Anticoagulantes: Heparina, HBPMs e Varfarina

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Alice Bastos 
Anticoagulantes 
Os anticoagulantes inibem a ação dos fatores de 
coagulação ou interferem com a síntese dos fatores de 
coagulação. 
Heparina e heparinas de baixo 
peso molecular 
A heparina é um anticoagulante injetável de ação 
rápida, usado com frequência para interferir 
agudamente na formação de trombos. 
Mecanismo de ação 
A heparina atua em inúmeros alvos moleculares, mas 
seu efeito anticoagulante é consequência da ligação à 
antitrombina III, com a rápida inativação subsequente 
dos fatores de coagulação; 
A antitrombina III é uma alfa-globulina que inibe 
serinoproteases da trombina (fator IIa) e fator Xa; 
Na ausência de heparina, a antitrombina III interage 
lentamente com a trombina e o fator Xa; 
→ Quando a heparina se liga à antitrombina III, 
ocorre uma alteração conformacional que 
catalisa a inibição da trombina cerca de mil 
vezes; 
As HBPMs complexam com a antitrombina III e 
inativam o fator Xa (incluindo o localizado nas 
superfícies das plaquetas), mas não se ligam tão 
avidamente à trombina; 
A sequência singular de pentassacarídeo presente na 
heparina e nas HBPMs permite sua ligação à 
antitrombina III. 
 
Usos terapêuticos 
A heparina e as HBPMs limitam a expansão dos 
trombos, prevenindo a formação de fibrina; 
São fármacos usados no tratamento do 
tromboembolismo venoso (DVT ou PE) e na profilaxia 
da trombose venosa pós-cirúrgica em pacientes que 
serão operados e naqueles com IAM; 
IMPORTANTE! 
A heparina e as HBPMs são os anticoagulantes de 
escolha para o tratamento da gestante, pois não 
atravessam a placenta, devido ao grande tamanho e à 
carga negativa. 
As HBPMs são úteis para pacientes hospitalizados e 
ambulatoriais, pois não exigem a mesma monitoração 
intensa que a heparina, poupando custos laboratoriais 
e tempo de enfermagem. 
Farmacocinética 
A heparina precisa ser administrada por via subcutânea 
(SC) ou IV, pois não atravessa membranas com 
facilidade; 
As HBPMs são administradas por via SC; 
A heparina com frequência é administrada por via IV 
em bólus para obter anticoagulação imediata; 
→ Isso é seguido de doses menores ou infusão 
contínua de heparina, titulando a dose de 
forma que o tempo de tromboplastina parcial 
ativado (TTPa) seja 1,5-2,5 vezes o controle 
normal; 
Enquanto o efeito anticoagulante com heparina ocorre 
minutos após a administração IV (ou em 1-2 horas após 
injeção SC), a atividade antifator Xa máxima das HBPMs 
ocorre cerca de 4 horas após a injeção SC; 
IMPORTANTE! 
Normalmente, não é preciso monitorar os valores de 
coagulação com as HBPMs, pois os níveis plasmáticos e 
sua farmacocinética são previsíveis; 
→ No entanto, é recomendado monitorar os 
níveis do fator Xa em pacientes obesos, 
gestante ou com insuficiência renal tratados 
com HBPM. 
Alice Bastos 
Embora geralmente restrita à circulação, a heparina é 
captada pelo sistema monócitos/macrófagos e sofre 
despolimerização e dessulfatação a produtos inativos; 
Os metabólitos inativos, bem como alguma heparina 
original e HBPMs, são excretados na urina; 
A insuficiência renal prolonga a meia-vida da HBPMs, 
por isso, a dose de HBPMs deve ser reduzida em 
pacientes com insuficiência renal; 
A meia-vida da heparina é de cerca de 1,5 hora, ao 
passo que das HBPMs é duas a quatro vezes mais longa, 
variando de 3 a 12 horas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Efeitos adversos 
A principal complicação é o sangramento; 
Possíveis reações adversas da heparina incluem: 
calafrios, febre, urticária e choque anafilático; 
Em pacientes sob tratamento prolongado com 
heparina é possível observar osteoporose. 
Contraindicações 
A heparina e as HBPMs são contraindicadas em 
pacientes que têm hipersensibilidade à heparina, 
distúrbios de coagulação, alcoolismo ou que foram 
recentemente operados no cérebro, nos olhos ou na 
medula espinal. 
Varfarina 
Os anticoagulantes cumarínicos devem sua ação à 
habilidade de antagonizar a função de cofator da 
vitamina K; 
→ O único anticoagulante cumarínico 
terapeuticamente relevante é a varfarina; 
A INR é o padrão pelo qual a atividade anticoagulante 
da varfarina é monitorada; 
→ O objetivo do tratamento com varfarina é uma 
INR de 2-3 para a maioria das indicações e INR 
de 2,5-3,5 para algumas válvulas mecânicas e 
outras indicações; 
→ A varfarina tem um índice terapêutico estreito, 
por isso, é importante que a INR seja mantida 
dentro da faixa ideal o máximo possível, 
podendo ser necessário monitorar com 
frequência. 
Mecanismo de ação 
Os fatores II, VII, IX e X precisam da vitamina K como 
um cofator para sua síntese pelo fígado; 
Esses fatores sofrem uma modificação pós-
translacional dependente de vitamina K, na qual alguns 
de seus resíduos de ácido glutâmico são carboxilados 
para formar resíduos de ácido y-carboxiglutâmico; 
Os resíduos de y-carboxiglutamil ligam íons cálcio, que 
são essenciais para a interação entre os fatores de 
coagulação e as membranas das plaquetas; 
Nas reações de carboxilação, a carboxilase dependente 
de vitamina K fixa CO2 para formar os novos grupos 
COOH no ácido glutâmico; 
O cofator vitamina K reduzido é convertido em epóxido 
de vitamina K durante a reação; 
A vitamina K é regenerada do epóxido pela vitamina K 
epóxido redutase, a enzima que é inibida pela 
varfarina; 
O tratamento com varfarina resulta na produção de 
fatores de coagulação menos ativos (de 10 a 40% do 
normal), pois lhes faltam suficientes cadeias laterais Y-
carboxiglutamil; 
Diferente da heparina, os efeitos anticoagulantes da 
varfarina não são observados imediatamente após a 
administração; 
→ O pico do efeito pode atrasar por 72 a 96 horas, 
tempo necessário para esgotar a reserva de 
fatores de coagulação circulantes; 
O efeito anticoagulante da varfarina pode ser anulado 
com a administração de vitamina K; 
Alice Bastos 
→ A reversão após a administração da vitamina K 
demora 24 horas (tempo necessário para a 
degradação dos fatores de coagulação já 
sintetizados). 
 
