Doença Falciforme - PEDIATRIA GERAL

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PEDIATRIA GERAL 
 
Doença falciforme é a patologia hematológica hereditária mais frequente. Constitui-se em um grupo de doenças genéticas 
caracterizadas pela predominância da hemoglobina (Hb) S nas hemácias, sendo a anemia falciforme (Hb SS) o genótipo mais 
frequente. 
 
A doença falciforme é o termo utilizado para definir um 
grupo de alterações genéticas caracterizadas pelo 
predomínio da hemoglobina S (HbS). Essas alterações 
incluem a anemia falciforme (HbSS), as duplas heterozigoses, 
ou seja, as associações de HbS com outras variantes de 
hemoglobinas, como HbD e HbC, e as interações com 
talassemias (HbS/B talassemia, HbS/B+ talassemia, HbS/alfa-
talassemia). 
A anemia falciforme é uma doença autossômica recessiva, 
onde ocorre síntese da hemoglobina anômala HbS. A forma 
heterozigota é chamada traço falciforme (HbAS) e a 
homozigota anemia falciforme (HbSS). A heterozigose para 
HbS (traço falciforme) não é doença, é considerada uma 
condição benigna. 
 
Epidemiologia 
o No Brasil, a Bahia é o Estado brasileiro que apresenta a 
maior prevalência da doença no País; 
o A prevalência média de heterozigotos (traço) é de cerca 
de 4%, desses, 2% no Sudoeste; mas esse valor sobe 
entre os afrodescendentes; 
o Cerca de 50.000 pessoas vão apresentar a homozigose 
(anemia falciforme) ou alguma hemoglobinopatia (SC, 
SE, SD, SBetaTAL; 
o 2.500/ano crianças portadoras de doença falciforme; 
 
A taxa de mortalidade para os menores de 5 anos 
diminuiu muito desde de 2001 com o advento da triagem 
neonatal aliado ao acompanhamento especializado, 
antes disso, 20% das crianças não conseguiam chegar aos 
cinco anos de idade. 
 
Fisiopatologia 
A HbS é uma Hb anormal, resultante da troca de ácido 
glutâmico pela valina na posição 6 da cadeia beta do gene da 
globina A. A hemoglobina S vai promover a distorção dos 
eritrócitos (polimerização), formando hemácias em formato 
de foice. 
1. Acontece a alteração dos polímeros da membrana 
celular – toda hemácia será mais enrijecida. Em seguida, 
haverá efluxo de potássio e influxo de cálcio intracelular. 
O tempo médio de vida reduz (45 dias); 
2. Por ser mais endurecida a hemácia apresentará 
microlesões que possibilitaram o recrutamento de 
leucócitos, granulócitos e plaquetas na região; 
3. O processo inflamatório, de depleção do óxido nítrico, 
de ativação da cascata de coagulação (fator de Van 
Willebrand), resultará em eventos de: Adesão de 
eritrócitos e plaquetas no endotélio vascular; e 
processos inflamatórios crônicos. 
4. A produção desses intermediários inflamatórios como 
citocinas e alterações no metabolismo do óxido nítrico 
vão favorecer as complicações da anemia falciforme; 
5. O resultado desse processo é um estado de 
hipercoagulabilidade e um processo inflamatório 
crônico. 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico é feito após a triagem neonatal. Primeiro 
realiza-se o teste do pezinho através da cromatografia – ele 
não é confirmatório, mas indica suspeita de anemia 
falciforme. 
A presença de hemoglobina fetal altera a porcentagem de 
hemácias falcizadas. 
 Menos que 50% das hemácias falcizadas: traço 
falciforme; 
 Mais que 50%: anemia falciforme 
A suspeita é confirmada com a eletroforese de hemoglobina 
associada a dosagem de Hb fetal. Seguida de análise 
laboratorial completa – hemograma. 
É necessário reavaliar laboratorialmente após o sexto mês 
de vida. Se o paciente foi submetido há alguma transfusão 
sanguínea é preciso reavaliar após 3 meses pois o sangue da 
transfusão permanece integro nesse período que é o tempo 
de vida da hemácia. 
 
