Vulvovaginites: Causas e Características

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Vulvovaginites
As vulvovaginites incluem infecções da vulva, vagina, incluindo a ectocérvice e causas não 
infecciosas, como agentes químicos ou irritantes (p. ex., duchas vaginais ou espermaticidas), 
deficiência hormonal (atrófica) e eventualmente doenças sistêmicas. As três principais causas 
das vulvovaginites são vaginose bacteriana, candidíase e tricomoníase. Entre as principais 
características das pacientes com vulvovaginites, está o desequilíbrio da flora vaginal, 
especialmente no número de lactobacilos, podendo até haver classificação da flora conforme 
o número de lactobacilos (Donders, 2000). Nas pacientes com vulvovaginites, o número de 
lactobacilos é pequeno ou inexistente, o número de leucócitos aumenta, (até 10 para cada 
célula epitelial) e o número de bactérias também aumenta. 
Vaginose Bacterina 
Vaginose bacteriana é o desequilíbrio da flora vaginal caracterizado pela substituição da flora 
microbiana saudável (dominada por Lactobacillus) por microbiota variável, composta por 
mistura de bactérias anaeróbias e facultativas. Embora existam variações individuais entre 
mulheres portadoras de VB, as espécies microbianas mais frequentemente identificadas são 
Gardnerella, Atopobium, Prevotella, Megasphaera, Leptotrichia, Sneatia, Bifidobacterium, 
Dialister, Clostridium e Mycoplasmas. Assim sendo, observa-se na VB a classificação em dois 
tipos, I e II. A tipo I, ocorre quando há o predomínio de Gardnerella vaginalis e a tipo II, 
quando esta está associada a Mobilluncus sp e demais bactérias. Pode-se considerar o 
surgimento de infecções com flora mista (tipo II) com constatação de exsudato inflamatório 
nos esfregaços cervico-vaginais, enquanto nas infecções do tipo I, o exsudato nem sempre é 
visível. 
A) Epidemiologia 
É responsável por aproximadamente 40% das vulvovaginites em mulheres em idade 
reprodutiva. Mulheres que fazem sexo com mulheres têm alta prevalência de VB (25% a 52%), 
de acordo com diferentes estudos. 
B) Fatores de risco/Prevenção 
Os fatores de risco para VB são variados, incluindo raça negra, uso de duchas vaginais, 
tabagismo, menstruação, estresse crônico e comportamentos sexuais, como elevado número 
de parceiros masculinos, sexo vaginal desprotegido, sexo anal receptivo antes do sexo vaginal 
e sexo com parceiro não circuncisado. 
C) Etiologia/Fisiopatologia 
A VB ainda não possui etiologia bem definida, o que pode ser explicada pelo motivo uma 
mudança complexa na microbiota vaginal. A VB está associada à multiplicidade de parceiros 
e às duchas vaginais. É relatada associação de VB com infecção pelo HPV e lesões 
intraepiteliais cervicais, aumento nas taxas de infecções pós-cirurgias ginecológicas e aumento 
em até seis vezes na taxa de aquisição do HIV. Pode facilitar a transmissão/aquisição de outros 
Saúde da mulher 
Por: ANA CLARA MELO 
agentes de transmissão sexual como C. trachomatis e N. gonorrhoeae. Estudos demonstram 
associação dela com salpingite e infertilidade de causa tubária. Quando presente, 
particularmente no início da gestação, tem sido associada a aumento no risco de parto 
prematuro, aborto espontâneo, baixo peso ao nascer, aumento na morbidade neonatal e altas 
taxas de endometrite pós-parto. Entretanto, ainda existem questionamentos sobre as 
correlações da VB com intercorrências obstétricas. 
A Gardnerella vaginalis é uma bactéria que faz parte da flora vaginal normal sendo detectada 
em torno de 20 a 80% das mulheres sexualmente ativas. Quando, por um desequilíbrio dessa 
flora, ocorre um predomínio dessa bactéria (segundo alguns autores em associação com outros 
germes como bacteróides, mobiluncus, micoplasmas etc), temos um quadro que 
convencionou-se chamar de vaginose bacteriana. Usa-se esse termo para diferenciá-lo da 
vaginite, na qual ocorre uma verdadeira infecção dos tecidos vaginais. Na vaginose, por outro 
lado, as lesões dos tecidos não existem ou são muito discretas, caracterizando-se apenas pelo 
rompimento do equilíbrio microbiano vaginal normal. 
As bactérias supracitadas, assim como o protozoário trichomonas vaginalis, produzem 
sialidase que pode decompor produtos do muco cervical, levando ao corrimento bolhoso que 
cobre a vagina. Os lactobacilos também produzem sialidase, mas em muito menor quantidade 
que na VB e na tricomoníase, provavelmente apenas parte do mecanismo de renovação normal 
do muco cervical, que fica comprometido com o aumento intenso das sialidases. O uso de 
antibióticos indiscriminadamente pode ser uma causa da perda dos lactobacilos, assim como 
fatores locais tais quais diafragma, espermaticidas, o coito, anel vaginal e outros, que 
facilitariam bactérias impróprias a crescerem, por exemplo a E. coli, que nesses casos citados 
se associam à alteração da flora, mas rapidamente os lactobacilos deveriam retornar aos níveis 
basais, o que não ocorrendo, favorece à VB. Sem lactobacilos, o pH de 4-4,5 aumenta e a 
gardnerella vaginalis produz aminoácidos, os quais são quebrados pelas bactérias anaeróbicas 
da VB em aminas voláteis, que aumentam o pH e levam ao odor desagradável particularmente 
após o coito, geralmente queixa principal da paciente. 
