Resumo: Aterosclerose e Isquemia Miocárdica

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Resumo: Aterosclerose e Isquemia Miocárdica
Relembrando Conceitos
Durante a sístole ocorre uma maior pressão dentro dos ventrículos (demonstrado pela linha azul). No início da sístole é necessário que a pressão dentro do ventrículo seja maior que a pressão aórtica/coronariana, isso é importante para que as válvulas semilunares se abram para a passagem do sangue. Nesse momento, por essa diferença de pressão, o fluxo coronariano não consegue se estabelecer de maneira satisfatória, porque o ventrículo esquerdo em maior pressão “amassa” as coronárias que estão em cima dele. 
Já na diástole, a pressão ventricular vai a zero (relaxamento), ou seja, a “amassada” que o ventriculo dá na sístole por está com uma pressão muito alto, não ocorre mais, permitindo que o fluxo de sangue das coronárias ocorra de maneira mais satisfatória. Então 90% do fluxo coronariano vai ocorrer durante a diástole.
A redução do calibre das artérias epicárdicas, faz com que ocorra o mecanismo de manutenção do fluxo distal (autorregulação), aumentando o diâmetro das arteríolas. Ou seja:
Contenção de estenose Mecanismo de autorregulação Vasodilatação da 
microcirculação 
Lembrando: vasodilatação = hiperemia
Doença Arterial Coronariana Estável 
· Angina estável
· Típica: Dor ou desconforto retroesternal, em peso, aperto ou queimação, podendo irradiar ou não; Desencadeada por esforços/stress; Melhora com repouso/uso de nitrato
· Atípica: 2 dos critérios acima
· Não cardíaca: 1 ou nenhum critério acima
Em relação à investigação da doença coronária estável (placa estável) é importante lembrar da probabilidade pré teste (probabilidade do paciente apresentar a doença investigada, baseado na apresentação clínica dele). 
Ex 1: Paciente, 75 anos, hipertenso, diabetico, tabagista, que apresenta uma dor torácica típica, a probabilidade pré teste (chance dele apresentar doença coronariana) dele é muito alta. 
Ex 2: Paciente, 30 anos, sem fator de risco, não fuma, faz atividade física adequada e que apresentou dor no peito após uma briga com o irmão. Nesse caso, é certeza que a dor é não anginosa, então a probabilidade pré teste vai ser baixa.
A partir da análise da probabilidade pré testes é importante levar em conta o estilo de vida da pessoa que pode aumentar ou diminuir a probabilidade.
Nos pacientes que têm certeza que ele tem doença coronariana (probabilidade muito alta), em razão da clínica do paciente, o exame que é indicado realizar é o cateterismo. Agora o paciente do ex 2, que é certeza que não tem doença coronariana (probabilidade muito baixa), a conduta mais correta é prescrever um ansiolítico e mandar para casa ou no máximo realizar um eletrocardiograma, não sendo necessário a realização de vários exames. No meio vai está os exames de isquemia e angiotomografia coronariana.
Quando o paciente tem uma probabilidade intermediária a baixa (15 a 50%) o melhor é fazer a angiotomografia e se o paciente tem uma probabilidade intermediária a alta o melhor é optar por testes de isquemia.
Isquemia
A aterosclerose tende a ser um processo muito demorado, seguindo assintomática por décadas. Tradicionalmente, os sintomas surgem quando as placas estáveis reduzem o lúmen arterial em > 70%. O cateterismo e a angiotomografia coronária servem como prova anatômica, ou seja, ele avalia a anatomia da artéria, mas com ela não é possível determinar se tem isquemia. Os exames que avaliam a isquemia são a ressonância nuclear magnética, cintilografia, ecografia no stress e o teste ergométrico. Cada um deles avaliam um ponto específico da cascata isquêmica. A cascata isquêmica se inicia no momento em que o paciente começa a desenvolver o desbalanço entre oferta e consumo, tendo uma alteração de perfusão e consequentemente uma alteração do metabolismo. 
Poucos exames conseguem avaliar metabolismo, entre eles temos a ressonância nuclear magnética e a cintilografia miocárdica.
Após a alteração de metabolismo ocorrem outras alterações que fazem a perpetuação da castata isquemica:
alteração metabólica disfunção diastólica (coração perde a capacidade de complacência) déficit de contratilidade (ventrículo esquerdo começa a perder força contrátil - disfunção ventricular) alterações elétricas basais (paciente em repouso já pode ter alterações elétricas) sintomas.
Quando o paciente já apresenta sintomas, já fica subentendido, que a cascata isquêmica já está ocorrendo a muito tempo.
Ressonância Nuclear Magnética
A RNM é o método padrão ouro para a avaliação de isquemia, no entanto, é um exame de custo muito elevado e que precisa de uma logística um pouco mais complexa (centro/avaliador). Apresenta diversas funções, inclusive detecção de isquemia quando é feita a RNM de stress. 