 
FAS = traço falciforme; FS = anemia falciforme; FSA = S-beta-
talassemia; FSC = HbSC 
 
Complicações / manifestações clínicas 
Crises de dor (álgica) 
o A dor aguda é causada por dano tecidual isquêmico, 
resultante da oclusão do leito microvascular por 
hemácias falcizadas durante a crise; 
o Podem durar de 4 a 6 dias, ou até mais tempo, podendo 
ser sentidas em qualquer parte do corpo, são mais 
comuns nos braços, pernas, articulações, tórax, 
abdômen e costas; 
o Em casos de dor leve e ausência dos fatores de risco 
uso de analgésico comum e hidratação, na presença de 
algum fator de rico torna-se necessário realizar uma 
avaliação imediata em unidade de emergência com 
Doença falciforme 
avaliação laboratorial (febre, regular estado geral, dor 
abdominal ou dor torácica ou qualquer outro sintoma 
respiratório, cefaleia, ou quando o paciente não 
responde aos analgésicos simples e a ingesta de líquidos). 
o Se houver dor lombar: pensar em pielonefrite e solicitar 
exame de urina, urocultura com antibiograma. 
 
No exame físico avaliar sinais que sugerem síndrome torácica 
aguda (tosse, simbilancia, queda de saturação), 
comprometimento abdominal (aumento de baço, fígado), 
acometimento articular. 
Na investigação laboratorial: hemograma (avaliar número de 
hemácias, pois o aumento do número de hemácias falcemicas 
levam a crises dolorosas) e contagem de reticulócitos 
(reticulocitose ou reticulopenia). 
 
 
 
 Tratamento 
o Monitoramento da dor até o desaparecimento do 
sintoma; 
o Sempre estimular aumento da ingesta de líquidos; 
o Prevenção de mudanças bruscas de temperatura; 
o Aquecimento das articulações quando estas estiverem 
acometidas. 
 
Primeiro usamos dipirona, tilenol de resgate e como 
última opção os opioides. 
 
Crise vaso-oclusiva 
o Dano tissular isquêmico secundário à obstrução do 
fluxo sanguíneos pelas hemácias falciformes; ocorre uma 
interrupção do fluxo sanguíneo, e consequente hipoxia 
dessa região associada a uma acidose. Duram em torno 
de 4 a 6 dias; 
o Fatores predisponentes: frio, febre, desidratação, 
quadro infeccioso; 
 
 Tratamento 
É a base de hidratação, eliminação dos fatores 
predisponentes, repouso do membro e analgesia adequada 
(escalonamento do analgésico simples para os opioides, 
utilizar em curto espaço de tempo de maneira otimizada). 
 
Febre 
o Frequentemente pode ser sinal de infecção bacteriana 
ou estar associada a outras condições, como a STA e 
crises vaso-oclusivas; 
o Na doença falciforme, o baço tem seu funcionamento 
prejudicado, fazendo com que o organismo fique mais 
sujeito a infecções que constituem causa importante de 
mortalidade em sinais de febre precisamos nos ater as 
causas infecciosas; 
o Risco de septicemia ou de meningite por Streptococcus 
pneumoniae: 400x maior 
 
Para pacientes esplenectomizados: protocolo especifico 
de imunizações para reduzir as chances de infecções dos 
pacientes. 
 
 Protocolo de febre para crianças com menos de 5 
anos 
Exame físico: avaliar sinais que indiquem infecção 
(desconforto respiratório, icterícia (sinaliza maior depleção 
de hemácias – quadro infecciosos virais podem levar a 
icterícia), sepse ou meningite, AVC, alterações osseas, 
pielonefrite, aumento de baço, sinais neurológicos de infarto 
cerebral, pesquisar pulsos e enchimento capilar, gradientes 
térmicos. 
 
