1) CASOS CLÍNICOS: bHCG

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1) CASOS CLÍNICOS: bHCG
Farmacologia e Exames Laboratoriais
8º termo - 2021.2
Aula 01
CASO CLÍNICO 01
Joana, 28 anos, trabalha como doméstica e mora na casa dos pais. Sua menstruação está
atrasada há 1 semana. Ela se utiliza da tabelinha como forma de contracepção e o
namorado não faz uso de preservativos. No entanto, ao fazer o teste de gravidez da
farmácia o resultado foi negativo. Uma amiga recomenda que Joana procure o médico no
Posto de Saúde e faça o TESTE IMUNOLÓGICO DE GRAVIDEZ (TIG) ou dosagem de beta
hCG no sangue. Ao realizar o teste na semana seguinte, o resultado se apresentou
REAGENTE. Por conta disso, a médica parabenizou Joana confirmando a gravidez e iniciou
algumas orientações à ela.
FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL
O hipotálamo vai liberar o GNRH (hormônio regulador gonadotrófico), que vai estimular a
produção dos hormônios gonadotróficos pela hipófise anterior.
● Hormônios gonadotróficos:
○ Hormônio folículo estimulante (FSH)
○ Hormônio luteinizante (LH).
O FSH vai ativar um folículo primário, que vai se desenvolver através do crescimento de células
da granulosa ao seu redor. Essas células da granulosa, à medida que se desenvolvem, promovem
a liberação de estrógeno, o qual tem duas ações importantes.
● Ações do estrógeno:
○ 1) Atua na fase proliferação do endométrio uterino
○ 2) Faz um feedback positivo no eixo hipotálamo-hipofisário para que haja liberação
do hormônio LH.
O LH vai atuar no desenvolvimento do folículo, promovendo um acúmulo de líquido no interior do
mesmo, o que em um dado momento vai
levar à liberação do óvulo, isso chamamos
de ovulação, e ocorre no 14º dia em um
ciclo menstrual de 28 dias. Após a liberação
do óvulo, o restante do folículo vai se tornar o
corpo lúteo, o qual é responsável pela
manutenção de dois hormônios, o estrógeno
e a progesterona. A essa fase, nós
chamamos “ fase lútea”.
● Estrógeno e progesterona: fazem
feedback negativo no eixo
hipotálamo-hipófise, reduzindo a
secreção dos hormônios FSH e LH.
Caso haja fecundação do óvulo, o corpo
lúteo se mantém, consequentemente,
mantém-se os níveis de estrógeno e
progesterona, isso até que a placenta
consiga fazer essa produção hormonal. Não
havendo fecundação, o corpo lúteo vai se
degenerar, logo, vai ocorrer queda dos níveis
hormonais e, consequentemente, a
descamação do endométrio, o que determina
a fase menstrual, iniciando um novo ciclo.
Marcadores Importantes: as variações hormonais vão nos dar informações importantes acerca
do ciclo menstrual de cada mulher, por esses marcadores, conseguimos saber se ela está em
processo de ovulação e desenvolvimento do folículo, por exemplo.
* Nas células da granulosa e nas da teca, existe o hormônio androstenediona, que se diferencia
em estrógeno para que haja o feedback positivo sobre o eixo hipotálamo-hipófise.
● Dosagem de FSH:
○ Solicitar entre o 4º e 5º dia do ciclo
○ FSH em níveis normais e não reduzido, indica que está ocorrendo um estímulo
para o desenvolvimento do folículo.
● Dosagem de LH:
○ Solicitar por volta do 12º até o 14º dia do ciclo (pico do estrogênio)
○ LH aumentado indica que o período de ovulação está prestes a ocorrer
● Dosagem de Progesterona:
○ Pode ser solicitada entre o 21º e o 24º dia do ciclo (geralmente até o 22º)
○ Progesterona elevada indica que houve ovulação e formação do corpo lúteo
A dosagem desses hormônios é importante, por exemplo, para pesquisa de ciclo menstrual em
mulheres inférteis ou com dificuldade para engravidar.
FECUNDAÇÃO
O 14º dia do ciclo marca a fase de ovulação: o óvulo é liberado pelo folículo maduro e,
consequentemente, a mulher torna-se fértil. Havendo relação sexual e ejaculação pelo homem,
vai ocorrer a fecundação.
