Sistema Imunológico e Vacinas

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Imunobiológicos
Sistema Imunológico
O funcionamento do sistema imune consiste na resposta coletiva e coordenada das células e moléculas diante dos agentes estranhos, isto caracteriza a resposta imune. O sistema imune é dividido em dois tipos de imunidade que caracterizam dois tipos de respostas 
Imunidade inata ou Natural
É constituída de mecanismos de defesa bioquímicos e celulares que já estão presentes no organismo antes mesmo de se iniciar o processo infeccioso, respondendo, prontamente, a infecção.
· Barreiras físicas e mecânicas: Retardam/impedem a entrada de moléculas e agentes infecciosos (pele, trato respiratório, membranas, mucosas, fluídos corporais, tosse e espirro.
· Barreiras fisiológicas: Inibem/eliminam o crescimento de microrganismos patogênicos devido a defesa do próprio organismo. (acidez gástrica e urinária, atividades ciliares do epitélio das vias respiratórias).
Imunidade Adquirida ou adaptativa
É ativada pelo contato com agentes infecciosos e sua resposta à infecção aumenta em magnitude a cada exposição sucessiva ao mesmo invasor. Existem dois tipos de imunidade adquirida;
· Imunidade Passiva: É a imunização por meio da transferência de anticorpos específicos de um individuo imunizado para um não-imunizado
· Imunidade ativa: A proteção adquirida de modo ativo é aquela obtida pela estimulação da resposta imunológica com a produção, de anticorpos específicos.
Formas de elaborar vacina
Existem três principais métodos para se desenvolver uma vacina: Utilização de um vírus ou bactéria inteiros, apenas as estruturas que ativam o sistema imunológico, ou apenas o material genético que fornece as instruções para fazer proteínas especificas e não o vírus inteiro.
Classificação das vacinas
Vacina inativada
A primeira forma de fazer uma vacina é a partir de um vírus ou bactéria que carrega a doença, ou um muito semelhante a ele, e inativa-lo ou mata-lo usando produtos químicos, calor ou radiação.
· Vacinas virais: Pólio, Hepatite A, Influenza tipo B
· Vacinas bacterianas: Difteria, tétano, coqueluche, meningite (meningococo) e pneumonia (pneumococo).
Vacina com vetor vivo atenuado
Atenuação é um processo pelo qual a virulência (patogenicidade) do agente infeccioso é reduzida de forma segura, para não causar a doença, mas ao mesmo tempo é capaz de estimular a resposta imunológica.
· Vacinas virais: Febre amarela, Sarampo, Caxumba, Pólio (Sabin), Rubéola e Varicela Zoster (Catapora)
· Vacina bacteriana: BCG (tuberculose)
Vacina de vetor viral
Este tipo de vacina usa um vírus seguro para entregar subpartes específicas- chamadas proteínas- do organismo de interesse para que possa desencadear uma resposta imunológica sem causar doenças.
Para fazer isso, as instruções para fazer partes específicas do patógeno de interesse são inseridas em um vírus seguro.
O vírus seguro serve então como uma plataforma ou vetor para entregar a proteína ao corpo. A proteína desencadeia a resposta imunológica.
· A vacina COVID Oxford astrazeneca usa adenovírus de chimpanzé.
Vacina de Subunidades
Uma vacina de subunidade é aquela que usa apenas as partes específicas (as subunidades) de um vírus ou bactéria que o sistema imunológico precisa reconhecer. Ele não contém o micro-organismo inteiro nem uso um vírus seguro como vetor.
Abordagem genética
Uma vacina de ácido nucléico fornece um conjunto específico de instruções às nossas células, como DNA ou mRNA, para que façam a proteína específica que queremos que nosso sistema imunológico reconheça e responda. A abordagem do ácido nucleico é uma nova forma de desenvolver vacinas.
Por causa da pandemia, a pesquisa nessa área progrediu muito rápido e algumas vacinas de mRNA para COVID-19 estão recebendo autorização de uso de emergência.
Injeção
Procedimento invasivo em que uma substância é introduzida e depositada por meio de uma agulha estéril nos tecidos corpóreos, geralmente na derme, no tecido subcutâneo e no músculo, ou diretamente na corrente sanguínea.
· As características dos tecidos determinam o volume
· As características da droga determinam a absorção e o mecanismo de ação
Intradérmica
Permite a introdução de pequenas quantidades de substâncias, dada a pequena elasticidade da derme.