Usos terapêuticos 
A varfarina é usada nos seguintes casos: 
→ Prevenção e tratamento da TVP e da EP; 
→ Prevenção do AVE e do AVE na condição de 
fibrilação ventricular e/ou válvulas cardíacas 
prostéticas, na deficiência de proteína C e S e 
na síndrome antifosfolipídica; 
→ Prevenção do tromboembolismo venoso 
durante cirurgias ortopédicas ou ginecológicas. 
Farmacocinética 
É rapidamente absorvida após administração via oral; 
É extensamente ligada à albumina plasmática, o que 
evita sua difusão para o líquido cerebrospinal, para a 
urina e para o leite materno; 
A meia-vida média da varfarina é de cerca de 40 horas, 
no entanto, há variação desse valor entre indivíduos; 
Fármacos que afetam a ligação da varfarina às 
proteínas plasmáticas causam variabilidade na 
resposta terapêutica à varfarina; 
A varfarina é biotransformada pela CYP450 a 
compostos inativos; 
→ Após conjugação ao ácido glicurônico, os 
metabólitos inativos são excretados na urina e 
nas fezes. 
Efeitos adversos 
O principal efeito adverso é a hemorragia; 
Em decorrência dos seus efeitos adversos, é 
importante monitorar com frequência a INR e ajustar a 
dosagem do fármaco; 
Lesões de pele e necrose são complicações raras do 
tratamento com varfarina; 
→ Síndrome do dedo roxo, uma coloração 
violácea do dedo, dolorosa e rara, causada por 
êmbolos de colesterol a partir de placas, 
também foi observada no tratamento com 
varfarina. 
IMPORTANTE! 
A varfarina é teratogênica e nunca deve ser usada 
durante a gestação; 
→ Se o tratamento anticoagulante é necessário 
durante a gestação, deve-se administrar 
heparina ou HBPM.