● No 14º dia do ciclo, o óvulo é fecundado
na ampola tubária, então teremos a junção
dos gametas masculino e feminino, duas
células haplóides, que vai dar origem a
uma célula diplóide, o zigoto.
● Decorridos 07 dias da fecundação
(corresponde ao 21º dia do ciclo), o zigoto vai se diferenciar em blastocisto, o qual vai
eclodir, se aderir ao epitélio uterino e invadi-lo. Essa adesão e invasão do epitélio uterino
pelo blastocisto, é a nidação.
● Determinada a nidação, vai ocorrer a sincicialização, que consiste na incorporação das
células do blastocisto no endotélio uterino, levando à formação do sinciciotrofoblasto, que
é o responsável pela produção do HCG.
○ Todo esse processo leva em torno de 07 dias para acontecer, ou seja, neste
momento estaremos em torno do 28º dia do ciclo menstrual (final do ciclo).
Conclusão: a produção do HCG se eleva para níveis detectáveis quando a mulher está próxima
ao primeiro dia da próxima menstruação. Ou seja, um teste imunológico confiável, com alta
sensibilidade, é aquele realizado após a ocorrência do atraso menstrual de preferência a partir do
4-5º dia, considerando que o HCG estará detectável na urina e no sangue.
HORMÔNIO GONADOTROFINA CORIÔNICA: O HCG
Hormônio produzido pelas células trofoblásticas da placenta (sinciciotrofoblasto após nidação do
blastocisto) com função de manter o corpo lúteo, mantendo os níveis elevados de estrógeno e
progesterona, garantindo a sustentação da gravidez.
Estrutura: o HCG (hormônio gonadotrofina coriônica) é uma glicoproteína formada por 02
subunidades, a alfa e a beta, unidas a um núcleo glicídio.
● A subunidade alfa é formada por 92 aminoácidos e tem estrutura semelhante à dos
hormônios do ciclo menstrual (FSH, LH e TSH)
○ Dosar a subunidade alfa-HCG não é ideal, porque a chance de falsos positivos é
muito alta devido a essa semelhança com os outros hormônios.
● Para diagnóstico de gravidez o ideal é a dosagem da subunidade beta, que é composta
por 97 aminoácidos e possui propriedades biológicas e imunológicas.
○ Menos reação cruzada com o LH.
Níveis de bHCG na gestação:
* A sensibilidade dos testes é de cerca de 25 mUI/mL.
● No momento da implantação a quantidade de HCG é muito pequena (10-50 mUI/mL) , por
isso que muitas vezes, com 01 semana de gestação, o resultado do teste é um
falso-negativo.
● O ideal é que o exame seja realizado com 01 semana de atraso menstrual, o que
corresponde a 3ª semana gestacional, onde a concentração de HCG encontra-se elevada,
o que aumenta a positividade do teste.
○ Normalmente, nesse período, o resultado da dosagem de HCG é > 1000 mUI/L.
● Então, conclusão: atenção com o momento de realização do teste → testes realizados
antes do dia esperado para a próxima menstruação podem ter um resultado falso negativo,
isso porque os níveis bHCG dependem da nidação e da sincicialização, e se o teste for
realizado em período em que o sinciciotrofoblasto ainda não tenha sido incorporado ao
endométrio e iniciado a produção de HCG, o resultado vai ser negativo, mesmo havendo
gestação.
○ Cuidado com os testes novos disponíveis no mercado que garantem que darão o
resultado certeiro antes do atraso da menstruação.
Dosagem do bHCG:
● A dosagem do bHCG pode ser tanto qualitativa quanto quantitativa.
● Indicações:
○ Diagnóstico de gravidez (pode ser tanto qualitativa quanto quantitativa)
○ Acompanhamento de gravidez de alto risco (dosagem quantitativa)
■ Gravidez ectópica: desenvolvida nas trompas
○ Marcador tumoral - diagnóstico e acompanhamento do tratamento de determinadas
doenças (dosagem quantitativa)
■ Mola Hidatiforme
■ Coriocarcinoma
■ Tumor de células germinativas do testículo
● Teste Qualitativo: dão resultado em “reagente” ou “não reagente” e o método utilizado é a
imunocromatografia
○ O resultado positivo é determinado pelo surgimento da 2ª linha (T)
○ Na extremidade em que é colocada a amostra (urina ou sangue), existe um
anticorpo anti-HCG, o qual se liga ao HCG presente na amostra e, por capilaridade,
vai encontra-se com um anti-anticorpo presente na fita, que ao se ligar ao complexo
Ag-Ac, vai determinar o surgimento das linhas.