Subcutânea
É depositada no tecido conectivo frouxo localizado logo abaixo da derme. Como se trata de um tecido menos irrigado, a absorção é lenta e também dolorosa, pela presença de inúmeros receptores para dor. Portanto, essa região deve receber pequenos volumes de substância pouco irritantes, solúveis em água.
Intramuscular
Tolera volumes maiores e mesmo a injeção de substâncias irritante. Essa via proporciona absorção mais rápida porque a massa muscular é mais vascularizada. Entretanto o maior número de vasos sanguíneos aumenta o risco de uma aplicação endovenosa inadvertida.
Escolha adequada do insumo seringa e agulha
A escolha depende do tipo de técnica a ser utilizada, produto, apresentação, via, dosagem, local de aplicação, faixa etária e características físicas do paciente.
Procedimentos básicos segundo a via de administração de imunobiológicos
Via oral
Utilizada para administração de soluções que são melhor absorvidas no trato gastrointestinal.
O volume e a dose dessas soluções são introduzidos pela boca na apresentação em gotas (VOP), solução (Rotavírus).
Parenteral
Tem como vias intradérmica, subcutânea, intramuscular e endovenosa (esta última exclusiva para administração de determinados tipos de soro).
Para a administração de vacinas não é recomendada a assepsia da pele do usuário. Somente quando houver sujidade perceptível, a pele deve ser limpa utilizando-se água e sabão ou álcool 70% no caso de vacinação extramuros e em ambiente hospitalar.
Quando usar o álcool 70% para limpeza deve friccionar o algodão embebido por 30 segundos e, em seguida esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestígios, do produto, de modo a evitar qualquer interferência do álcool no procedimento.
Via intradérmica
É uma via de absorção lenta.
O volume máximo é de 0,5ml.
Uso: BCG-ID (0,1 ml) e prova de sensibilidade aos soros, pré-exposição à raiva e prova de hipersensibilidade. Um exemplo é o teste de PPD- Derivado Proteico Purificado (0,1ml)
Local para vacina BCG é a região da inserção inferior do músculo deltoide do braço direito. 
· Para injeções ID o local é a face anterior do antebraço (PPD e testes de sensibilidade). A rigor, a aplicação intradérmica pode ser realizada em qualquer região do corpo, desde que pobre em pelos, com pouca vascularização superficial e de fácil acesso.
Aspiração: Não indicada
Antissepsia: Não indicada, para evitar uma possível interação entre o líquido injetado e o antisséptico, face à presença de poros na pele e o fato de o líquido da vacina ser depositado muito próximo a derme.
Massagem local após a aplicação: Não indicada. Em caso de sangramento o local deve ser limpo com um algodão seco.
Perda da vacina BCG durante a aplicação: Não se deve repetir o procedimento e registrar o fato na ficha de registro de vacinação e acompanhar a evolução da lesão vacinal, até a formação da cicatriz.
Revacinação: Uma única revacinação após 6 meses da data da vacinação.
Via sub-cutânea
Uso: Para Administração de soluções que necessitam ser absorvidas mais lentamente. Essas soluções não devem ser irritantes, devendo ser de fácil absorção. Produtos utilizados- vacinas (SCR, febre amarela...) substâncias como a insulina e adrenalina e alguns hormônios.
Volume máxima: 1ml
Locais para vacinação
· Região do deltoide no terço proximal
· Face superior externa do braço
· Face anterior e externa da coxa
· Face anterior do antebraço
Aspiração: Não indicada. 
· No entanto, a prática da aspiração é habitualmente utilizada para comprovar que a agulha não esteja posicionada em vaso sanguíneo. No eventual surgimento de sangue durante a aspiração, a agulha deve ser retirada e um novo local deve ser escolhido, com o uso de uma nova agulha. No caso de sangramento após a retirada da agulha, deve-se pressionar o local com um algodão seco.
Fixação do local:Recomenda-se que se utilizem apenas dois dedos para formas a “prega” do subcutâneo, e não toda a mão, para evitar levantar a fáscia a muscular nessa manobra.
Vacinas subcutâneas: 
· Sarampo, caxumba e rubéola- SCR.
· Sarampo, Caxumba, Rubéola e Varicela
· Varicela
· Febre Amarela- FA
Via intramuscular
Uso: Para administração de grandes volumes, de soluções irritantes (aquosas ou oleosas) que necessitam ser absorvidas rapidamente e também quando é necessário obter efeitos mais imediatos.
Volume: A recomendação é não exceder 5ml em adultos. 
· Um volume de 1 a 2ml é geralmente recomendado para indivíduos com musculatura pouco desenvolvida.
