbios hidroeletrolíticos e anemia. 
◊ Eritropoetina: estimula a medula a produzir 
hemácias, patologias renais podem causar 
distúrbio desse fator e resultar em anemia. 
◊ Em alguns casos, a anemia precisa ser 
tratada no pré-operatório. 
® Pacientes renais crônicos: 
◊ Acúmulo de potássio, ácido, ureia e volume; 
◊ Compensar esses distúrbios; 
® Em caso de doença avançada: avaliar 
hemodiálise pré e/ou pós-operatória. 
 
[ avaliação hepática ] 
® Adiar cirurgias eletivas em pacientes CHILD C. 
◊ Deve fazer o transplante hepático. 
® CHILD A ou B: compensação clínica (de 
preferência, só realizar cirurgias eletivas em CHILD A 
e se necessário). 
◊ Ascite, coagulopatia (tratar bilirrubina) e 
encefalopatia. 
◊ Hipoproteinemia (albumina): evitar cirurgia 
antes de compensar. 
 
[ avaliação endócrina ] 
® Diabetes: 
◊ Suspende hipoglicemiantes orais 24h antes e 
reinicia após dieta; 
◊ Suspender metformina 48h antes (porque é um 
sensibilizador periférico da glicose e predispõe 
à uma acidose lática); 
◊ Enquanto o paciente estiver de jejum, não faz 
insulina rápida; 
◊ As insulinas de ação intermediária ou 
prolongada são feitas com 2/3 da dose na 
véspera e ½ no dia da cirurgia; 
| Enquanto essa insulina está sendo feita, 
infundir soro glicosado (na dieta zero). 
| O paciente deve ficar com glicemia capilar 
entre 140 - 180 mg/dl durante o período pré-
operatório. 
| Retorna os medicamentos em doses normais 
quando iniciar a dieta do paciente. 
® Tireoide: 
◊ Compensar hipertireoidismo no pré-
operatório; 
| Hipertireoidismo descompensado: 
p Taquicárdico; 
p FA de alta resposta; 
p Olhos protuberantes; 
p Agitado; 
p Febre; 
 
 
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| Compensar com: propiltiouracil e tapazol. 
p Mantém! Não suspende medicamentos de 
tireoide. 
◊ Hipotireoidismo: mais prevalente e comum, 
deve ser considerado em pacientes com 
evolução lenta no pós-operatório. 
| Mantém a dose que o paciente usa de 
reposição do hormônio tireoidiano. 
| Ex.: paciente no 10º DPO, intestino sem 
funcionar, sem melhora evidente: avaliar 
hipotireoidismo descompensado. 
® Supressão do eixo hipotálamo-hipofisário-
adrenal: 
◊ Se o paciente faz uso de corticoide por mais 
de 3 semanas: fazer dose pré-operatória (maior 
do que a que fazia uso) e manter por 24-72h. 
® Feocromocitoma: 
◊ É um tumor produtor de catecolaminas. 
◊ O paciente vai estar em um estado 
adrenérgico intermitente (aumento súbito da PA 
e FC). 
◊ Bloqueio alfa adrenérgico: primeira coisa a 
ser feita. 
| Fenoxibenzamina ou Prazosin. 
◊ Depois de ter realizado o bloqueio alfa, deve 
ser feito o bloqueio beta adrenérgico. 
| Quando o paciente não está mais 
taquicárdico nem hipertenso. 
 
[ avaliação hematológica ] 
® Não depende apenas de números, sempre 
avaliar a clínica do paciente. 
◊ Ex.: paciente portador de anemia falciforme, 
Hb 8, viveu e vida inteira com essa taxa, realiza 
esportes normalmente = não precisa ser 
transfundido. 
® Paciente hígido + cirurgia e baixo risco: manter 
Hb em torno de 7. 
® Se cardiopata ou alto risco de perda 
sanguínea: Hb > 10. 
® Ex.: mulher, menstrua com alto fluxo todos os 
meses (+ 3 pacotes de absorvente), Hb=9. Se, por 
exemplo, essa paciente precisar operar a vesícula, 
ela vai ser operada sem ser transfundida. 
® Coagulopatia: 
◊ Tratar coagulopatias pré-existentes; 
◊ Suspender cumarínicos (varfarina) 5 dias 
antes; 
| Troca por heparina, normalmente, e suspende 
a heparina 12h antes da cirurgia e reinicia 6h 
depois. 
| Depois da cirurgia pode reiniciar o 
cumarínico. 
◊ Antiagregantes: AAS e clopidogrel: 
| AAS: mantém sempre que possível em doentes 
de alto risco cardiovascular, o benefício 
supera o risco da suspensão. 
| Clopidogrel, ticagrelor: devem ser suspensos 
5-7 dias antes da cirurgia. 
 