○ É importante colocar o volume certo de amostra, porque o volume extra aumenta a
capilaridade, então a formação da linha de controle se dá em um lugar inadequado,
à frente do seu lugar original, consequentemente, a linhade teste, que determina o
resultado positivo, também vai ser deslocada para frente, ocupando o lugar que
originalmente seria do controle, isso determina um falso negativo.
HCG x PROGESTERONA E ESTRADIOL
● Inicialmente, ocorre um período de aumento exponencial da concentração de HCG, que é
seguido de um pico, e este é seguido por uma queda gradativa.
○ O pico de HCG ocorre entre a 8ª e a 10-12ª semana de gestação, é importante
respeitar esse período para a coleta do bHCG.
● Paralelamente, as concentrações de progesterona e o estradiol vão crescendo
progressivamente, isso até o final da gestação, isto é, mais ou menos até às 40 semanas.
● Vale dizer que quem assume a produção de progesterona e estradiol é a placenta, quando
ela já está desenvolvida, só então o corpo lúteo vai se desintegrar.
VOLTANDO AO CASO CLÍNICO...
1) Por que os resultados foram diferentes? O teste de gravidez da farmácia tem uma
sensibilidade muito próxima do teste de sangue feito no laboratório. Então por que o resultado foi
diferente?? Interferência de fatores externos.
● O exame feito na urina sofre algumas interferências:
○ Coleta: o recomendado é que seja colhida a primeira urina da manhã, porque há
um acúmulo de urina na bexiga durante a noite, então a concentração do HCG vai
ser maior.
○ Falta de higienização íntima: a presença de muco e bactérias pode interferir no
resultado do teste.
○ Volume de urina insuficiente.
● No teste de laboratório (TIG) essas interferências não ocorrem, porque existe técnica
adequada para a coleta da amostra e também porque a concentração do HCG no sangue
é maior e mais constante, o que torna o teste mais facilmente reagente.
2) Após o resultado positivo, a médica parabenizou a paciente e fez algumas
recomendações, quais seriam essas recomendações?
● Não consumir bebidas alcoólicas ou fazer uso de qualquer tipo de droga
● O uso de qualquer medicamento só pode ser realizado com orientação médica
● Vacinação e exames de pré-natal
○ Exames obrigatórios: hemograma, tipagem sanguínea, glicemia, urina tipo I,
urocultura e sorologia para toxoplasmose, rubéola, HIV, sífilis e hepatites virais.
○ Em alguns casos, solicita-se eletroforese de hemoglobina e parasitológico de fezes.
CASO CLÍNICO 2
Marilda, 40 anos, hipertensa em uso de losartana 50 mg 1x/dia, dislipidêmica em uso de
sinvastatina 20 mg/dia. Já tem 2 filhos. A data da última menstruação foi 27/10 e está
preocupada com a falha menstrual. Procurou o médico do Posto de Saúde no dia 03/05, que
solicitou beta HCG na amostra de sangue e recomendou a suspensão da sinvastatina de
imediato associado com orientações dietéticas e substituição da losartana por outro
anti-hipertensivo. O resultado do exame veio NÃO REAGENTE. A médica após exame
clínico solicitou ao laboratório: Beta HCG quantitativo, dosagem de Estradiol, FSH e LH,
cujos resultados foram: Beta HCG Indetectável, Estradiol < 20 pmol/L (161 a 774 pmol/L),
FSH 25 pg/mL(1,8 a 5 pg/mL) LH 42 pg/mL (1,2 a 11 pg/mL).
PERIMENOPAUSA E MENOPAUSA
Analisando as informações do caso clínico, temos: redução do estradiol e aumento do FSH e LH.
Tais alterações hormonais estão relacionadas a um mecanismo de feedback positivo e indicam
uma situação de falência ovariana.
● O atraso menstrual é decorrente de um estado de pré-menopausa.