As vantaem são: alta resolução; menor dependência do operador; não-invasivo; contraste não ionizante / não radioativo; 3D / planos arbitrários e one-stop shop (único exame é possível avaliar com alta acurácia diagnóstica função ventricular com padrão ouro, isquemia; viabilidade do miocárdio e estrutuda do coração).
Em termos de isquemia, a ressonância vai avaliar a perfusão miocárdica (alteração metabólica que ocorre no início da cascata isquêmica). É necessário a injeção de contraste (gadolínio), que não tem o potencial de gerar disfunção renal, ao contrário dos contraste de TC, mas é contraindicado para pacientes que têm clearance de creatinina 30 (nefroesclerose sistêmica). Após a infusão do contraste ocorre a passagem pelo miocárdio, com mudança de sinal. Basicamente é feita uma análise comparativa, entre o repouso e o stress e a partir da diferença no repouso e no stress é possível identificar se o paciente tem isquemia ou fibrose.
Fibrose é quando o paciente já teve algum evento naquela região (processo patogênico na parede) e evolui com necrose muscular (fibrose perda da musculatura). A isquemia é quando o paciente ainda não desenvolveu a fibrose, mas esta apresentando um processo isquêmico no local. 
A região inferior basal apresenta uma falha de perfusão no stress (figura de cima), mas também ocorre uma falha de perfusão na região basal no repouso. Ou seja, quando ocorre um déficit perfusional tanto no repouso, quanto no stress significa que o paciente tem morte celular (fibrose). Já na isquemia, o paciente apresenta uma diferença entre o repouso e o stress (corte lateral e apical), ocorre déficit perfusional importante no stress, mas no repouso a perfusão está normal.
Na isquemia, fibrose, doença coronária, a apresentação delas na RNM vai obedecer a perfusão normal que ocorre. Então de maneira natural vai ter as artérias epicárdicas, que percorrem a superfície do coração, vão emitir os vasos pré arteríolas e capilares (microcirculação), que vai de cima para baixo, ou seja, epicárdio miocárdio endocardio. Na isquemia então a primeira porção que tende a sofrer é aquela que está mais distante da circulação, vindo de baixo para cima (do endocárdio para o epicárdio) sempre obedecendo a parede.
Esse realce é sugestivo de isquemia e respeita a progressão endo-epicárdica em território coronariano.
Cintilografia miocárdica
É um exame de perfusão, que avalia isquemia, a partir de radiação nuclear (partículas são absorvidas pelo tecido e emitem radiação que é captada e forma imagens). Lembrando que na sequência da cascata isquêmica a cintilografia está no início (alteração de metabolismo/perfusão). A medicina nuclear visualiza funcionalidade (avaliando a perfusão) enquanto o radiodiagnóstico (ressonância) visualiza/avalia função e anatomia.
 O exame é avaliado de forma comparativa entre o repouso e o stress. O stress a que o paciente é submetido pode ser físico (esteira ou bicicleta ergométrica) ou farmacológico (dipiridamol/adenosina ou dobutamina). Na ressonância só há possibilidade de realizar stress farmacológico.
Fibrose: falha perfusional no repouso e no stress
Isquemia: falha perfusional no stress
Ecocardiograma 
O eco de stress vai avaliar de modo comparativo as alterações de contração. Vai avaliar a isquemia baseada nas alterações segmentares da contratilidade.Além disso, consegue avaliar a reserva miocárdica (viabilidade miocárdica): pode ocorrer fibrose em uma parede e dentro dela ter regiões que estão apenas hibernadas e não necessariamente mortas. Quando o eco é realizado no repouso só vai mostrar a fibrose, mas quando é feito o eco de stress é possível analisar essas áreas passíveis de tratamento.
Modalidades de estresse e fisiologia da isquemia: físico ou químico (dobutamina ou dipiridamol). Baixo custo, não invasivo, rápida execução. Examinador dependente, necessita de boa janela ecocardiográfica, avalia a isquemia em uma fase mais tardia
Teste ergométrico
Submete o paciente a uma situação de alto consumo de oxigênio e se o paciente não tiver a capacidade de aumentar a oferta de oxigênio ele vai ter desequilíbrio da balança de oferta e consumo. No teste ergométrico ocorre o FC, Contratilidade, DC, necessidade de O2 e é necessário uma maior oferta de oxigênio.
As alterações são eletrocardiográficas, que normalmente é um infradesnivelamento do segmento ST. 
PS: O infra ascendente é normal, exceto o infra ascendente lento, mas esse é muito específico.
Resuminho
· Paciente com baixa probabilidade: não faz nenhum exame
· Paciente com probabilidade intermediária baixa: teste para descartar isquemia (angioTC)
· Paciente com probabilidade intermediária alta: teste para confirmar isquemia (ressonância padrão ouro, cintilografia, ecografia)
· Paciente com alta probabilidade: cateterismo
· Lembrando que a CLÍNICA É SOBERANA e em paciente muito idoso/frágil/em estado de terminalidade evitar exames invasivos