D) Sinais e Sintomas 
Aproximadamente 50 a 70% das pacientes com VB são assintomáticas. Nas pacientes 
sintomáticas, normalmente as queixas são referidas logo após as relações sexuais ou 
menstruações. O quadro clínico caracteriza-se por corrimento de intensidade variável, 
acompanhado de odor vaginal fétido (caracterizado frequentemente como “odor de peixe” ou 
amoniacal). Por vezes, a paciente refere apenas o odor, estando o corrimento ausente. O odor 
fétido piora com o intercurso sexual desprotegido e durante a menstruação, devido à 
volatização de aminas aromáticas (putrescina, cadaverina, dimetilamina) resultantes do 
metabolismo das bactérias anaeróbias pela alcalinidade do sêmen ou do sangue menstrual. 
Ao exame ginecológico, o conteúdo vaginal apresenta-se homogêneo, em quantidade variável 
(geralmente escassa, mas pode ser moderada ou abundante) e com coloração geralmente 
esbranquiçada, branco-acinzentada ou amarelada. A VB isolada não é causa de disúria ou 
dispareunia, pois não é acompanhada de processo inflamatório. Entretanto, quando se 
apresenta associada a outras afecções vaginais como candidíase, os sintomas podem ser mais 
variados, por exemplo, queixa de prurido. 
E) Diagnóstico 
Os critérios propostos por Amsel requerem três dos quatro itens a seguir: 
1. Corrimento vaginal branco-acinzentado homogêneo aderente às paredes vaginais e ao colo; 
2. Medida do pH vaginal maior do que 4,5; 
3. Teste das aminas (whiff test) positivo, ou seja, desprendimento de odor fétido após a adição 
de 1 a 2 ggotas de KOH 10% a uma gota de conteúdo vaginal; 
4. Presença de “células-chave” (“clue cells”), que são células epiteliais vaginais recobertas de 
Gardnerella vaginalis, que aderem à membrana celular, tornando seu contorno granuloso e 
impreciso a bacterioscopia. 
O escore de Nugent baseia-se em elementos avaliados na bacterioscopia com coloração pelo 
método de Gram, particularmente os morfotipos de Lactobacillus, de Gardnerella vaginalis e 
de Mobiluncus sp. O resultado da avaliação é traduzido em escores, assim considerados: escore 
de 0 a 3 – padrão normal; escore de 4 a 6 – flora vaginal intermediária; escore de 7 a 10 – 
vaginose bacteriana. 
Outros testes incluem o AFFIRM VP III (Becton Dickinson, Sparks, MD), que é um teste de 
hibridização para altas concentrações de Gardnerella vaginalis, e o OSOM BV Blue test 
(Sekisui Diagnostics, Framingham, MA), que detecta a enzima sialidase ativada presente no 
fluido vaginal de mulheres com VB; ambos são úteis e têm boa efetividade quando 
comparados ao Gram. PCR tem sido utilizada para detecção 
de microrganismos associados à VB apenas para pesquisas. 
Cultura para Gardnerella vaginalis não é recomendada para 
o diagnóstico. 
A presença de clue cells no exame citopatológico(CP) 
apresenta uma sensibilidade de 55% no diagnóstico da VB e 
valor preditivo positivo de 96%, embora a identificação no 
CP não seja um indicativo de tratamento para todas as 
pacientes. 
F) Tratamento 
As pacientes sintomáticas devem ser tratadas, não sendo necessário o tratamento de todas as 
pacientes assintomáticas (50-70% dos casos); destas, trataremos aquelas que serão submetidas 
a procedimentos ginecológicos (histerectomia, colpoperineoplastia, curetagem semiótica ou 
pós-aborto, cesariana, inserção de dispositivo intrauterino, biópsia de endométrio, 
histerossalpingografia, etc.). Além disso, será tratado grávidas e mulheres com comorbidades. 
O tratamento da VB visa eliminar os sintomas e reestabelecer o equilíbrio da flora vaginal 
fisiológica, principalmente pela redução dos anaeróbios. 
Recomendados 
→ Metronidazol 500 mg por via oral duas vezes ao dia durante sete dias 
OU 
→ Metronidazol gel 0,75% – 5g (um aplicador) intravaginal ao deitar-se durante cinco dias 
OU 
→ Clindamicina creme 2% – 5g (um aplicador) intravaginal ao deitar-se durante sete dias. 
Os efeitos colaterais dos imidazólicos podem incluir náuseas, vômitos, cefaleia, insônia, 
tontura, boca seca e gosto metálico. Recomendar abstinência de álcool durante 24 horas após 
o tratamento com nitroimidazólicos (efeito dissulfiram) e abstenção de atividade sexual ou o 
uso de preservativos correta e consistentemente durante o tratamento. Lembrar que a 
clindamicina tem base oleosa e pode enfraquecer preservativos e diafragmas até cinco dias 
após o uso. Ainda, de acordo com o CDC, não se recomenda o uso de duchas para aliviar os 
sintomas. 
Alternativos 
→ Tinidazol 2g por via oral duas vezes ao dia durante dois dias 
OU 
→ Tinidazol 1g via oral uma vez ao dia durante cinco dias 
OU 
→ Clindamicina 300 mg por via oral a cada 12 horas durante sete dias. 
