PROTOZOÁRIOS INTESTINAIS

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Protozoários intestinais
· Comensais (não patogênicos)
· Oportunistas (imunocomprometidos)
· Emergentes (doença)
Amebas intestinais e amebíase
Amebíase: parasitismo por Entamoeba histolytica (patogênica) e E. díspar (não-patogênica) com ou sem manifestações clínicas (variadas). 
Existe uma terceira: E. moshkovskii (Moscou 1941) e E. bangladeshi (recente em Bangladesh).
500.000.000 portadores no mundo todo – 10x mais disppar que histolytica (50.000.000 de assintomáticos)
Quarta causa de morte por protozoários: atrás de Malária, Chagas e Leishmaniose – 100.000 mortes anuais.
Raro em locais com saneamento.
Aspectos biológicos
Protozoários monoxenicos do grupo Entamoebida, supergrupo Amoebozoa.
A. trofozoíto/ B. pré-cisto/ C, D, E. cistos
Trofozoítos: pleomórficos (variados), pseudópodes (lobópodes), fissão binária simples, núcleo único com um cariossoma (endossoma) que é um aglomerado de cromatina pequeno e compacto central + periférica (roda de carroça). Nítida separação de endoplasma (corado mais forte) e ectoplasma. Podem apresentar hemácias no citoplasma. 
Pré-cistos: intermediário entre trofozoíto e cisto. 
Cistos: Possuem de 1 a 4 núcleos, são esféricos ou ovais, parede cística rígida. Fazem esquizogonia. Os cistos imaturos (um ou dois núcleos) apresentam estrutura cilíndrica: corpo cromatóide (ribossomos agrupados) e vacúolos de glicogênio como reserva que vai sendo consumido a medida que amadurece. Os cistos maduros tem 4 núcleos.
F – trofozoítos + cisto com um grande vacúolo de glicogênio/ G- trofozoítos com pseudopode/H-cisto com dois núcleos e um corpo cromatoide.
EXTRA: Distinção com E. coli:
São microaerófilas → utilizam pouco oxigênio
Estrutura celular simples
Possuem uma organela: mitossoma ou cripton → funções típicas de mitocôndria (ancestral em comum?), mas não possuem genoma próprio
Ciclo vital
O habitat é o lúmen do intestino grosso
Ingestão de cistos → intestino grosso → excistamento → formas metacísticas → divisão → 8 trofozoítos → epitélio do intestino grosso → fissão binária → se levados para o fim do trato → membrana cística para liberação para o meio exterior → água e alimentos → outro hospedeiro. 
Ocasionalmente podem ganhar a corrente sanguínea e causam infecções em outros ambientes: mais comum – fígado.
Só o cisto sobrevive no ambiente externo
Podem ser eventualmente eliminados nas fezes, podem formar ulceras na submucosa do intestino, que é onde se dividem.
Transmissão orofecal → contaminação de água e alimentos com cistos → hábitos culturais, saneamento básico, aglomeração e nível socioeconômico.
Diferencas entre E. histolytica e E. díspar
Diferenciadas por zimodema (padrões de migração de isoenzimas).
Diferenças em relação à capacidade de adesão às células alvo e de lesão da mucosa intestinal.
Toadas possuem uma molécula de adesão lectina de adesão passível de inibição por Galactose e N-acetil-galactosamina, mas há diferenças antigênicas entre as lectinas.
Lesão intestinal causada por E. histolytica
Formas invasivas da amebíase → sequência de eventos:
Adesão das amebas às células alvo → erosão do epitélio da mucosa intestinal.
Adesão: Lectina de adesão inibível por Gal/GalNAC → participa da adesão e inibe o complemento. IgA de imunidade prévia pode atacar, mas é pouco efetiva.
Destruição: glicosidases e proteases → morte celular
· Citólise → trofozoítos possuem amoebapore (proteína formadora de poros) → morte de bactérias nos fagossomos + atividade lítica de células do hospedeiro.
· Apoptose → fagocitose → interleucinas → mediadores de inflamação → neutrófilos e leucócitos → agravam a lesão epitelial.
· Trogocitose: fagocitose de parte da célula → desequeilibrio hidroeletrolítico → morte
Invasão da mucosa:
Nas áreas de erosão, invadem a mucosa → lise de células e componentes da MEC → cisteína-proteases.