· No deltoide uma dose 0,5 a 1,0ml é recomendada como volume seguro.
Técnica em Z: Tem como objetivo impedir o refluxo da medicação para o tecido subcutâneo, reduzindo assim a dor e a incidência de lesões. A mão não dominante é usada para tracionar a pele lateralmente e para baixo antes da aplicação da injeção, visando a retração dos tecidos cutâneos e subcutâneos em aproximadamente 3cm.
Posição: Posicionamento do paciente de modo a relaxar o músculo mostrou ser capaz de diminuir a dor e o desconforto da injeção.
· Para aplicações no glúteo, a rotação interno do fêmur relaxa a musculatura, diminuindo o desconforto.
· Aplicações no vasto lateral da coxa devem ser feitas com o joelho ligeiramente fletido, para promover relaxamento do músculo alvo.
· No deltoide, para o relaxamento da musculatura local, recomenda-se a flexão do cotovelo de modo que o braço e o antebraço permaneçam junto ao tórax.
Região da face ântero-lateral da coxa
O maior dos componentes do músculo quadríceps femoral, na face ântero-lateral da coxa.
Indicação por ser livre de vasos ou nervos importantes e de fácil acesso, tanto para o profissional como para o profissional como para o próprio cliente que dela poderá utilizar-se sozinho (auto-aplicação).
É uma região facilmente exposta e proporciona melhor controle de pacientes agitados ou crianças chorosas.
Por estarem melhor desenvolvidos desde o nascimento, e afastados de nervos importantes, está indicado especialmente para crianças até 24 meses.
Embora mostra-se dolorosa, crianças pré-escolares e adultos também podem utilizar este local de aplicação.
Região Deltoide
Região de grande sensibilidade local e possui pequena massa muscular
Serve para aplicação de pequena quantidade de solução (1 a 3ml).
Região Dorsoglútea
A aplicação no quadrante superior externo terá grande probabilidade de se afastar do curso do nervo ciático.
A academia Americana de Pediatria não recomenda o uso da região dorsoglútea para injeções IM em crianças na imunização de rotina.
Há vasta literatura científica contraindicando sua utilização pelo risco teórico de dano ao nervo ciático, fibrose e contratura do músculo.
Alguns estudos que embasam tal contraindicação, entretanto são antigos e utilizaram grande volumes e substâncias com propriedades físico-químicas irritantes (óleo mineral e bismuto), substancialmente diferentes das vacinas atuais purificadas. Além disso, alguns desses estudos foram desenvolvidos com nº não representativo de participantes.
A experiência de 30 anos do PNI, em que a região dorso glútea foi amplamente utilizada para a vacinação de crianças, permite coloca-la como um local de aplicação.
Indicação: Recomenda-se que o uso da região dorso-glútea deva ocorrer quando a criança já anda há um ano ou mais (geralmente a partir da idade de 2-3 anos), uma vez que a região é composta primariamente de tecido adiposo e há somente um pequeno volume de massa muscular, que só se desenvolve posteriormente a locomoção.
No casa de aplicação de grandes volumes, como soros e imunoglobulinas o glúteo é o local preferencialmente recomendado.
Exemplos de vacinas intramusculares
· Pentavalente (DTP, Hib, Hep B)
· Pólio inativada
· Hepatite B
· DTP (Difteria, Tétano, Pertusis)
· Haemophilus influenzae tipo B (Hib)
· Dupla adulto (dT)
· Influenza 
· Meningococo C
· Pneumo 10
· Pneumo 23
· Raiva
· Difteria, Tétano, Pertusis acelular (DTPa)
· Difteria infantil (DT)
· Hepatite A
· Hepatite A+B
· Pentavalente – DTP, Hib, Salk
· Hexavalente- DTP, Hib, Salk, Hep. B.
Peculiaridades
Crianças:
Administração de duas vacinas na mesma região muscular (vasto lateral)
· Os locais das injeções devem ser sobre o eixo da coxa separados por pelo menos 2,5cm de distância.
· A administração de múltiplas vacinas em um mesmo músculo não reduz o seu poder imunogênico nem aumenta a frequência e a gravidade dos eventos adversos.
Adultos
· Deve-se evitar a administração de duas vacinas no mesmo deltoide, exceto se os imunobiológicos forem administrados por diferentes vias (uma subcutânea e outra intramuscular).
Vacinas que integram a rotina de vacinação do PNI:
· Vacina BCG
· Vacina Hepatite B (recombinante)
· Vacina adsorvida hepatite A (inativada.
· Vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada)- VOP
· Vacina poliomielite 1,2 e 3 (inativada)- VOP
· Vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis, hepatite B (recombinante) e Haemophilus influenzae- Pentavalente
· Vacina adsorvida difteria e tétano adulto- dT
· Vacina rotavírus humano G1P1 (atenuada)- VORH
· Vacina febre amarela (atenuada)- FA
· Vacina Sarampo, caxumba e rubéola- tríplice viral.
· Vacina sarampo, caxumba, rubéola e varicela (atenuada)- Tetraviral
· Vacina meningocócica C (conjugada)- Meningo C
· Vacina pneumocócica 10-valente (conjugada)- Pneumi 10
· Vacina Varicela (Atenuada)
· Vacina influenza (inativada)
· Vacina raiva humana
· Vacina papilomavírus humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante)- HPV.
Imunobiológicos para grupos específicos
Disponibilizados no Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE):
· Vacina Haemophilus influenzae b (conjugada)- HIB
· Vacina pneumocócica 23- Valente (Polissacarídica)- Pneumo 23
· Vacina adsorvida difteria e tétano infantil – DT
· Vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis (acelular)- DTPa
· Vacina adsorvida hepatite A (inativada)
· Vacina varicela (ateuada)
· Vacina febre tifoide
· Vacina cólera (inativada).
Vacinas e cuidados 
Rotavírus- Via oral
· Preparar a criança a ser vacinada em posição segura e confortável
· Colocar a criança com o corpo reclinado no colo do responsável
· Para administrar a vacina o profissional deve se colocar por trás da criança, inclinar sua cabeça ligeiramente para trás e fazer pressão nas bochechas.
· Segurar o aplicar introduzindo-o delicadamente no canto da boca da criança
· Caso a criança regurgite ou tenha vômitos no momento da administração não deve ser revacinada.
· Quando a vacina não for administrada de imediato, fazer movimento rotatório em sentido único com a seringa antes da administração.
· Não é necessário fazer intervalo entre a alimentação, inclusive ser for aleitamento materno e administração da vacina
O esquema corresponde a 2 doses, administradas aos 2 e 4 meses de idade. A 1ª pode ser a partir do 1 mês e 15 dias até 3 meses e 15 dias. A 2ª dose pode ser administrada a partir dos 3 meses e 15 dias até 7 meses e 29 dias. Deve manter o intervalo mínimo de 30 dias entre as doses.
Pólio- Via oral
· Preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posição segura e confortável.
· Para vacinar a criança de colo o profissional deverá posicionar-se por trás da mesma, inclinar sua cabeça ligeiramente para trás e fazer pressão nas bochechas.
· Abrir a bisnaga e mantar a tampa na mão
· Observar a técnica de assepsia manuseando sem contaminar o frasco da vacina.
· Dependendo da situação, como nas campanhas, evitar o contato prolongado do frasco da vacina com o calor da mão. Utilizando duas bisnagas e alternando-as a cada administração.
· Manter o frasco plástico na posição obliqua (45º) com o bico conta-gotas para baixo. Fazer uma leve pressão no frasco (sempre na posição obliqua), para pingar a 1ª gota sobre a língua da pessoa a ser vacinada.
· Esperar a criança engolir a vacina, se a mesma cuspir, regurgitar ou vomitar, imediatamente repetir a dose.
· Não é necessário fazer intervalos entre a alimentação/aleitamento e a administração da vacina.
BCG- ViaSubcutânea
Composição: É prepara com bacilos vivos.
Contraindicação: Deve ser adiada quando a criança apresentar peso inferior a 2KG, devido á escassez de tecido subcutâneo (panículo adiposo), e quando apresentar lesões graves na pele.
Esquema: Dose única o mais precocemente possível, preferencialmente nas primeiras 12 horas após o nascimento, ainda na maternidade.
A presença de cicatriz vacinal é considerada como dose para efeito de registro, independentemente do tempo transcorrido desde a vacinação até o aparecimento da vacina.
Para crianças que foram vacinadas com vacina BCG e que não apresentam cicatriz vacinal após 6 meses, revacine-as apenas uma vez, mesmo que não apresentem cicatriz novamente.
Volume: 0,1ml.
Imediatamente após a injeção da vacina BCG aparece no local uma pápula de aspecto esbranquiçado e poroso (tipo casca de laranja), com bordas bem nítidas e delimitadas.
A pápula formada desaparece posteriormente.
A lesão vacinal evolui da seguinte forma.