Exames complementares: hemograma com contagem de 
reticulócitos; hemocultura, urocultura, copocultura (se tiver 
diarreia), sorologia para Mycoplasma pneumoniae, 
radiografia do tórax, punção lombar (em pacientes menores 
de um ano com sinais mínimos sugestivos de meningite e 
toxemia), radiografia do esqueleto com cintilografia 
(alterações e dor óssea), USG abdominal. 
 
 Tratamento 
Internar os menores de 3 anos com temperatura acima de 
38,3° C e iniciar antibioticoterapia venosa na sala de 
emergência (preferencialmente o ceftriaxone). Acima de 
cinco anos vai depender da suspeita e do quadro clínico do 
paciente: 
o Se a suspeita for de osteomielite: o agente frequente é 
staphylococcus aureus ou Salmonella sp.: cefuroxima. 
o Síndrome torácica aguda: fazer associação de 
eritromicina com cefalosporina. 
Se não for detectada nenhuma etiologia devo manter os 
antibióticos por 72 horas e suspender apenas quando a 
hemocultura for negativa.Alta após 72 horas com antibiótico 
oral caso o paciente esteja afebril, sem toxemia e com nível 
de Hb seguro. 
 
Crise de sequestração esplênica 
o Aumento súbito do volume esplênico + queda nos níveis 
de Hb + reticulocitose. Acontece um sequestro do 
sangue para o baço, isso faz com que o órgão fique 
aumentado. Quando o sangue é puxado para dentro do 
baço acontece uma queda de pelo menos 2 g/dl em 
relação ao valor basal da hemoglobina. O normal do 
valor basal costuma variar de 8 a 9 g/dl. Essa alteração 
associada aos valores de reticulócitos são indicativos de 
crise do sequestro esplênico; 
o O quadro cínico vai ser compatível com aumento do 
baço, taquicardia, taquipneia, queda da hemoglobina; 
astenia, descompensação hemodinâmica que vão evoluir 
para o choque hipovolêmico; 
 
 Tratamento 
Correção da hipovolemia, com transfusão de hemácias para 
aumentar a Hb para 9 a 10 g/dl. Orientar a família quanto à 
palpação do baço para diagnóstico precoce do aumento 
súbito e socorro imediato. 
 
Crise aplástica 
o Ocorre quando a medula deixa de produzir as 3 series: 
brancas, vermelhas e plaquetas, ou seja, vai ter anemia, 
leucopenia e plaquetopenia; é autolimitada e tem uma 
duração de 7 a 10 dias. 
o Para o paciente falcêmico vai ocorrer após processos 
infecciosos, quando muito intensos costumam ser 
resultado de infecção por parvovírus B 19; 
 
Diferença laboratorial da crise aplástica para o 
sequestro esplênico: 
▪ Crise aplástica: ocorre a ausência de atividade 
medular – reticulopenia; 
▪ Sequestro esplênico: aumento da produção de 
hemácias – reticulocitose. 
 
 Tratamento 
Prevenção: tratar os sintomas, correção da anemia quando 
houver repercussão clínica (taquicardia, taquipneia, baixa 
perfusão, etc), em casos de sangramento fazer a transfusão 
de plaquetas e manter em observação até a melhora. 
 
Síndrome torácica aguda 
o Acometimento respiratório em paciente falcêmico, 
pode ser uma febre associada à dispneia/ taquipneia, 
tosse, dor torácica, hipoxemia, novo infiltrado pulmonar 
na radiografia (sugere algo crônico); 
o Crianças menores de 10 anos vão apresentar febre, 
tosse e sibilancia (muito semelhante aos quadros de 
pneumonia). Em pacientes com história prévia de asma 
vai ter uma maior frequência de sibilos, e aumenta a 
probabilidade de recorrência da STA. 
 