São válidas as considerações anteriores sobre abstinência de álcool, aumentando-se o período 
de abstinência para 72 horas após o uso de tinidazol. O tratamento de mulheres assintomáticas, 
embora ainda seja motivo de debate, não é recomendado pelo CDC. Até o momento, não 
existem recomendações para o tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is) para melhorar o índice 
de cura ou prevenção das recorrências da VB. Entretanto, cumpre ressaltar que estudos de 
microbioma do trato genital masculino e feminino têm demonstrado a presença de 
microrganismos associados à VB no trato genital de parceiros de mulheres portadoras da 
afecção. 
→ Recidivas 
São recorrentes em mais de 30% dos casos aproximadamente três meses após o término do 
tratamento. Dentre as possíveis causas, apontamos a patogenicidade da bactéria, reinfecção ou 
falha na recolonização da flora vaginal por lactobacilos. Representam condições clínicas de 
difícil manejo clínico. Uma possibilidade é a utilização de outro regime terapêutico; uma 
alternativa é o uso do mesmo regime assim que o episódio recorrente se instale. 
Não está indicado o rastreamento rotineiro da VB nem o tratamento das gestantes 
assintomáticas. O tratamento deve ser oferecido para todas as pacientes sintomáticas e também 
para aquelas pacientes com alto risco de desenvolverem trabalho de parto prematuro (TPP), 
uma vez que a presença da infecção está associada ao TPP, à ruptura prematura de membranas, 
aos maiores índices de endometrite e à celulite pós-parto e pós-cesariana. O tratamento de 
escolha nas gestantes é o metronidazol 250 mg, VO, 8/8 h, por 7 dias. Durante a lactação, dar 
preferência para medicações tópicas. 
G) Prevenção 
Em relação a prevenção, Brolazo et. al., (2009) considerada que deve haver prioridade na 
atenção à saúde da mulher, evidenciando a importância sobre o conhecimento dos fatores 
predisponentes, frequência, mecanismos de transmissão, desta forma é possível programar 
estratégias de prevenção, controle e tratamento para este problema que perturba muitas 
mulheres. Acredita-se que no Brasil as políticas públicas de saúde necessitam ser revistas, 
buscando as questões sobre a saúde da mulher. Como por exemplo, as campanhas educativas 
de prevenção de DST e das Infecções Sexualmente Transmissíveis devem ser feitas em todo 
o período do ano para atingir um maior contingente populacional e não apenas em datas 
pontuais. 
Tricomoníase 
A tricomoníase é uma DST causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis e está presente 
em aproximadamente 4 a 35% de todos os casos de vulvovaginites. Mediante o seu 
diagnóstico, outras DSTs devem ser rastreadas. 
A) Epidemiologia 
O período de incubação varia entre 4 e 28 dias, e a doença tem um alto poder infectante e pode 
ser identificada em 30 a 40% dos parceiros masculinos de pacientes infectadas, embora a 
infecção nos homens seja autolimitada e transitória. Estudos no Brasil referem prevalência que 
varia de 2,6% a 20% no sexo feminino. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, 
existem aproximadamente 170 milhões de casos reportados anualmente em pessoas entre 15 e 
49 anos, a maioria (92%) em mulheres de países em desenvolvimento. 
B) Fatores de risco/Prevenção 
Como nas demais infecções de transmissão sexual, a incidência depende de vários fatores 
como idade, atividade sexual, número de parceiros sexuais, sexo desprotegido, outras ISTs e 
condições socioeconômicas. Aproximadamente um terço das mulheres infectadas são 
assintomáticas e a infecção pode persistir por meses ou anos. Os homens, por geralmente 
apresentarem menos sintomas do que as mulheres, servem como vetores assintomáticos da 
infecção. 
C) Etiologia/Fisiopatologia 
O parasita Trichomonas vaginalis possui quatro flagelos e uma membrana ondulante, 
responsável por sua grande mobilidade. A transmissão é predominantemente sexual, embora 
raramente possam ocorrer outras formas, pois o parasita pode sobreviver fora de seu habitat 
por algumas horas em condições de umidade. Ele deve adquirir nutrientes do meio externo 
para sua sobrevivência e consegue isso fagocitando fungos, vírus e bactérias como 
Micoplasmas, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, transportando-os ao trato 
genital superior e facilitando, assim, o aparecimento de doença inflamatória pélvica. É 
importante cofator na transmissão e aquisição do HIV. A resposta imune celular à 
Trichomonas vaginalis pode ser agressiva, com inflamação da mucosa da vagina e exocérvice 
em mulheres e da uretra em homens. Ocorre intensa infiltração de leucócitos, incluindo os da 
linhagem TCD4, que são alvo do HIV. Ao penetrar na vagina, o parasita cobre-se com as 
proteínas do hospedeiro, o que permite a evasão dos mecanismos de defesa locais; além disso, 
possui a capacidade de sobreviver no meio vaginal ácido, hostil, durante longos períodos de 
tempo, permanecendo firmemente ligado às células da mucosa vaginal. No homem, infecta a 
uretra inferior, podendo atingir a próstata, vesícula seminal e epidídimo. Na mulher, além da 
vagina e exocérvice, pode acometer a uretra, bexiga, glândulas de Skenne e Bartholin e 
endocérvix. Após a infecção, o parasita raramente é eliminado, podendo permanecer 
indefinidamente no trato genital. O impacto da infecção durante a gravidez não está totalmente 
determinado, mas estudos têm demonstrado correlação com prematuridade. A infecção do 
trato genital feminino pelo protozoário não induz imunidade duradoura, sendo comuns as 
infecções recorrentes. 