FÁRMACOS DURANTE A GESTAÇÃO
Possíveis efeitos relacionados ao uso de medicamentos na gestação:
● Efeito teratogênico (má formação fetal)
● Hipertensão pulmonar no neonato
● Toxicidade da droga durante a gestação e após o nascimento (pode causar dependência)
● Teratogênese comportamental - são alterações não observáveis a princípio, mas que vão
ser identificadas ao longo do crescimento.
Classificação FDA: classes A, B, C, D e X, para classificação dos medicamentos de acordo com
o risco que oferecem à gestante e ao feto.
● Classe A: estudos controlados mostram não haver riscos
○ Drogas seguras, sem registros de efeitos teratogênicos em animais ou humanos.
● Classe B: não há evidências de riscos em humanos
○ Estudos apontam riscos para os animais, mas não para os humanos
● Classe C: riscos não podem ser descartados
○ Efeitos teratogênicos em animais, sem dados conclusivos sobre humanos.
● Classe D: evidência positiva de risco
○ Há, comprovadamente, efeito teratogênico relacionado ao uso de tal droga.
● Classe X: contraindicado na gestação
○ Comprovadamente teratogênica em humanos, contraindicação absoluta.
*Obs: em 2015, houve uma atualização dessa classificação, desde então toda droga é classificada
de acordo com seus efeitos nos estágios da gestação, na lactação e até na reprodução.
FARMACOTERAPIA NA GESTAÇÃO
Anti-hipertensivos - IECA/BRA:
● Apesar de serem grupos padrão ouro no tratamento da hipertensão, são
comprovadamente teratogênicos, sendo, portanto, contraindicados durante a gestação
(classe X)
● No nosso caso clínico a paciente é previamente hipertensa, não trata-se de uma
hipertensão que se desenvolveu na gestação, então a paciente já fazia uso de um BRA
(Losartana). Mesmo sem a confirmação da gestação, somente mediante suspeita, o
médico que a atendeu suspendeu o anti-hipertensivo.
● Opções para Substituição:
○ Alfa-metildopa
○ BCC
○ Betabloqueadores, exceto o Atenolol (restrição de crescimento fetal)
Antidislipidémicos - Estatinas:
● O uso das estatinas é contraindicado na gestação
○ Existem controvérsias com relação à sua teratogenicidade - alguns estudos relatam
a existência de efeito teratogênico e outros não, então é um grupo que pertence a
classe D de medicamentos
○ Sabemos que na gestação há um aumento da demanda de colesterol, o qual é
importante para produção de hormônios, manutenção da gravidez e para a
formação de membranas, então, independente do efeito teratogênico, as estatinas
são contraindicadas, pois impediriam o aumento fisiológico do colesterol.
● A primeira indicação para a melhora da dislipidemia é a mudança de estilo de vida,
controle de peso e alimentação.
● Opções para Substituição:
○ Colestiramina: é uma resina/sequestrador de ácidos biliares, que vai se ligar aos
ácidos biliares impedindo a reabsorção dos mesmos e a recirculação entero
hepática, o que leva a eliminação da bile, aumento da produção hepática biliar,
maior consumo de colesterol e diminuição dos níveis de LDL.
○ Fibratos, somente em casos de hipertrigliceridemia grave.
*Obs: prescrições e outros medicamentos utilizados durante a gestação, exceto vitaminas e o ácido fólico → em um
grupo de 10 mil gestantes, 73% fizeram ou fazem uso de algum tipo de medicamento, sendo que 55% fazem uso no
primeiro trimestre e 13% fazem polifarmácia (uso de 4 ou mais medicamentos no mesmo dia). Os grupos mais
utilizados, são: antieméticos, antiespasmódicos, antiácidos, antibióticos e analgésicos
Antieméticos:
● São, sem dúvidas, os fármacos mais utilizados.
● Metoclopramida (Plasil®) e Dimenidrinato (Dramin®) são os fármacos de primeira escolha
● Ondansetrona (Vonau®): é muito eficaz e amplamente utilizada, mas o ideal é que seja
indicada quando o uso dos fármacos de primeira escolha não forem suficientes.
○ O uso da Ondansetrona no 1º trimestre pode levar a malformações, com destaque
para a fissura palatina (defeito no fechamento orofacial), no entanto, mesmo com
esse risco, a FEBRASGO, considera como um medicamento seguro. Atualmente, a
ANVISA está estudando alterar o medicamento para a categoria D .