Aspectos clínicos
Amebíase intestinal:
Ingestão de cistos → pode infectar ou não. Se infectados podem tornar-se portadores assintomáticos, apresentar disenteria moderada a grave (disenteria amebiana) ou colite sem disenteria (colite amebiana não disentérica).
Quatro formas clínicas agudas: 
· Disenteria amebiana ou diarreia sanguinolenta (90%): 
· Três a cinco evacuações/dia, sem febre, dor em cólica, tenesmo retal. 
· Invasão da mucosa: muco + sangue nas fezes. Retossigmoideoscopia: mostra uma mucosa intensamente inflamada com ou sem ulcerações.
· Colite amebiana não-disentérica: 
· Episódios de diarreia sem sangue/muco, 
· Mucosa normal a retosigmoideoscopia. 
· Colite fulminante (0,5%):
· Doença invasiva, evolução rápida
· 30 evacuações+ cólicas + tenesmo. 
· Letalidade 40%
· Apendicite amebiana
· Ameboma do colón:
· Lesão pseudotumoral – inflamação granulomatosa + edema + necrose de mucosa e submucosa
As lesões inicialmente são superficiais e podem estender-se à submucosa – botão de camisa
Amebíase extraintestinal:
Disseminação sistêmica pela veia porta 
Fígado → abcesso amebiano de fígado (não é um verdadeiro abcesso, melhor necrose amebiana). 
· Porção superior do lobo direito
· Quadro com inicio súbito, dor em hipocôndrio direito + febre + hepatomegalia + anorexia + perda de peso. Não é comum icterícia.
· Podem ser lesões únicas ou múltiplas
O pulmão direito pode ser infectado por contiguidade → aspecto necrótico
Em casos graves e raros, o cérebro também pode apresentar focos necróticos. A região perianal pode ser lesionada.
Diagnóstico
Diagnostico laboratorial → parasitológico de fezes:
· Fezes diarreicas/ disentéricas → trofozoítos 
· Degenera em 30 min → analisar amostra fresca
· Para diferenciação de trofozoítos → hematoxilina férrica ou tricrômio 
· Fezes formadas → cistos
· Para achar cistos deve ser feito algum método de concentração:
· Hoffmann et al. - sedimentação por gravidade
· Faust et al. - centrífugo-flutuação: parte superior – corado ou não.
O cultivo não é recomendado → sensibilidade baixa (50-70%). Mas pode ser realizado depois para caracterização biológica e bioquímica.
O ML não distingue E. h. de E. d. → métodos imunológicos e moleculares. Porem não usados normalmente em laboratórios de rotina no Brasil.
Mais sensíveis: PCR do gene que codifica a subunidade 18S de RNAr.
O diagnóstico de abcesso amebiano pode ser difícil, depende de dados clínicos e epidemiológicos. USG + TC. Não se recomenda punção → risco de contaminação bacteriana secundária.
ELISA tem grande utilidade diagnóstica na amebíase extraintestinal em áreas não endêmicas, porque nas áreas endêmicas, muitos indivíduos já possuem os anticorpos devido a infecções prévias.
Tratamento
Depende da forma clínica. 
Agentes com ação predominante no lúmen para formas não invasivas, nos tecido para formas invasivas. 
Para assintomáticas, utilizam-se amebicidas de ação luminal nos seguintes esquemas:
· Etofamida: 500mg, 2x/dia → 3 dias
· Teclosan: 500mg, 8/8h por 1 dia ou 100mg 3x/dia → 5 dias
Pode aplicar um composto nitroimisazólico com ação tecidual:
· Tinidazol: 2g/dia → 2-5 dias em adultos e 50mg/kg/dia → 2 dias em crianças
Para a invasiva:
· Metronidazol: 500-750mg/dose 3x ao dia → 10 dias em adultos e 20-40mg/dia → 10 dias em crianças
· Tinidazol: 2g/dia → 2-5 dias em adultos e 50mg/kg/dia → 2-5 dias em crianças
O esquema fundamentado em tinidazol parece ser superior. 
Realizar pesquisas de cistos e trofozoítos nas fezes como controle de cura → 7, 14, 21 e 28 dias após o termino do tratamento.
Prevencão e controle
Cosmopolitas
Profilaxia depende de condições sanitárias adequadas e educação sanitária.
Quem infecta são os assintomáticos, pois liberam cistos sem procurar ajuda médica. Os pacientes com disenteria raramente infectam, pois liberam mais trofozoítos que não sobrevivem no ambiente externo.