D) Sinais e Sintomas 
Nas mulheres, a tricomoníase pode variar desde um caráter assintomático até uma doença 
inflamatória severa e aguda. Os sintomas classicamente descritos na infecção são corrimento 
abundante geralmente profuso, amarelado ou amarelo-esverdeado, frequentemente 
acompanhado de prurido vulvar intenso, ardor genital, sensação de queimação, edema de vulva 
e vagina, disúria e dispareunia. Os sintomas acentuam-se durante a gravidez ou no período 
pós-menstrual devido à elevação do pH vaginal e à aquisição de ferro da hemoglobina peloparasita, o que aumenta sua virulência. 
Ao exame ginecológico, geralmente se observam hiperemia dos genitais externos e presença 
de corrimento espesso, de aspecto purulento, exteriorizando-se pela fenda vulvar. Ao exame 
especular, verifica-se aumento do conteúdo vaginal, de coloração amarelada ou amarelo-
esverdeada, por vezes acompanhado de pequenas bolhas. As paredes vaginais e a ectocérvice 
apresentam-se hiperemiadas, observando-se ocasionalmente o “colo uterino com aspecto de 
morango” (colpitis maculáreis), devido às pequenas sufusões hemorrágicas. A medida do pH 
vaginal revela valores acima de 4,5 e o teste das aminas (whiff test) pode ser positivo devido 
à presença de germes anaeróbios associados à VB. 
E) Diagnóstico 
O método mais utilizado para o diagnóstico, devido ao baixo custo e à praticidade, é a 
bacterioscopia a fresco, colocando-se em uma lâmina de vidro uma gota de conteúdo vaginal 
e uma gota de solução salina e observando-se ao microscópio; o parasita é identificado pela 
movimentação pendular. A bacterioscopia com coloração pelo Gram também permite a 
identificação do parasita, nesse caso sem os movimentos, o que pode dificultar o 
reconhecimento. A cultura, realizada em meio específico (Diamond) tem maior sensibilidade 
(75% a 96%) e especificidade de 100%, embora sejam necessários alguns dias para o resultado. 
Recomenda-se a realização da cultura em presença de sintomas, mas negatividade do exame a 
fresco. 
Se a colpocitologia oncológica (Papanicolaou) referir a presença de T. vaginalis, idealmente 
se deve convocar a paciente para consulta para confirmação da presença do parasita. Se o teste 
for positivo, são tomadas as decisões para o tratamento. Entretanto, nem sempre isso é 
possível; nesse caso, fica a critério do profissional ministrar o tratamento mesmo sem a 
confirmação. O Papanicolaou não é considerado teste diagnóstico devido à baixa 
sensibilidade. 
F) Tratamento 
Recomendados 
→ Metronidazol – 2g via oral em dose única 
OU 
→ Tinidazol – 2g via oral em dose única. 
Alternativo 
→ Metronidazol – 500 mg via oral a cada 12 horas durante sete dias. 
Restrições ao consumo de álcool devem ser observadas durante 24 horas após o uso de 
metronidazol e 72 horas após o uso de tinidazol. O tratamento com metronidazol gel por via 
vaginal não é recomendado, porque o medicamento não atinge níveis terapêuticos na uretra e 
glândulas de Skene e Bartholin. Recomenda-se abstinência sexual durante o tratamento. 
Importante lembrar que o(s) parceiro(s) sexuais devem ser referenciados para tratamento, por 
tratar-se de infecção sexualmente transmissível. O tratamento do parceiro é feito com os 
mesmos regimes anteriormente expostos, preferencialmente em dose única. Devido à elevada 
taxa de reinfecção em mulheres, recomenda-se nova avaliação três meses após o término do 
tratamento. 
Ainda segundo o CDC, já foi detectada resistência ao metronidazol em 4% a 10% e ao tinidazol 
em 1% dos casos. Tal fato é motivo de preocupação, pois existem poucas alternativas 
terapêuticas. Diante da recorrência, devem-se evitar os esquemas para dose única, utilizando-
se metronidazol 500 mg por via oral a cada 12 horas, durante sete dias, ou tinidazol 2g por via 
oral, durante sete dias. 
Candidíase vulvovaginal 
O gênero Candida é constituído por aproximadamente duzentas espécies de leveduras 
saprófitas, que habitam os mais diferentes tecidos e secreções do corpo humano. Entretanto, 
por fatores ainda pouco conhecidos, as leveduras podem passar de saprófitas para patogênicas. 
No trato genital feminino, a Candida sp. pode ser encontrada em aproximadamente 20% das 
mulheres saudáveis assintomáticas. A candidíase vulvovaginal (CVV) não deve ser 
considerada uma DST, apesar de frequentemente ser diagnosticada em pacientes 
imunossuprimidas e portadoras de DSTs e também estar presente em até 40% dos casos de 
VB. 
A) Epidemiologia 
Estima-se que 75% das mulheres em idade reprodutiva apresentarão pelo menos um episódio 
de vulvovaginite por Candida sp. durante suas vidas; 50% apresentarão dois ou mais episódios 
e 5% terão episódios recorrentes, ou seja, quatro ou mais episódios por ano, confirmados 
clínica e laboratorialmente. Raramente ocorre antes da menarca e aumenta sua incidência em 
adultos, tendo um pico próximo aos 20 anos de vida, que se mantém por toda a menacme. 
Estudos de prevalência indicam que a Candida sp. pode ser isolada do trato genital em 
aproximadamente 20% das mulheres assintomáticas saudáveis, porém a história natural da 
colonização assintomática ainda é desconhecida. Estima-se que 75% das mulheres 
apresentarão pelo menos um episódio de vulvovaginite fúngica durante a menacme e cerca de 
5 a 8% irão apresentar infecções de repetição. A ocorrência é menos frequente em mulheres 
pós-menopáusicas, a não ser que elas estejam usando estrogênios. 