1. Após a administração, de 3 a 4 semanas, surge um nódulo (caroço) no local.
2. Entre 4 a 5 semanas, o nódulo evolui para uma pústula (ferida com pus).
3. Em seguida, evolui para uma úlcera (ferida aberta) de 4 a 10mm de diâmetro.
4. Entre 6 a 12 semanas, finalmente, forma-se uma crosta (ferida com casca em processo de cicatrização).
Febre Amarela- Subcutânea
Contraindicação: 
· Crianças menores de 6 meses
· Para imunodeprimidos graves, independentemente do risco de exposição.
· Portadores de doenças autoimunes.
· Gestantes e lactentes
· Indivíduos com alergia a ovo.
Esquema: Dose única a partir dos 9 meses.
Não deve ser administrada junto a do tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) e/ou tetra viral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela), estabelecendo intervalo mínimo de 30 dias.
Tríplice Viral- Sarampo, Caxumba e Rubéola- Subcutânea
Composta por vírus vivos (atenuados), em frasco monodose ou multidose, acompanhada do respectivo diluente.
Observações
· A gestante não pode ser vacinada para evitar a associação entre a vacinação e possíveis complicações da gestação, incluindo aborto espontâneo ou malformação congênita no RN por outras causas não associadas à vacina.
· Caso a gestante seja inadvertidamente vacinada, não está indicada a interrupção da gravidez. Ela deve ser acompanhada durante pré-natal e puerpério, acompanha-se a criança conforme normas técnicas do PNI.
· Em situação de bloqueio vacinal em crianças menores de 12 meses, administre uma dose entre 6 meses e 11 meses de idade e mantenha o esquema vacinal
· Mulheres em idade fértil devem evitar gravidez até 1 mês após vacinação.
· Não administrar associada à vacina da febre amarela (atenuada) mantendo intervalo de 30 dias.
Hepatite B- Intramuscular
A vacina contém o antígeno recombinante de superfície (HBsAg), que é purificado por vários métodos físico-químicos e adsorvido por hidróxido de alumínio, tendo o timerosal como conservante.
Dose: O volume da vacina da hepatite B (recombinante) monovalente a ser administrado é de 0,5ml até os 19 anos de idade e 1ml a partir dos 20 anos.
Administração: Em menores de 2 anos de idade, administre a vacina no músculo vasto lateral da coxa. No caso do músculo deltoide em usuários acima de 2 anos, a administração será feita na faze externa superior do braço.
Apresentação: Forma líquida em frasco unidose ou multidose.
Indicação: Para RN o mais precocemente possível, preferencialmente nas primeiras 12/24 horas, ainda na maternidade ou em até 30 dias na primeira visita ao serviço de saúde.
Pentavalente (Vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis, hepatite B e Haemophilus influenzae B).- Intramuscular
Indicação: Crianças menores de 5 anos de idade como dose do esquema básico.
Contraindicação: Quando a criança apresentar quadro neurológico em atividade ou quando, após dose anterior de vacina com estes componentes, a criança registrar qualquer das seguintes manifestações.
· Convulsão nas primeiras 72 horas após a administração da vacina.
· Episódio hipotônico-hiporresponsivo nas primeiras 48 horas após a administração da vacina
Dose: 0,5ml
Poliomielite 1,2 e 3 inativada (VIP)- Intramuscular
Composição: Vacina e trivalente e contém os vírus e contém os vírus da poliomielite dos tipos 1, 2 e 3 obtidos em cultura celular e inativados por formaldeído.
Esquema e Dose: Integra o sistema sequencial com a vacina da poliomielite 1,2 e 3 VOP (atenuada). 
O volume é de 0,5ml.
Pneumocócica 10-valente (conjugada)- Intramuscular
Imunização ativa de crianças de 6 semanas a 23 meses contra doenças invasivas de otite média aguda causada por Streptococcus pneumoniae sorotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F e 23F.
Administração realizada em musculo vasto lateral da coxa.
Conservação: +2ºc a +8ºc (2ª prateleira)
Dose: 0,5ml
Frasco: Monodose
Meningocócica C (conjugada)- Intramuscular
Esquema: Corresponde a 2 doses, administradas aos 3 e 5 meses de idade, com intervalo de 60 dias entre as doses (sendo no mínimo 30 dias). O reforço deve ser feito entre 12 e 15 meses (preferencialmente 15 meses).
Dose: 0,5ml
Indicação: Prevenção da doença sistêmica causada pela Neisseria meningitidis do sorogrupo C em crianças menores de 2 anos.