Antiespasmódicos:
● São anticolinérgicos, antagonistas M1
● Os mais utilizados:
○ Papaverina + Dipirona (Atroveran®)
○ Butilbrometo de Escopolamina (Buscopan®)
Antibióticos:
● As penicilinas são as mais seguras e as mais utilizadas
● Também são seguros:
○ Espiramicina (macrolídeo)
○ Fosfomicina
○ Nitrofurantoína
Analgésicos:
● O paracetamol está relacionado ao aumento de casos de crianças com transtorno do
espectro autista (TEA) e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). além de
oferecer risco de teratogênese.
○ Foi identificada a presença de metabólitos do acetaminofeno/paracetamol no
plasma do cordão umbilical de crianças comdiagnóstico de TDAH ou TEA.
● A dipirona pode levar à agranulocitose.
MUDANÇAS NA GESTAÇÃO QUE INFLUENCIAM O EFEITO DOS FÁRMACOS
É sabido que durante a gestação nós temos um quadro de hipoalbuminemia dilucional, aumento
do volume de distribuição, aumento do fluxo sanguíneo renal e ocupação de sítios (proteínas
plasmáticas) por esteróides e hormônios placentários, consequentemente, ocorre menor ligação
dos fármacos com proteínas plasmáticas, logo, maior concentração de fármaco extravascular, ou
seja, temos uma maior disponibilidade de fármacos para se ligar ao seu sítio de ação e à placenta,
consequentemente, alcançar o feto e exercer seus efeitos, sejam eles terapêuticos ou tóxicos.
Além disso, durante a gestação ocorrem alterações da atividade do citocromo P450, algumas
CYPs vão ter a atividade aumentada e outras a atividade diminuída, ou seja, o metabolismo de
fármacos está alterado por si só durante a gestação.
Logo, conclui-se que alguns fármacos podem ter sua concentração ou de seus metabólitos
aumentada por alteração de ligação com proteínas plasmáticas ou por alteração de metabolismo
ou, ainda, por alteração de volume de distribuição.
Variabilidade Individual: além de todos os fatores já citados, existe ainda a variabilidade
genética → polimorfismo de enzimas metabolizadoras (SNPs)
● SNPs de ABCB1:
○ O gene ABCB1 é responsável pela produção do transportador de efluxo P-gp
(glicoproteína-P).
○ A placenta é rica glicoproteína-P, justamente para ter a capacidade de expulsar
xenobióticos (substâncias estranhas), evitando que atinjam o feto.
○ Se a placenta da mãe apresentar uma alteração do gene ABCB1 que diminua a
produção da P-gp, a placenta apresentará poucos transportadores de efluxo que
irão expulsar os xenobióticos, deixando o feto mais exposto à substâncias externas
e a fármacos, e com isso, poderá haver um aumento da concentração de fármacos
disponíveis para a placenta
○ Se o feto apresentar o mesmo genótipo da mãe, haverá aumento da transferência
de fármacos para o feto
Conclusão: o uso de fármacos durante a gestação é imprevisível, nenhum fármaco pode ser
considerado totalmente seguro, portanto, deve ser feita uma avaliação caso a caso, sempre
levando em consideração os riscos e benefícios.
CASO CLÍNICO 3
Maria, 18 anos, chega ao Serviço de Emergência apresentando dor abdominal com piora
nas últimas 6 horas. Dor inicialmente perto do umbigo e depois se deslocou para a região
abdominal inferior direita. A paciente relata que a dor parece cólica intensa e observou
pequenos sangramentos vaginais nesta manhã, não havia coágulos grandes. Maria tomou
café da manhã apesar das náuseas matinais que vem sentindo diariamente. Nega febre,
calafrios, nega quadro diarréico ou constipação intestinal. O médico questiona a data da
última menstruação, que responde ser irregular não sabendo dizer ao certo, mas acha que
faz 2 meses. Ela relata também que há 1 ano fez tratamento de infecção vaginal. Ao exame
físico: PA 120 x 76 mmHg, FC 105 bpm, afebril, abdômen sensível à palpação na região do
quadrante inferior direito. Ao exame pélvico, útero levemente aumentado e indolor.