 Tratamento 
Internar e solicitar exames complementares; Hemograma, 
contagem de reticulócitos, hemoculturas, gasometria arterial 
(se a saturação de O2 < 96% ou decréscimo de 25% do 
basal), tipagem sanguínea ABO e Rh, raio X de tórax, 
sorologia para Mycoplasma pneumoniae. Avaliar a 
necessidade de USG de tórax, tomografia de tórax ou 
cintilografia pulmonar. 
o Oxigenoterapia: manter a saturação de O2 acima de 
92% - suporte ventilatório; 
o Analgesia: pode ocorrer sedação e depressão 
respiratória – se eu prescrevo uma infusão lenta o risco 
é baixo. 
o Antibioticoterapia venosa: bactérias encapsuladas; 
cefalosporinas de segunda ou terceira geração; 
associação com eritromicina. 
o Uso de broncodilatadores: em pacientes com sibilância; 
o Tratamento de suporte: fisioterapia respiratória; manter 
o paciente monitorado e com suporte adicional 
necessário. 
 
Vasculopatia cerebral 
o Etiologia indefinida, acredita-se que há uma maior 
chance de lesão vascular associada ao estado 
hipercoagulabilidde devido uma hiperplasia da camada 
mais superficial dos vasos (intima) dos grandes vasos 
com progressiva estenose para artérias cerebrais. 
o Principais complicações: acidente vascular encefálico, 
infarto cerebral silencioso, déficits cognitivos, cefaleia 
aguda e crônica. 
 
Acidente vascular cerebral 
Entupimento dos vasos sanguíneos e redução da corrente de 
sangue no cérebro, causando derrame. 
o Quadro clinico: hemiparesia, hemiplegia, alteração do 
campo visual, afasia, disartria, paralisia de nervos 
cranianos. Quando mais graves pode ter convulsões e 
coma. 
o A recuperação pode ser completa ou pode restar dano 
cerebral e sequelas neurológicas graves. Em alguns casos 
podem levar até a morte. 
o O AVC hemorrágico, mais comum em adultos, 5% dos 
casos e apresenta mais morbimortalidade. AVC 
isquêmico ocorre principalmente em crianças e em 
pacientes com HbSS, raro naqueles com HbSC e 
S/talassemias. 
o Incidência de aproximadamente 11% nos indivíduos com 
HBSS até os 18 anos de idade. Pode ser reduzido para 
1% se feita a triagem com doppler transcraniano e 
aplicar medidas preventivas. 
o Prevenção: antes dos 18 anos fazer uma ressonância 
com Doppler transcraniano para avaliar a perfusão 
cerebral, áreas de estenose, áreas de risco, ou pre-
infartadas e definir qual a melhor conduta. 
 
 Tratamento 
Internar em UTI; A avaliação laboratorial deve conter 
hemograma, contagem de reticulócitos, %HBS, tipagem 
sanguínea, função renal, hepática e eletrólitos; 
Com até 4horas e meia pode fazer uma transfusão simples 
ou a transfusão com troca; 
Medidas de suporte: exames de imagem nas primeiras 6 
horas após estabilização do paciente. Estabelecer 
acompanhamento com hematologista e neurologista 
pediátrico. Após o quadro agudo é preciso manter o 
paciente em regime crônico de transfusões com intuito de 
reduzir a concentração de HBS para menos de 30%. 
 
Pacientes menor de 2 anos que apresente febre e 
crise convulsiva, ou qualquer paciente que 
apresente febre e cefaleia pode ser um quadro de 
meningite. 
 
Infarto silencioso cerebral 
Vão ocorrer por oclusão, estenose ou até mesmo hipoxia 
com pequenas áreas de morte cerebral. Os pacientes são 
assintomáticos, fazendo áreas focais de isquemia. 
o Mais comum em crianças, principalmente lactentes e 
pré-escolares. 
o Fatores de risco: sexo masculino, hemoglobina basal 
baixa, hipertensão, convulsões prévias e evidência de 
doença cerebrovascular. 
o A frequência é de 25% dos menores de seis anos e 39% 
até os 18 anos. 
 