B) Fatores de risco 
Os fatores predisponentes vão influenciar no tratamento e prevenção de novos episódios. São 
eles: diabetes melitus descompensada, estados de imunossupressão, tabagismo, obesidade, 
hábitos de higiene ou vestuário inadequados, estresse excessivo, radioterapia, quimioterapia, 
uso de corticoide, gestação, contato oral-genital, uso de estrogênios em altas doses (TH), 
anticoncepcionais orais (ACOs), antibióticos, espermicidas e diafragma ou DIU. 
Na candidíase recorrente (quatro ou mais episódios ao ano confirmados laboratorialmente), a 
maioria das mulheres não apresenta os clássicos fatores predisponentes (terapia frequente com 
antibióticos, uso de ACO, diabete melito descompensado, imunossupressão, uso de 
corticosteroides, atividade sexual e infecção pelo HIV), mas sim alterações específicas na 
imunidade local. 
C) Etiologia/Fisiopatologia 
Candida albicans é a espécie mais prevalente, responsável por 85% a 95% dos casos; Candida 
glabrata e Candida tropicalis estão associadas a 5% a 10% dos casos; outras espécies como 
Candida krusei, Candida parapsilosis e Candida guilliermondii são raramente identificadas. 
Isso ocorre porque apenas a espécie albicans apresenta a capacidade de dimorfismo, ou seja, 
de alterar sua forma habitual para a forma de micélio, mais invasiva. Os mecanismos que 
impedem ou que favorecem a passagem da Candida albicans do estado de comensal para o 
estado patogênico ainda não são totalmente conhecidos, mas estão particularmente 
relacionados à atuação do sistema imune do hospedeiro. A colonização vaginal por fungos 
parece ser hormônio-dependente, já que é rara na infância e pós-menopausa e frequente na 
idade reprodutiva ou em mulheres em uso de terapia hormonal. Condições que alterem a 
concentração hormonal como gravidez e uso de contraceptivos de alta dosagem facilitam a 
proliferação dos fungos. A ingestão de antibióticos atua no mesmo sentido, provavelmente por 
alterar a flora protetora lactobaciliar. 
Quando o sistema imune não consegue inibir a proliferação dos fungos, ocorre a passagem do 
estado saprófita para o patogênico, com consequente aparecimento de sinais e sintomas. É 
importante lembrar que a concentração de fungos associada aos sintomas é diferente para cada 
mulher, já que existem diferenças individuais de resposta imune. Assim, baixa concentração 
pode levar ao aparecimento de sintomas em uma mulher, enquanto outra, mesmo tendo 
concentração elevada dos microrganismos, pode permanecer assintomática. 
Um dos componentes do sistema imune é a proteína “lectina ligadora de manose”, presente 
nos fluidos corporais e na secreção vaginal, possuindo a capacidade de reconhecer e ligar-se 
ao polissacarídeo manose que está presente na superfície dos microrganismos (inclusive na 
Candida sp.). Tal ligação desencadeia a cascata do sistema complemento, levando à lise celular 
e à fagocitose. Ou seja, a lectina ligadora de manose representa importante componente imune 
no combate às infecções fúngicas. Entretanto, um polimorfismo no gene que determina asecreção dela resulta em menor secreção e consequente diminuição nas concentrações dessa 
proteína; mulheres que possuem tal polimorfismo apresentam com maior frequência episódios 
de candidíase vulvovaginal recorrente. As espécies de cândida não albicans estão mais 
associadas a recorrência, especialmente a C. glabrata (9-15%) e a C. tropicalis (até 15% dos 
casos). 
D) Sinais e Sintomas 
A candidíase vulvovaginal é extremamente importante pelos sintomas, que podem ser muito 
desagradáveis, por facilitar a aquisição/transmissão de ouras infecções sexualmente 
transmissíveis (ISTs), inclusive o HIV, por comprometer a sexualidade e outros aspectos da 
vida da mulher, afetando negativamente a qualidade de vida. 
O quadro clínico da vulvovaginite fúngica caracteriza-se por prurido, de intensidade variável, 
acompanhado por corrimento geralmente esbranquiçado (fluido ou com aspecto de “leite 
talhado”); dependendo da intensidade do processo inflamatório, pode haver queixa de 
desconforto, dor, disúria e dispareunia. Ao exame ginecológico, é frequente observar 
hiperemia vulvar, edema e fissuras. O exame especular mostra hiperemia da mucosa vaginal 
e conteúdo vaginal esbranquiçado, em quantidade escassa, moderada ou abundante, de aspecto 
espesso ou flocular, aderido às paredes vaginais. A vaginite causada exclusivamente por 
fungos poderá apresentar pH vaginal normal (<4,5). O pH vaginal encontra-se geralmente 
abaixo de 4,5 (entre 3,5 e 4,5). O teste das aminas (whiff test) é negativo na candidíase. 
Sobel classifica a candidíase vulvovaginal em complicada e não complicada. É considerada 
“não complicada” a candidíase que se apresenta em episódios esporádicos ou infrequentes, de 
intensidade leve ou moderada, cujo agente etiológico provavelmente é a Candida albicans e 
ocorre em mulheres não imunocomprometidas. O termo “candidíase complicada” (10% a 20% 
das mulheres) refere-se à candidíase recorrente ou severa ou por espécies não albicans ou em 
mulheres com diabetes, condições que comprometam o sistema imune (por exemplo, infecção 
por HIV), debilitadas ou recebendo imunossupressores. 