Solicitado US transvaginal mostra útero vazio, sem massas nos anexos e sem presença de
líquido. Os exames laboratoriais evidenciaram leucocitose de 21,0 K/μL (4,2 a 9,5 K/μL) e
bHCG de 1.950 mUI/mL. Houve a internação da jovem com acesso venoso e medicação
para dor, e cerca de 48 horas depois foi solicitado novo bHCG com resultado de 2.250
mUI/mL e US sem alterações. Ela foi diagnosticada com gravidez ectópica (tratamento
clínico ou cirúrgico).
OBSERVAÇÕES
● Infecção vaginal é um fator de risco para gravidez ectópica
● A avaliação do hemograma é importante, pois a gravidez ectópica pode causar peritonite
○ Observar a presença de desvio à esquerda.
● Quando houver suspeita de gravidez ectópica ou abortamento, é importante solicitar o
bHCG quantitativo seriado para determinação das variações do bHCG
○ Nesses casos, não vai haver o aumento exponencial que é característico do bHCG,
a curva adquire um aspecto praticamente linear.
● bHCG > 100 mil sugere gravidez gemelar ou tumor trofoblástico
COMO IDENTIFICAR QUE HOUVE GRAVIDEZ ECTÓPICA?
Variação do bHCG → No caso da Maria, a dosagem inicial do bHCG é de 1950 mUI/mL e a
posterior é de 2250 mUI/mL. Houve um aumento, mas ele não é tão significativo, considerando
que nesse momento o bHCG sofre um aumento exponencial e, portanto, estaria na faixa dos 4 mil
mUI/mL.
CASO CLÍNICO 4
Lolita, 28 anos, queixa-se de ter sentido uma cólica na região abdominal inferior que durou
cerca de 4 horas e se resolveu após eliminação no vaso sanitário de algo “parecido com
fígado”. No Serviço de Emergência, a PA dessa paciente estava 120x70 mmHg e FC 80 bpm.
Ao exame pélvico, seu útero estava firme e cérvice fechada. US transvaginal revelou
ausência de gravidez intrauterina e beta HCG quantitativo 2.000 mUI/mL. Após 48 horas, o
resultado do beta HCG se apresentou 350 mUI/mL.
OBSERVAÇÕES
● É importante internar a paciente e seriar o bHCG para garantir a evolução do quadro
○ Além disso, é importante internar a paciente porque ela pode evoluir com uma
infecção ou hemorragia.
● A ausência de gravidez intrauterina e a queda do bHCG confirmam o abortamento
● Neste caso a queda do bHCG é exponencial
● Os medicamentos utilizados para dor neste caso são os AINES, considerando que a
paciente já não é mais gestante e isso foi confirmado pelo ultrassom
COMPLEMENTAÇÕES EM SALA DE AULA
Hormônios → glicoproteínas, muitas vezes com estrutura química semelhantes.
● O HCG é formado por 2 sequências de aminoácidos, a alfa e a beta, sendo que a beta é a
sequência que determina a gestação.
○ O segmento alfa é muito semelhante ao LH, que está elevado no climatério.
○ Então se uma paciente na faixa dos 40 anos tem atraso menstrual por menopausa,
e a gente fosse dosar a sequência alfa para determinação da gestação, teríamos
um falso positivo - o alfa e o LH são muito semelhantes, e o que está alto no
climatério é o LH, a mulher não tem HCG porque não está gestante.
○ A dosagem do segmento beta aumenta a sensibilidade do teste.
Imunocromatografia → teste qualitativo, vai verificar a presença ou ausência do bHCG.
● O bHCG da amostra se liga ao anticorpo presente no local da amostra e vai, por
capilaridade, alcançar um anti-anticorpo. O anti-anticorpo se liga ao complexo anti-HCG +
HCG e vai determinar a formação das linhas. A formação de 02 linhas, determina o teste
reagente, ou seja, positivo para a gravidez.
Ciclo Ovariano e Fecundação → em um ciclo de 28 dias, o 14º dia é o dia fértil.
● Havendo encontro do espermatozóide com o óvulo, ocorre a fecundação, que vai dar
origem ao zigoto
● O zigoto sofre uma série de clivagens/mitoses e vai dar origem a um grupo celular que
chamamos de blastocisto.
● No 21º dia do ciclo (7º dia de fecundação) ocorre a nidação, que é a penetração do
blastocisto na parede uterina.
● Na parede uterina, o blastocisto se diferencia em 02 grupos celulares, um que vai dar
origem ao embrião (células internas) e outro que vai dar origem à placenta (células
externas).