[ profilaxia de tev ] 
® Principal causa de óbito evitável intra-
hospitalar. 
® Tríade de Virchow: estase sanguínea, fatores 
pro-coagulantes e lesão endotelial 
◊ Todo paciente cirúrgico vai ter algum grau 
de lesão endotelial e de estase sanguínea 
(decorrente da restrição ao leito).Além de ter 
um estado pro-trombótico para interromper 
sangramentos, por isso todo paciente cirúrgico 
tem risco de TEV. 
® Tópico 
 
Risco Definição Estratégia Exemplos 
Baixo 
Cirurgia 
pequena, sem 
fatores de 
risco 
Mobilização 
precoce 
Deambular, 
fisioterapia. 
Motora 
Moderado 
40-60 anos 
Cirurgia de 
grande porte 
Diabético 
Obeso 
Profilaxia 
mecânica ou 
medicamentosa 
Meias de 
compressão 
OU 
Enoxaparina 
40mg/dia 
Alto 
>60 anos e 
cirurgia de 
grande porte, 
obesidade, 
insuficiência 
venosa 
Profilaxia 
mecânica 
 E 
medicamentosa 
Meias de 
compressão 
E 
Enoxaparina 
40mg/dia 
Muito alto 
TEV prévio, 
estado de 
hipercoagula
Profilaxia 
mecânica 
Avaliar filtro 
de veia 
cava. 
 
 
4 
bilidade, 
grandes 
cirurgias 
ortopédicas e 
oncológicas 
E 
medicamentosa, 
mantida após 
alta 
Manter por 
1-4 semanas 
pós-
operatório 
 
◊ Cirurgia pequena: apendicectomia; 
◊ Profilaxia mecânica: bota pneumática, meias 
de compressão, etc; 
◊ Profilaxia medicamentosa: Enoxaparina, 
apixaban, heparina não fracionada, etc; 
◊ Filtro de veia cana: impede que os coágulos 
entrem no pulmão, diminuindo as chances de TEP; 
◊ Varizes: fator de risco para TEV, deve realizar 
pelo menos o uso de meias de compressão; 
◊ Investigação de trombofilias deve ser feita se 
paciente já tem histórico de evento 
tromboembólico prévio; 
 
[ avaliação nutricional ] 
® Desnutrição é fator de risco para complicações 
pós-operatórias (deiscência – abertura – das 
anastomoses da parede abdominal, diminuição do 
sistema imunológico contra infecções); 
® Avaliação subjetiva global: 
◊ Perda de peso > 5% em 1 mês ou > 10% em 
6 meses = risco nutricional. 
® Exames: 
◊ Contagem de linfócitos (linfopenia, > 1.200); 
◊ Albumina sérica (meia-vida de 3 semanas, “a 
albumina baixa hoje é a de 3 semanas atrás, 
então hoje vai estar ainda mais baixa”); 
◊ Pré albumina e transferrina: mais sensíveis, mas 
não fazem parte da rotina no Brasil; 
® Terapia de recuperação nutricional: 
◊ Da forma mais fisiológica possível: oral ou 
enteral (se não puder realizar nenhuma dessas, 
faz parenteral, muitas contraindicações e efeitos 
colaterais); 
◊ Pelo menos 10 dias; 
® ERAS: Enhanced Recovery After Surgery 
◊ Princípios: 
| Minimizar período de jejum: 
p Sólidos: 6-8h; 
p Líquidos: 2h; 
p Além disso, 2h antes da cirurgia ainda pode 
ser feita uma solução rica em carboidratos; 
p DRGE aumenta o risco de broncoaspiração 
e o jejum desses pacientes precisa ser 
prolongado; 
| Minimizar procedimentos e invasões 
desnecessárias: 
p Avaliar necessidade de transfusão, sondas 
e cateteres; 
| Procedimento anestésico/cirúrgico que 
diminua a reação do trauma: 
p Cirurgia minimamente invasiva; 
p Bloqueio do neuroeixo com função 
analgésica (analgesia multimodal); 
p Evitar preparo de cólon (pois induz a 
diarreia e consequentemente a 
desidratação); 
| Retorno precoce da dieta (não há 
necessidade de dietas líquidas, causam 
desnutrição); 
| Otimizar analgesia e controle de êmese pós-
operatórios; 
 
Pós-operatório 
[ febre ] 
® Causas: 
◊ Primeiras 48h: 
| Atelectasia: 
p O paciente vai ter restrição respiratória no 
pós-operatório, não vai aerar todo o 
pulmão e resulta em uma área de 
atelectasia (fechamento do pulmão) 
p Essa atelectasia causa o acúmulo de 
secreção, translocação bacteriana e febre; 
p O tratamento é a fisioterapia respiratória; 
| Fasceíte necrotizante: 
p Edema, hiperemia e gás; 
p É uma infecção polimicrobiana grave dos 
tecidos celulares subcutâneos; 
p Tratamento é cirurgia de emergência; 
| REMIT: 
 