Moscas e baratas podem ser transmissores mecânicos.
Tratamento de excretores assintomáticos → boa opção, mas difícil em áreas de alta transmissão.
Giardia duodenalis e giardíase
Cosmopolita, muito comum em pré-escolares.
200.000.000 assintomáticos na Ásia, África e América Latina: 500.000 novos casos por ano. Principal causa de diarreia em viajantes
Vários animais domésticos – fontesde infecção variada
Parasita intestinal mais comum em países desenvolvidos
Espécies: 
· G. duodenalis (mamíferos)
· G. agilis (anfíbios)
· G. muris (roedores) 
· G. psittaci e G. ardeae (aves)
G. duodenalis = lamblia ou intestinalis - 8 agrupamentos: A, B, C, D, E, F, G e H → diferenças epidemiológicas e genéticas, mas morfologicamente iguais. 
· A = G. duodenalis e B = G. entérica → humanos e animais domésticos 
· Cães: C e D = G. canis
· Gatos: F = G. cati
· Suínos, bovinos e equinos: E = G. bovis
· Ratos: G = G. simondi
· H = nenhuma
Aspectos biológicos
Protozoários flagelados binucleados, supergrupo Excavata, grupo Fornicata. Não apresentam citóstoma funcional.
Não possuem mitocôndria e complexo de Golgi típicos. O papel da mitocôndria é desempenado pelos mitossomas (também tem no Entamoeba).
Ciclo monoxenico, com duas formas:
· Trofozoítos: piriformes e simétricos. Possuem quatro pares de flagelos, dois núcleos, dois axonemas (fibras longitudinais) e dois corpos parabasais (vírgulas, não se sabe para que serve).Possuem disco adesivo/sucatorial (ventral) → contem adesinas → fixação ao epitélio.
· Cistos: ovalados/elipsoides, mesmas estruturas internas do trofozoíto, mas duplicadas → formas de resistência. Necessário 10-100 cistos para infecção. Bastante resistentes: 4°C por até 3 m.
Habitat: intestino delgado, duodeno e porções iniciais do jejuno → hostil, poucos parasitos vivem ali.
Ciclo vital:
Ingestão de cistos → lúmen intestinal → desencistam → adesão à mucosa (discos sucatoriais + flagelos)
Lesão intestinal
Adesão com células pela interação de adesinas e giardina α-1 do disco ventral/adesivo com a mucosa intestinal 
Acreditavam que constituíam uma barreira mecânica e causavam má absorção → descartado por grande área do intestino.
Acontece, na verdade:
· Quebra de vilina → perda de microvilosidades
· Apoptose
· Alteração da microbiota intestinal
· Estimula a produção de peptídeos antimicrobianos intestinais (será que atuam contra a microbiota residente?)
· Degradação de imunoglobulina → evasão da RI
· Parece afetar a maturação dos enterócitos + redução da atividade de enzimas da mucosa e do lúmen 
· Inflamação + apoptose de enterócitos → aumenta a permeabilidade da mucosa → secreção de cloretos → acúmulo de água no lúmen
O que leva a uma perda da integridade da mucosa → má absorção 
Assintomática ou síndromes graves de má absorção. Varia de acordo com a virulência da cepa, inoculo, idade e imunidade do hospedeiro. 
Certa imunidade adquirida. Zonas endêmicas, grave apenas em viajantes, crianças e imunodeprimidos.
A fase aguda pode se resolver espontaneamente ou ficar crônica.
Aspectos clínicos
· Infecção assintomática:
· 5 – 15% dos portadores permanecem assim
· Alguns podem apresentar uma diarreia transitória.
· Giardíase aguda:
· 2 – 4 semanas
· Diarreia explosiva, esteatorreia, desconforto abdominal, náuseas, vômitos, perda de peso.
· Doença crônica:
· Superior a duas semanas
· 30 - 50% dos imunocompetentes 
· Em 25% podem persistir por sete semanas ou mais → perda de peso pronunciada + deficiências de nutrientes
· Deficiência secundaria de lactase
Diagnóstico
Parasitológico de fezes
· Diarreicas → trofozoítos. Deve ser analisada rapidamente → frescas + coloração com hematoxilina férrica ou tricrômio.
