Transtorno Obsessivo-Compulsivo: Sintomas e Diagnóstico

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MARC – Clínica Integrada – Jordana Garcia 
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO 
 
PROBLEMA 
“Estou muito preocupada com o Lucas (15 anos). Ele nunca foi um poço de tranquilidade, mas nas últimas semanas o 
nervosismo dele tem passado da conta. Não quer sair de casa e quando sai fica inquieto, até um pouco esquisito. Me 
liga vez ou outra perguntando se está tudo bem, já cansei de falar que está... não adianta. 
Semana passada estávamos no ônibus e ele ficou tão agitado que chegou a passar mal. O coração batia rápido, faltava 
o ar e a gente teve que descer, disse que precisava ir caminhando. O pior é que ele demora uma eternidade para chegar 
nos lugares – um trajeto pequeno parece 10 quilômetros. Eu pergunto o que está acontecendo e ele não responde. Às 
vezes tenho a impressão que ele vai contar, só que depois desiste, fala que eu não vou entender. Já não sei como ajuda-
lo. 
Levei o Lucas no posto de saúde. Ele ensaiou alguma resistência no começo, mas a verdade é que ele aparentava estar 
gritando por ajuda. Eu acompanhei ele na consulta e tomei um susto quando ele falou para a médica o que estava 
acontecendo: 
- Doutora, pode parecer loucura, mas toda vez que eu vou em algum lugar, a quantidade de passadas que eu dou tem 
que ser múltipla de 7. Eu fico com um pensamento que não sai da minha cabeça, que se eu não fizer isso minha mãe vai 
morrer. Não é ridículo?”. 
 
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO 
O TOC é caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões. Obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens 
recorrentes e persistentes que são vivenciados como intrusivos e indesejados, enquanto compulsões são 
comportamentos repetitivos ou atos mentais que um indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma 
obsessão ou de acordo com regras que devem ser aplicadas rigidamente. Alguns outros transtornos obsessivo-
compulsivos e transtornos relacionados também são caracterizados por preocupações e por comportamentos 
repetitivos ou atos mentais em resposta a preocupações 
Os transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos relacionados diferem das preocupações e rituais típicos das 
diferentes fases de desenvolvimento por serem excessivos e persistirem além dos períodos apropriados ao nível de 
desenvolvimento. A distinção entre a presença de sintomas subclínicos e um transtorno clínico requer a avaliação de 
inúmeros fatores, incluindo o nível de sofrimento do indivíduo e o prejuízo no funcionamento 
Critérios diagnósticos segundo o DSM-V: 
A. Presença de obsessões, compulsões ou ambas: 
Obsessões são definidas por (1) e (2): 
1. Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a 
perturbação, são experimentados como intrusivos e indesejados e que, na maioria dos indivíduos, 
causam acentuada ansiedade ou sofrimento. 
e diagnosticos diferenciais 
OBJETIVOS: 
1. Estudar o transtorno obsessivo-compulsivo, seu diagnóstico e tratamento; 
2. Entender a diferença entre os comportamentos obsessivo e compulsivo; 
3. Diferenciar o TOC dos transtornos ansiosos. 
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2. O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou neutraliza-los com 
algum outro pensamento ou ação. 
As compulsões são definidas por (1) e (2): 
1. Comportamentos repetitivos (p. ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (p. ex., orar, 
contar ou repetir palavras em silêncio) que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a 
uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas. 
2. Os comportamentos ou os atos mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade ou o sofrimento ou 
evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm 
uma conexão realista com o que visam neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos. 
B. As obsessões ou compulsões tomam tempo (p. ex., tomam mais de uma hora por dia) ou causam sofrimento 
clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da 
vida do indivíduo. 
C. Os sintomas obsessivo-compulsivos não se devem aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de 
abuso, medicamento) ou a outra condição médica. 
D. A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental (p. ex., preocupações 
excessivas, como no transtorno de ansiedade generalizada; preocupação com a aparência, como no transtorno 
dismórfico corporal; dificuldade de descartar ou se desfazer de pertences, como no transtorno de acumulação; 
arrancar os cabelos, como na tricotilomania [transtorno de arrancar o cabelo]; beliscar a pele, como no 
transtorno de escoriação [skin-picking]; estereotipias, como no transtorno de movimento estereotipado; 
comportamento alimentar ritualizado, como nos transtornos alimentares; preocupação com substâncias ou 
jogo, como nos transtornos relacionados a substâncias e transtornos aditivos; preocupação com ter uma 
doença, como no transtorno de ansiedade de doença; impulsos ou fantasias sexuais, como nos transtornos 
parafílicos; impulsos, como nos transtornos disruptivos, do controle de impulsos e da conduta; ruminações de 
culpa, como no transtorno depressivo maior; inserção de pensamento ou preocupações delirantes, como nos 
transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos; ou padrões repetitivos de 
comportamento, como no transtorno do espectro autista). 