Ainda, pode ser assintomática, ou sintomática com graus diferentes de severidade (leve, 
moderada, severa), os quais podem receber a pontuação de 1, 2 ou 3, respectivamente. O grau 
de severidade é definido pela gravidade dos seguintes sinais e sintomas: prurido, eritema 
vulvar ou vaginal, edema, escoriações/fissuras de vagina e/ou vulva. A presença de escore > 4 
corresponde à CVV moderada, e > 7 à CVV severa. Consideramos candidíase recorrente 
quando a paciente apresentar mais de quatro episódios de CVV no último ano 
Diagnóstico diferencial: sintomas alérgicos, vaginose citolítica, líquen escleroso e dermatoses 
vulvares. 
E) Diagnóstico 
O diagnóstico clínico deve sempre ser confirmado pela presença de fungos, que pode ser 
realizada por meio de: exame a fresco, colocando-se em lâmina de vidro uma gota de conteúdo 
vaginal e uma gota de soro fisiológico ou KOH a 10% e observando ao microscópio a presença 
de hifas e/ou esporos; bacterioscopia com coloração pelo método de Gram e cultura em meios 
específicos, como ágar-Sabouraud, para casos de resistência aos tratamentos convencionais ou 
recidivas sucessivas, permite a identificação do fungo, sua espécie e eventual realização do 
antifungigrama, recomendável nos casos recorrentes. Nos casos esporádicos, a positividade do 
exame a fresco dispensa a continuidade na investigação. Entretanto, se tal exame for negativo 
e houver sintomas, está indicada a continuação do processo diagnóstico, com a bacterioscopia 
pelo Gram e cultura, particularmente nos casos recorrentes. 
F) Tratamento 
A terapêutica dever ser individualizada, optando-se por via local ou sistêmica, dependendo da 
preferência da paciente e da experiência do profissional. 
Candidíase não complicada: 
Os tratamentos em dose única e de curta duração (até 7 dias) devem ser reservados para casos 
não complicados, com intensidade leve a moderada, assim como para os episódios únicos, 
isolados e não recorrentes. 
1ª opção: Antifúngicos por via vaginal, sob a forma de cremes, óvulos ou comprimidos. Entre 
os derivados imidazólicos estão: fenticonazol (sob a forma de creme na concentração de 0,02 
mg/g, um aplicador vaginal ao deitar durante sete dias ou óvulo com 600 mg dose única), 
clotrimazol (creme 10 mg/g por sete dias ou comprimido vaginal de 500 mg em dose única), 
miconazol (creme 2% por 7 dias), econazol (creme 10 mg/g por 14 dias), butaconazol (20 mg/g 
em dose única), terconazol (8 mg/g por cinco dias), tioconazol (20 mg/g por sete dias, óvulo 
300 mg em dose única). Dentro os poliênicos, nistatina (creme 100.000 UI/g por 14 dias). De 
maneira geral, o tratamento tópico não apresenta efeitos colaterais, exceto para mulheres 
alérgicas ao veículo (geralmente propilenoglicol). Deve-se lembrar de que a base oleosa de 
cremes e óvulos pode enfraquecer preservativos. 
2ª opção: Uso sistêmico são fluconazol (comprimido de 150 mg em dose única), cetoconazol 
(comprimidos de 200 mg, na posologia de dois comprimidos por dia durante cinco dias 
consecutivos) e itraconazol (cápsulas de 100 mg uma pela manhã e outra à noite, por um dia). 
Como efeitos colaterais, podem ocorrer náusea, dor abdominal e cefaleia. Raramente ocorre 
elevação das enzimas hepáticas. 
O tratamento oral com fármacos como fluconazol, cetoconazol e itraconazol apresenta eficácia 
semelhante aos agentes tópicos no tratamento da candidíase, entretanto, apresenta toxicidade 
sistêmica que deve ser controlada, especialmente com o uso de cetoconazol. As principais 
interações farmacológicas desses agentes são com antagonistas do canal do cálcio, cisaprida, 
astemizol, cumarínicos, hipoglicemiantes orais, rifampicina, fenitoína e ciclosporina, entre 
outras substâncias. 
Recentemente, foram observados raros casos de resistência aos azólicos, particularmente nos 
casos recorrentes. 
O tratamento do parceiro sexual não é recomendado nos episódios simples. Nos raros casos 
em que ocorre balanite (inflamação da glande peniana com prurido ou irritação), pode haver 
benefício no uso de antifúngicos tópicos para alívio sintomático. 
Candidíase complicada 
Os esquemas que envolvem tratamento durante múltiplos dias (>7 dias) são preferencialmente 
utilizados para os casos de CVV complicada (candidíase severa e/ou candidíase aguda de 
pacientes com candidíase recorrente), sendo evitado o uso de dose única nesses casos. 
Requer a confirmação diagnóstica para a identificação de eventuais cepas não albicans 
(Candida glabrata e outras, de difícil identificação à microscopia, sendo necessária a cultura. 
Os episódios isolados de maneira geral respondem aos esquemas de tratamento anteriormente 
mencionados; entretanto, na tentativa de obter melhor remissão da população de fungos, 
alguns especialistas recomendam tratamento prolongado dos episódios agudos. Assim, podem 
ser utilizados agentes tópicos por período de 7 a 14 dias ou antifúngico por via oral (fluconazol 
150 mg) em um total de três doses, com intervalos de três dias. Após a remissão dos episódios 
agudos, recomendam-se esquemas de supressão utilizando um comprimido de fluconazol (150 
mg) uma vez por semana, durante seis meses. Uma alternativa são os tratamentos por via local, 
de maneira intermitente. 