● O grupo de células externas nós chamamos de sinciciotrofoblasto, e é o grupo que faz a
produção do HCG.
● Esse início da produção do HCG se dá mais ou menos no 28º dia, próximo do início do
próximo ciclo menstrual → a menstruação atrasa.
● Pelo acúmulo do HCG, é recomendado que o teste qualitativo seja realizado a partir da
primeira semana de atraso menstrual.
○ O pico do HCG ocorre entre a 8ª e a 12ª semana gestacional. A paciente manifesta
um quadro de hiperêmese.
Vacinas → Rezende 14ª ed, pág. 214
● Antes da vacinação, todas as mulheres em idade fértil devem ser avaliadas sobre a
possibilidade de estarem grávidas
● As vacinas com vírus vivos ou vivos atenuados (rubéola, sarampo, caxumba, pólio-oral
[Sabin], varicela, febre amarela) estão contraindicadas na gravidez, devido ao risco teórico
ao feto
● Grávidas inadvertidamente vacinadas com vírus vivos ou vivos atenuados não devem ser
aconselhadasa abortar
● Mulheres vacinadas com vírus vivos ou vivos atenuados devem ser aconselhadas a evitar
a gravidez por pelo menos 1 mês
● Vacinas com vírus inativos (hepatites A e B, gripe [inclusive a H1N1], pólio-Sallk, raiva,
vacinas bacterianas e toxoides [tétano, difteria]) podem ser aplicadas com segurança
● Mulheres amamentando podem ser vacinadas.
● As vacinas obrigatórias na gravidez são:
○ Tdap (tríplice bacteriana acelular – tétano, difteria, pertussis). Uma recomendação
recente aponta que a janela ótima para atingir o maior nível de anticorpos pertussis
para proteger o bebê parece ser administrar a vacina entre 27 e 36 semanas da
gestação (ACOG, 2017)
○ Gripe trivalente. Para 2017, segundo o Ministério da Saúde do Brasil, a vacina
trivalente é composta pelo vírus da influenza A – H1N1 – e os sazonais da
influenza A (H3N2) e da influenza B. Deve ser administrada no período sazonal
(CDC, 2015), que é entre março e junho no Brasil
○ Mulheres com risco para hepatite B devem ser vacinadas na gravidez (3 doses)
(CDC, 2014/2015)
● As vacinas de sarampo, caxumba, rubéola e varicela, contraindicadas na gravidez,
poderão ser administradas no pós-parto (CDC, 2014/2015)
Hipertrigliceridemia materna e Benefícios para o feto → Rezende 14ª ed, pág. 108
● Muito embora os TG não cruzem a barreira placentária, o feto beneficia-se da
hipertrigliceridemia materna:
○ Sob condições de jejum, o fígado materno mostra aumento da atividade da LPL,
tornando-se órgão receptor de triglicerídeos circulantes usados como substrato
para a síntese de corpos cetônicos, e esses compostos rapidamente difundem-se
pela placenta e são usados pelo feto.
○ A atividade da lipase na placenta disponibiliza ao feto os ácidos graxos essenciais
(AGE) provenientes dos triglicerídeos maternos. A lipase da placenta hidrolisa os
triglicerídeos maternos, e os AGL liberados podem alcançar o feto para serem
reconvertidos em triglicerídios
○ •A indução da LPL nas mamas por volta do parto dirige triglicerídeos circulantes
para essa glândula, visando à produção de leite (ver Figura 5.2). Por esse
mecanismo, AGE da dieta materna que circulam como triglicerídeos podem se
tornar disponíveis para o lactente.
● A gente sempre vai avaliar caso a caso para determinar a partir de que momento a
gestante precisa ser medicada, mas vale lembrar que TG > 1000 nunca é fisiológico.
Teratogênese → qualquer malformação fisiológica ou morfológica no feto, relacionada ao uso de
drogas e fármacos na gestação.
● Essas malformações podem ser ou não visualizadas em exame de imagem
● Hoje em dia estuda-se muito o efeito neuro-teratogênico, que é o surgimento de TDAH e
TEA ou outros transtornos de origem neurológica, associada ao uso de medicamentos de
maneira indiscriminada na gestação, com destaque para o paracetamol.
○ As complicações associadas ao uso de paracetamol são raras, mas são graves,
então recomenda-se o uso cauteloso.