Especificadores: 
- Muitos indivíduos com TOC têm crenças disfuncionais. Essas crenças podem incluir senso aumentado de 
responsabilidade e tendência a superestimar a ameaça; perfeccionismo e intolerância à incerteza; e importância 
excessiva dos pensamentos (p. ex., acreditar que ter um pensamento proibido é tão ruim quanto executá-lo) e 
necessidade de controlá-los. 
- Especificar se: 
 Com insight bom ou razoável: O indivíduo reconhece que as crenças do transtorno obsessivo-compulsivo são 
definitivas ou provavelmente não verdadeiras ou que podem ou não ser verdadeiras. 
o P. ex., o indivíduo acredita que a casa definitivamente não irá, provavelmente não irá ou pode ou não 
incendiar se o fogão não for verificado 30 vezes 
 Com insight pobre: O indivíduo acredita que as crenças do transtorno obsessivo-compulsivo são provavelmente 
verdadeiras. 
o P. ex., o indivíduo acredita que a casa provavelmente irá incendiar se o fogão não for verificado 30 
vezes 
 Com insight ausente/crenças delirantes: O indivíduo está completamente convencido de que as crenças do 
transtorno obsessivo-compulsivo são verdadeiras. 
o P. ex., o indivíduo está convencido de que a casa irá incendiar se o fogão não for verificado 30 vezes 
- Especificar se: 
 Relacionado a tique: O indivíduo tem história atual ou passada de um transtorno de tique → Até 30% dos 
indivíduos com TOC têm um transtorno de tique ao longo da vida. Isso é mais comum no sexo masculino com 
início do TOC na infância. 
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Características diagnósticas: 
- O sintoma característico do TOC é a presença de obsessões e compulsões (Critério A). Obsessões são pensamentos 
repetitivos e persistentes (p. ex., de contaminação), imagens (p. ex., de cenas violentas ou horrorizantes) ou impulsos 
(p. ex., apunhalar alguém). É importante observar que as obsessões não são prazerosas ou experimentadas como 
voluntárias: são intrusivas e indesejadas e causam acentuado sofrimento ou ansiedade na maioria das pessoas. O 
indivíduo tenta ignorá-las ou suprimi-las (p. ex., evitando os desencadeantes ou usando a supressão do pensamento) 
ou neutralizá-las com outro pensamento ou ação (p. ex., executando uma compulsão). Compulsões (ou rituais) são 
comportamentos repetitivos (p. ex., lavar, verificar) ou atos mentais (p. ex., contar, repetir palavras em silêncio) que o 
indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras quedevem ser aplicadas 
rigidamente. 
- A maioria das pessoas com TOC tem obsessões e compulsões. As compulsões são geralmente executadas em resposta 
a uma obsessão (p. ex., pensamentos de contaminação levando a rituais de lavagem ou pensamentos de que alguma 
coisa está incorreta levando à repetição de rituais até parecer “direita” [just right]). O objetivo é reduzir o sofrimento 
desencadeado pelas obsessões ou evitar um evento temido (p. ex., ficar doente). Contudo, essas compulsões não estão 
conectadas de forma realista ao evento temido (p. ex., organizar itens simetricamente para evitar danos a uma pessoa 
amada) ou são claramente excessivas (p. ex., tomar banho durante horas todos os dias). As compulsões não são 
executadas por prazer, embora alguns indivíduos experimentem alívio da ansiedade ou sofrimento. 
- O Critério B enfatiza que as obsessões e compulsões devem tomar tempo (p. ex., mais de uma hora por dia) ou causar 
sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos para justificar um diagnóstico de TOC. Esse critério ajuda a distinguir 
o transtorno dos pensamentos intrusivos ocasionais ou comportamentos repetitivos que são comuns na população em 
geral (p. ex., verificar duas vezes se a porta está trancada). A frequência e a gravidade das obsessões e compulsões 
variam entre os indivíduos com TOC (p. ex., alguns têm sintomas leves a moderados, passando 1 a 3 horas por dia com 
obsessões ou executando compulsões, enquanto outros têm pensamentos intrusivos ou compulsões quase constantes 
que podem ser incapacitantes). 
Características associadas que apoiam o diagnóstico: 
- O conteúdo específico das obsessões e compulsões varia entre os indivíduos. Entretanto, certos temas, ou dimensões, 
são comuns: 
 Limpeza (obsessões por contaminação e compulsões por limpeza); 
 Simetria (obsessões por simetria e compulsões por repetição, organização e contagem); 
 Pensamentos proibidos ou tabus (p. ex., obsessões agressivas, sexuais ou religiosas e compulsões 
relacionadas); e 
 Danos (p. ex., medo de causar danos a si mesmo ou a outros e compulsões de verificação). 