Para os casos em que a vulvovaginite por fungos se manifesta por sintomas severos como 
eritema extenso, edema, escoriações e fissuras, recomendam-se cursos prolongados de terapia, 
podendo ser utilizados medicamentos por via local no período de 7 a 14 dias ou fluconazol 
(150 mg) em duas doses com intervalo de 72 horas. 
Até o momento não existem dados que orientem sobre o tratamento dos parceiros sexuais. 
Condições especiais 
Mulheres portadoras de imunodeficiência e outras condições predisponentes geralmente 
apresentam pouca resposta a terapias de curta duração. Além da correçãodas condições 
predisponentes, recomenda-se a terapia com 7 a 14 dias de duração. Durante a gestação, apenas 
o uso de azólicos por via vaginal é recomendado como miconazol, isoconazol e a nistatina, 
devido aos riscos de teratogênese causados pelos antifúngicos orais. As gestantes 
assintomáticas não necessitam de tratamento. Os protocolos de tratamento para mulheres 
vivendo com HIV/aids são os mesmos, dependendo da intensidade do quadro clínico. 
 
Vaginose citolítica 
Algumas mulheres, por razões desconhecidas, apresentam proliferação excessiva de 
Lactobacillus, o que danifica o epitélio vaginal, diminui o pH e leva ao aparecimento de 
sintomas clínicos como corrimento geralmente abundante, prurido, sensação de queimação, 
desconforto e, eventualmente, dispareunia. Tal condição, denominada de vaginose citolítica, é 
causa de vulvovaginite cíclica em mulheres na idade reprodutiva. 
A) Epidemiologia: A prevalência varia de 1,8% a 7,1%. 
B) Etiologia/Fisiopatologia: Provavelmente, fatores metabólicos tornam o meio vaginal propício 
à proliferação excessiva de Lactobacillus, os quais, isoladamente ou em conjunção com outros 
microrganismos, danificam as células da camada intermediária vaginal e induzem a citólise. 
Os produtos celulares liberados, associados à acidez vaginal excessiva, resultam nos sintomas 
acima mencionados. A exacerbação dos sintomas ocorre na fase lútea do ciclo e 
particularmente no período pré-menstrual. 
Importante ressaltar que a vaginose citolítica é frequentemente confundida com candidíase 
vulvovaginal, pois os sintomas são semelhantes e ambas as situações se acentuam no período 
pré-menstrual. 
C) Sinais e sintomas: O diagnóstico baseia-se nos sintomas clínicos (corrimento esbranquiçado e 
abundante, prurido, eventualmente ardor, queimação, disúria, dispareunia, com maior 
intensidade no período pré-menstrual). Ao exame clínico, observa-se o conteúdo vaginal 
geralmente aumentado, de aspecto flocular, fluido ou em grumos, aderente ou não às paredes 
vaginais. Sinais inflamatórios podem estar presentes devido à irritação da mucosa causada 
pelos detritos celulares e acidez excessiva. 
D) Diagnóstico: A medida do pH revela-se geralmente menor ou igual a 4. Importante lembrar 
que não é necessário realizar o teste das aminas (whiff test), pois ele é útil apenas para o 
diagnóstico da VB e da tricomoníase. A bacterioscopia do conteúdo vaginal (Gram) revela 
aumento excessivo na população lactobaciliar (maior que 1.000 por campo de imersão), 
presença de raros leucócitos ou ausência deles e presença de núcleos celulares desnudos e de 
restos celulares devida à lise das células epiteliais. Importante ressaltar que não são 
encontrados elementos fúngicos (hifas e/ou esporos). Sempre que possível, recomenda-se 
realizar também a cultura para fungos, que, quando negativa e diante dos achados da 
bacterioscopia anteriormente mencionados, confirmará o diagnóstico de vaginose citolítica. 
E) Tratamento: Não existe um tratamento específico para a afecção, já que a etiopatogenia não é 
conhecida. Recomenda-se a utilização de medidas que, pelo menos temporariamente, 
alcalizem o meio vaginal, como o uso de duchas vaginais com bicarbonato de sódio, 
particularmente no período pré-menstrual. Algumas mulheres apresentam boa resposta após a 
utilização de tais duchas por alguns ciclos, enquanto outras tornam a apresentar episódios 
recidivantes. 
Vaginite inflamatória descamativa 
Vaginite inflamatória descamativa é forma pouco frequente, mas severa, de vaginite purulenta 
crônica, que ocorre particularmente em mulheres na perimenopausa e pós-menopausa, embora 
possa apresentar-se em qualquer idade e no puerpério. Alguns autores a denominam de 
“vaginite exsudativa”. 
A) Etiologia/Fisiopatologia: A etiologia é desconhecida; em alguns casos têm sido identificados 
Streptococcus do grupo B e Escherichia coli. Existe a hipótese de que um fator genético 
permita que o sistema imune reaja a componentes da mucosa vaginal, desencadeando, assim, 
o processo inflamatório; o fator que inicia tal reação não é conhecido; talvez a deficiência de 
estrogênio possa estar relacionada ao processo. 