· Formadas → cistos. Necessários métodos de sedimentação (Hoffman e Faust) + coração com lugol, hematoxilina férrica ou tricrômio.
· Coleta de pelo menos 3 amostras ao longo de 1 semana → eliminação de cistos é intermitente → aumentar a sensibilidade de 60-80% para 90%.
Amostras de suco duodenal → Enterotest: capsula com cordão.
ELISA, PCR, cultivo in vitro → pesquisa e estudos epidemiológicos
EUA: tricombo parasite screen test → G. duodenalis, E. histolytica e Cryptosporidium spp
Tratamento
Tinidazol/secnidazol/ornidazol/nimorazol: 2g → dose única em adultos e 50mg/kg → dose única em crianças.
Metronidazol: 250mg, 3x/dia → 5-10 dias em adultos ou 5mg/kg/dia 3x ao dia → 5-10 dias em crianças
Nitazoxamida: 1 comprimido de 500mg 2x/dia – 3 dias
Prevencão e controle
Brasil: tendência de queda da prevalência → área urbana.
Existem variantes eurixenas (varias espécies) e estenoxenas (exclusivas). Seu potencial zoonótico é o principal obstáculo para controle. Ex: esquilos no Canadá.
Água importante na transmissão.
Manipuladores de alimentos e insetos → transporte de cistos
Saneamento básico e educação sanitária.
Balantidium coli e balantidíase
Ciliado – único que afeta o ser humano
Encontrado em outros mamíferos (suínos)
Raramente relatado no Brasil → pode haver subdiagnóstico → cistos raramente encontrado em fezes humanas → deve-se analisar fezes frescas em busca de trofozoítos.
Maioria assintomática. Grave em imunossuprimidos
Infecção → ingestão de água ou alimentos com cistos (excrementos de outros animais → suínos, cães, gatos, roedores)
Trofozoítos: ovais, ciliados, binucleado (macronúcleo riniforme e micronúcleo redondo). Liberados no ID e colonizam o IG → cistos. Possuem hidrogenossomos (organela semelhante a mitocôndria), vacúolos contrateis, citostoma e não possuem complexo de Golgi
Cistos: esféricos, infectante.
Todos os estágios são sensíveis ao hipoclorito de sódio.
Maioria das infecções é assintomática, mas alguns apresentam diarreia intermitente, dor abdominal e perda de peso. Ou mais raramente: diarreia aguda com sangue e muco (disenteria) devido a ulceração
Pode haver disseminação por via hematogênica → fígado e pulmão
Retossigmoideoscopia parecida com amebíase.
Diagnostico por parasitológico de fezes → trofozoítos corados com lugol, hematoxilina férrica ou tricrômio. Coleta de amostras seriadas.
Tratamento com tetraciclina 30-50mg/kg/dia em três doses durante 10 dias ou 500mg 3x/dia em adultos.
Para gestantes ou crianças é contraindicada a tetraciclina → usar metronidazol 20-50mg/kg/dia em três doses durante 5-7 dias.
Nitazoxanida: idem amebíase e giardíase 
Blastocystis hominis e blastocistose
Grande diversidade genética – 17 subtipos
Patogenicidade controversa: há quem considere comensal (1 a 2 bilhões de infectados).
· In vitro: lesão no epitélio, apoptose, ruptura das juncoes aderentes, degrada IgA, induz citocina → aumento da permeabilidade
Trofozoítos: pleomórficos com três estágios: ameboides, avacuolares, vacuolares, multivacuolares e granulares.
Cistos: 1 a 4 núcleos.
Excistamento → trofozoítos colonizam o IG → fissão binária → granular ou ameboide.
Difícil saber se a infecção é dele mesmo, normalmente e comensal.
Sintomas: diarreia, náuseas, vômitos, dor abdominal, flatulências e anorexia → difícil nexo causal. Mas a maioria é assintomática.
Tratamento com metronidazol ou nitazoxanida, nas mesmas doses da amebíase, mas não é comum tratar.
Extremamente comum, mas os trofozoítos são lisados quando colocados em contato com água e outras substancias no método de concentração → exame direto + coloração com hematoxilina férrica, tricromio ou tionina.
Os cistos podem ser concentrados
Outros protozoários
Não patogênicos → comensais: dependem do intestino humano para sua sobrevivência.
· Entamoebas coli, hartmanni, gingivalis
· Iodamoeba butschlii
· Endolimax nana
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