- Algumas pessoas também têm dificuldades em descartar e acumulam objetos como uma consequência de obsessões 
e compulsões típicas, como o medo de causar danos a outras pessoas. 
- As pessoas com TOC experimentam uma gama de respostas afetivas quando confrontadas com situações que 
desencadeiam obsessões e compulsões. Por exemplo, muitos indivíduos experimentam ansiedade acentuada que pode 
incluir ataques de pânico recorrentes. Outros relatam fortes sentimentos de nojo. 
- Enquanto executam as compulsões, algumas pessoas relatam uma angustiante sensação de “incompletude” ou 
inquietação até que as coisas pareçam ou soem “direitas” (just right). 
- É comum que indivíduos com o transtorno evitem pessoas, lugares e coisas que desencadeiam obsessões e 
compulsões. Por exemplo, indivíduos com preocupações com contaminação podem evitar situações públicas (p. ex., 
restaurantes, banheiros públicos) para reduzir a exposição aos contaminantes temidos; pessoas com pensamentos 
intrusivos sobre causar danos podem evitar as interações sociais. 
Fatores de risco: 
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 Temperamentais. Mais sintomas internalizantes, afetividade negativa mais alta e inibição do comportamento 
na infância são possíveis fatores de risco temperamentais. 
 Ambientais. Abuso físico e sexual na infância e outros eventos estressantes ou traumáticos foram associados a 
um risco aumentado para o desenvolvimento de TOC. 
 Genéticos e fisiológicos. A taxa de TOC entre parentes de primeiro grau de adultos com o transtorno é 
aproximadamente duas vezes a de parentes de primeiro grau daqueles sem o transtorno; no entanto, entre os 
parentes de primeiro grau de indivíduos com início de TOC na infância ou adolescência, a taxa é aumentada 
em 10 vezes. 
- Pensamentos suicidas ocorrem em algum momento em cerca de metade dos indivíduos com TOC. Tentativas de 
suicídio também são relatadas em até um quarto daqueles com o transtorno; a presença de transtorno depressivo maior 
comórbido aumenta o risco. 
Diagnósticos diferenciais: 
- Transtorno de ansiedade – Pensamentos recorrentes, comportamentos de esquiva e solicitações repetitivas de 
tranquilização também podem ocorrer nos transtornos de ansiedade. Entretanto, os pensamentos recorrentes que 
estão presentes no transtorno de ansiedade generalizada (i.e., preocupações) são geralmente relacionados a 
preocupações da vida real, enquanto as obsessões do TOC não costumam envolver preocupações da vida real e podem 
incluir conteúdo estranho, irracional ou de natureza aparentemente mágica; além disso, as compulsões frequentemente 
estão presentes e em geral são ligadas às obsessões. Assim como os indivíduos com TOC, aqueles com fobia específica 
podem ter uma reação de medo a objetos ou situações específicas; no entanto, na fobia específica, o objeto temido 
está geralmente muito mais circunscrito, e os rituais não estão presentes. No transtorno de ansiedade social (fobia 
social), os objetos ou situações temidas estão limitados às interações sociais, e a esquiva ou busca de tranquilização é 
focada na redução desse medo social. 
- Transtorno depressivo maior – O TOC pode ser diferenciado da ruminação do transtorno depressivo maior, no qual os 
pensamentos são geralmente congruentes com o humor e não necessariamente experimentados como intrusivos ou 
angustiantes; além disso, as ruminações não estão ligadas a compulsões, como é típico no TOC. 
- Outros transtornos obsessivos-compulsivos e transtornos relacionados – No transtorno dismórfico corporal, as 
obsessões e compulsões estão limitadas a preocupações acerca da aparência física, e, na tricotilomania (transtorno de 
arrancar o cabelo), o comportamento compulsivo está limitado a arrancar os cabelos na ausência de obsessões. Os 
sintomas do transtorno de acumulação focam exclusivamente na dificuldade persistente de descartar ou dispor dos 
pertences, no sofrimento acentuado associado ao descarte de itens e na acumulação excessiva de objetos. No entanto, 
se um indivíduo tem obsessões típicas de TOC (p. ex., preocupações acerca de incompletude ou danos), e essas 
obsessões conduzem a comportamentos compulsivos de acumulação (p. ex., adquirindo todos os objetos de um 
conjunto para alcançar uma sensação de completude ou não descartar jornais velhos porque eles podem conter 
informações que poderiam evitar danos), um diagnóstico de TOC deve ser dado. 