B) Sinais e sintomas: Caracteriza-se por intensa inflamação vaginal com eritema e corrimento 
vaginal purulento, causando importante desconforto e dispareunia.. Os sintomas são 
inespecíficos e frequentemente de longa duração, confundíveis com os da tricomoníase aguda, 
e ocorrem em aproximadamente 90% dos casos; raramente a afecção é assintomática. O exame 
ginecológico revela processo inflamatório, de intensidade variável, com eritema, podendo 
haver petéquias ou mesmo equimoses na mucosa do trato genital; a cérvix pode estar envolvida 
(colpitis macularis). Por vezes, é necessário remover o conteúdo vaginal para melhor observar 
o processo inflamatório na mucosa. Ocorre perda da flora de Lactobacillus e presença de outras 
bactérias. O pH vaginal encontra-se elevado, acima de 4,5. 
C) Diagnóstico: O meio vaginal apresenta aumento acentuado de células inflamatórias, 
predominantemente de leucócitos, que se apresentam em número mais elevado do que as 
células epiteliais. À microscopia, observa-se aumento nos polimorfonucleares e nas células 
parabasais. Quando possível, recomenda-se realizar culturas para bactérias aeróbias e excluir 
infecção por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e Trichomonas vaginalis. 
D) Tratamento: tem como objetivo reduzir a população bacteriana e o processo inflamatório, não 
existindo até o momento estudos randomizados controlados. Em estudo de revisão de 
prontuários de 98 pacientes atendidas em clínica de referência para vulvovaginites e com 
diagnóstico de vulvovaginite inflamatória descamativa Sobel verificou que foram utilizados 
por via vaginal os seguintes tratamentos: clindamicina creme vaginal 2%, 5g (um aplicador) 
durante 14 dias, ou hidrocortisona 10% intravaginal durante duas a quatro semanas ou ainda 
creme combinando clindamicina e hidrocortisona. De maneira geral, as pacientes responderam 
ao tratamento, porém o índice de recidiva seis semanas após o término do tratamento foi de 
aproximadamente 30%. Após novo curso de tratamento, as recidivas foram infrequentes. Para 
alguns autores, estrogênio por via vaginal utilizado periodicamente poderia reduzir as 
recidivas, porque favoreceria o desenvolvimento de Lactobacillus, dificultando a proliferação 
de outras bactérias. 
Vaginite aeróbia 
Refere-se a um estado de alteração do meio vaginal caracterizado por microflora contendo 
bactérias aeróbias entéricas, níveis variáveis de inflamação e maturação epitelial deficiente. 
Caracteriza-se por ser uma condição de alguma forma semelhante à VB pela redução ou falta 
de Lactobacillus, presença de corrimento profuso e elevação do pH vaginal, mas também com 
marcantes diferenças como presença de inflamação (que está ausente na VB), presença de 
leucócitos, células epiteliais imaturas e ausência de aspecto microgranular na microflora à 
microscopia (contrariamente ao que ocorre na VB). 
A) Etiologia/Fisiopatologia/Fatores de risco: As bactérias que predominam no meio vaginal na 
vaginite aeróbia parecem ser Streptococcus sp., Staphylococcus aureus e Escherichia coli; tais 
microrganismos passariam da condição de simples comensais para agressores; entretanto, os 
fatores desencadeantes não estão determinados. 
B) Sinais e sintomas: Clinicamente, as pacientes queixam-se de corrimento vaginal por vezes de 
aspecto purulento com odor desagradável; entretanto, a utilização de hidróxido de potássio em 
contato com a secreção vaginal (teste das aminas ou whiff test) é negativo, ou seja, não há o 
desprendimento de “odor de peixe” ou amoniacal, como ocorre na VB. Os sinais de inflamação 
são de intensidade variável, assim como a presença de irritação vulvar e dispareunia. Ao exame 
ginecológico, visualiza-se inflamação do vestíbulo e da mucosa vaginal, em graus variadosde 
intensidade. O quadro clínico severo de vaginite aeróbia assemelha-se ao da vaginite 
inflamatória descamativa; para alguns autores, ambas seriam a mesma entidade; além disso, 
ambas são condições crônicas. 
C) Diagnóstico: À microscopia do conteúdo vaginal (que deve ser realizada com microscópio de 
contraste de fase em aumento de 400 vezes), são avaliadas a flora microbiana e a presença de 
leucócitos (denominados de leucócitos “tóxicos”, por serem ativados a apresentarem 
granulações específicas). De acordo com a quantidade de cada elemento, a vaginite aeróbia é 
classificada em quatro graus, denominados de “graus lactobacilares”. O grau lactobacilar IV 
corresponde à forma mais intensa da afecção (que para alguns autores seria a própria vaginite 
inflamatória descamativa). 
D) Tratamento: Ainda não existem normatizações do CDC para o tratamento da vaginite aeróbia. 
O uso de antibióticos, por via local ou sistêmica, tem sido variável segundo diferentes autores, 
já que é difícil a identificação do(s) agente(s) causal(is); adicionalmente, o uso de 
antimicrobianos de amplo espectro pode levar ao aparecimento de resistência. De maneira 
geral, sugere-se que a abordagem clínica seja baseada principalmente nos achados 
microscópicos. 
Se houver predomínio de inflamação, utilizar hidrocortisona a 10% por via vaginal; caso haja 
predomínio de atrofia, demonstrada pelo aumento de células basais, sugere-se o uso de 
estrogênio também por via vaginal; nos casos em que a microscopia mostra excessivo número 
de bactérias, estaria indicado o uso de antibióticos (grau lactobacilar IIb ou III). Entre os 
antibióticos, a clindamicina 2% por via local tem sido utilizada por alguns autores. O uso de 
probióticos apresenta-se como uma possibilidade na prevenção de recidivas, embora ainda não 
haja estudos randomizados controlados.