Não há tratamento, o que pode ser feito e reduzir as 
chances de um novo episódio. 
 
Cefaleia 
o Cefaleia aguda: sintoma inicial de um AVC. A hipoxemia 
crônica vai resultar no quadro de cefaleia mais agudo; 
Habitualmente estão associados a situações que 
requerem conduta médica imediata (AVE hemorrágico, 
isquêmico ou trombose dos seios venosos). 
o Cefaleia crônica ou recorrente: associada a hipoxemia 
crônica e/ou de vasculopatia cerebral. 
 
 Tratamento: analgésico simples e hidratação rigorosa. 
 
Priapismo 
Ereção dolorosa e prolongada do pênis não acompanhada de 
desejo ou estímulo sexual, que persiste por mais de 4 horas. 
Classificação: 
▪ Pode ser de alto fluxo (menos vigorosa, não causa 
dor, sem lesão isquêmica) ou baixo fluxo (ereção 
vigorosa, rígida e dolorosa; com lesão isquêmica, 
mais comum); 
▪ Menor: episódios isolados ou raros, duração menor 
que 3 horas; 
▪ Recorrente: vários episódios com duração menor 
que 3 horas por semana, durante 4 semanas. 
▪ Prolongado: duração maior de 3 horas 
 
o Complicação nos meninos maiores de dez anos. Se não 
for tratado em até seis horas pode levar a uma disfunção 
erétil permanente. 
 
 Tratamento 
Até duas horas: analgesia simples, aumento da ingesta hídrica, 
caminhada, micção e banho morno; 
 
 
TRANSFUSÕES SANGUÍNEAS 
As transfusões sanguíneas estão indicadas em situações em 
que a anemia determine repercussões clínicas, como: na 
queda da Hb de 2 g/dL ou mais do valor basal com 
repercussão hemodinâmica, na crise aplástica, no sequestro 
esplênico, na STA, na hipóxia crônica, no cansaço e dispneia 
com Hb abaixo do nível basal e na falência cardíaca, infecção 
grave deficiência de múltiplos órgãos, cirurgia, sequestro 
hepático esplênico 
 
Indicações controversas: episódios frequentes de crise álgica, 
ou de síndrome torácica aguda, ou na prevenção da 
hipertensão pulmonar, ou do priapismo. 
 
Qual volume de sangue? 
▪ 10 a 15 mL/Kg de concentrado de hemácias filtradase 
fenotipadas; 
▪ Hiperviscosidade deve ser evitada: <10g/dl; 
▪ Solicitar sempre hemoglobina pré e pós transfusional. 
 
IMUNIZAÇÕES 
o Processos vaso-oclusivos repetidos no baço vai levar a 
uma asplenia funcional. O paciente passa a ter uma 
menor capacidade de produção de anticorpos, redução 
imunológica, menor sinalização de patógenos, 
dificuldade de opsonização. Pode haver uma redução no 
tamanho do baço que vai regredir e perder a função; 
o Podem necessitar de transfusões sanguíneas; 
o Vacinação precoce para evitar uma crise esplênica; 
o Programa vacinal + penicilina profilática (oral e 
intramuscular) 
Profilaxia com penicilina G benzantina ou penicilina via 
oral: 3 meses até 5 anos 
Via oral 
I. Lactentes 200.000 unidades 2 x ao dia 
II. Pré-escolares: 400.000 unidade 2x ao dia 
G benzantina 
I. Lactentes 300.000 unidades a cada 28 dias 
II. Pré-escolares 600.000 unidades a cada 28 
dias. 
o Pacientes alérgicos: usar eritromicina 
 
 
Pacientes pediátricos com doenças hematológicas benignas 
durante a pandemia de COVID-19: doença falciforme