- Transtornos alimentares – O TOC pode ser diferenciado da anorexia nervosa na medida em que no TOC as obsessões 
e compulsões não estão limitadas a preocupações acerca do peso e dos alimentos. 
- Tiques (no transtorno de tique) e movimentos estereotipados – Um tique é um movimento motor ou vocalização 
súbito, rápido, recorrente e não rítmico (p. ex., piscar os olhos, pigarrear). Um movimento estereotipado é um 
comportamento motor repetitivo, aparentemente impulsivo, não funcional (p. ex., bater a cabeça, balançar o corpo, 
morder a si mesmo). Os tiques e os movimentos estereotipados são geralmente menos complexos do que as 
compulsões e não visam neutralizar as obsessões. Entretanto, a distinção entre tiques e compulsões complexos pode 
ser difícil. Enquanto as compulsões costumam ser precedidas por obsessões, os tiques são, com frequência, precedidos 
por impulsos sensoriais premonitórios. Alguns indivíduos têm sintomas de TOC e transtorno de tique, em cujo caso 
ambos os diagnósticos devem ser indicados. 
- Transtornos psicóticos – Alguns indivíduos com TOC têm insight pobre ou mesmo crenças de TOC delirantes. Contudo, 
eles têm obsessões e compulsões (distinguindo sua condição do transtorno delirante) e não têm outras características 
de esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo (p. ex., alucinações ou transtorno do pensamento formal). 
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- Outros comportamentosdo tipo compulsivo – Certos comportamentos são ocasionalmente descritos como 
“compulsivos”, incluindo comportamento sexual (no caso das parafilias), jogo (i.e., transtorno do jogo) e uso de 
substância (p. ex., transtorno por uso de álcool). No entanto, tais comportamentos diferem das compulsões do TOC, 
pois a pessoa costuma obter prazer com a atividade e pode ter desejo de resistir à sua execução apenas em razão de 
suas consequências prejudiciais. 
- Transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva – Embora o transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva e 
o TOC tenham nomes semelhantes, suas manifestações clínicas são bem diferentes. O transtorno da personalidade 
obsessivo-compulsiva não é caracterizado por pensamentos intrusivos, imagens ou impulsos ou por comportamentos 
repetitivos que são executados em resposta a essas intrusões; em vez disso, ele envolve um padrão mal-adaptativo 
duradouro e disseminado de perfeccionismo excessivo e controle rígido. Se um indivíduo manifesta sintomas de TOC e 
transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva, ambos os diagnósticos podem ser dados. 
Tratamento: 
- Envolve 3 pilares: psicoeducação, intervenção farmacológica e psicoterapia. 
 Quanto à terapia farmacológica, a primeira linha é com Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), 
pela maior tolerabilidade e segurança; 
 A segunda linha farmacológica é feita com Clomipramida, um antidepressivo tricíclico – inibe a receptação de 
noradrenalina e serotonina –, em dose habitual de 100-200 mg/dia. A dose máxima é de 300 mg/dia e está 
associada a efeitos adversos importantes/indesejados, tais como ação anticolinérgica, bloqueio alfa-
adrenérgico e efeito anti-histamínico. 
 Na abordagem psicológica, é utilizada a Exposição com Prevenção de Resposta, uma técnica da Terapia 
Cognitivo-Comportamental. A EPR consiste na apresentação contínua de estímulos ansiogênicos (situações, 
objetos ou o próprio pensamento obsessivo) combinada com a prevenção da resposta compulsiva → Quando 
há um contato prolongado e repetitivo com um estímulo ansiogênico, gradativamente ocorre diminuição da 
ansiedade diante do mesmo estímulo – este fenômeno é chamado habituação. A EPR pode incluir também 
técnicas cognitivas, como a correção de crenças disfuncionais, experimentos comportamentais e reavaliação 
das probabilidades de risco. 
- A primeira linha geral de tratamento é: Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) OU TCC + ISRS OU ISRS. 
- TCC: são feitas 13 a 20 sessões semanais e, então, avalia-se a resposta. 
 Boa resposta: manter as sessões por 3-6 meses; 
 Resposta insuficiente: associar ISRS. 
- ISRS: são feitas 8 a 12 semanas ou 4 a 6 semanas em dose máxima tolerada e, então, avalia-se a resposta. 
 Boa resposta: manter por 1-2 anos, com retirada gradual se manutenção da remissão; 
 Resposta moderada/parcial: potencializar com antipsicótipo atípido e associar TCC se não estiver sendo 
realizada; 
 Resposta insuficiente: 
o Trocar por outro ISRS; 
o Trocar por Clomipramina; 
o Potencializar com antipsicótico atípico; 
o Trocar por Venlafaxina; 
o Trocar por Mirtazapina.