 
5 
p O estado hipermetabólico pode acarretar 
febre; 
◊ Tardia: 
| Infecções relacionadas a cateteres: 
p Acesso periférico > 3 dias pode ocasionar 
flebite; 
| Infecções de sítio cirúrgico (superficial ou 
intracavitária); 
| Parotidite: 
p Translocação de bactérias gram + a partir 
da manipulação de peles e partes moles; 
| Causas não infecciosas: 
p Exemplo: TEV. 
® Hipertermia maligna: 
◊ Muito grave; 
◊ É uma doença autossômica dominante que 
gera um estado hipermetabólico muito grave 
após exposição a agentes inalatórios 
(anestésicos halogenados) ou bloqueadores 
neuromusculares; 
◊ Manifestações clínicas: 
| Temperatura elevada; 
| Taquicardia; 
| Arritmia; 
| Acidose; 
| Hipercapnia (aumento do dióxido de 
carbono no sangue); 
| Rabdomiólise; 
◊ Pode levar ao óbito; 
◊ Patognomônico: espasmo do músculo 
masseter; 
◊ Tratamento: 
| Descontinuação da droga; 
| Dantrolene (antídoto); 
 
[ vômitos ] 
® Pós-anestésico; 
® Reintrodução precoce de dieta; 
® Íleo metabólico: 
◊ Depois de 48-72h; 
◊ Distúrbios hidroeletrolíticos: desidratação e 
hipocalemia; 
◊ Infecções intra-abdominais; 
◊ Drogas: opioides, psicotrópicos; 
◊ Se não apresenta melhoras, solicita exame de 
imagem para verificar obstrução. 
® Obstrução mecânica: 
◊ Causa mais comum: aderências, abcesso, 
deiscência, fístula, etc; 
® Tratamento: 
◊ Dieta zero; 
◊ Antieméticos; 
◊ Avaliar sondagem nasogástrica (para evitar 
broncoaspiração); 
◊ Hidratação e correção de distúrbios 
hidroeletrolíticos (potássio); 
◊ Caso persista: exame de imagem (TC); 
 
[ hipertensão intra-abdominal e síndrome do 
compartimento abdominal] 
® Síndrome do compartimento abdominal: na hora 
da cirurgia é utilizado gás para aumentar a 
pressão intra-abdominal (12-15mmHg) a fim de 
aumentar o espaço para mover os instrumentos, com 
isso, o paciente pode apresentar: 
◊ Hipotensão (compressão da veia cava pela 
pressão diminui o retorno venoso); 
◊ Hipercapnia (com o aumento da pressão o 
paciente não vai respirar bem); 
◊ Insuficiência renal (compressão dos vasos 
renais); 
◊ Aumento da PIC (em caso de aumento da 
pressão intratorácica, pode diminuir a drenagem 
venosa torácica); 
® A síndrome do compartimento abdominal ocorre 
quando existem disfunções orgânicas associadas a 
hipertensão intra-abdominais (geralmente ocorrem 
acima de 20mmHg). 
® Tratamento: tem como objetivo diminuir a 
pressão intra-abdominal. 
◊ SNG (nasogástrica); 
◊ SVD (vesical de demora, serve como 
diagnóstico também, feita com uma sonda 
 
 
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vesical de 3 vias, a terceira via vai ser acoplada 
em um dispositivo que verifica a pressão intra-
vesical); 
◊ Avaliar paracentese (drenar ascite); 
◊ IOT + BNM; 
◊ Laparotomia descompressiva (eletiva ou de 
urgência). 
 
[ deiscências ] 
® Abertura de suturas. 
◊ Pode ser na parede abdominal, pele, 
anastomoses etc. 
® Fatores de risco: 
◊ Desnutrição; 
◊ Técnica cirúrgica; 
| Irrigação (mal vascularizado), tensão (muita 
pressão afastando os tecidos). 
◊ Cirurgia de urgência; 
◊ Doenças sistêmicas: do colágeno, DII, lesões 
actínicas (causadas por radioterapia). 
® Prevenção é corrigir os fatores de risco. 
® Tratamento: 
◊ Tratar sepse (peritonite fecal); 
◊ Controle de foco e drenagem adequada 
(limpeza da cavidade); 
◊ Antibióticoterapia; 
◊ Cuidados com ferida e parede abdominal; 
◊ Avaliar possibilidade de reconstrução; 
◊ Se não houver como resolver cirurgicamente 
® ostomiza. 
® Caso crônico ou orientado: fístula (deiscência 
tardia). 
◊ Não contamina a cavidade abdominal.