Necropsia Clínica e Necropsia Forense

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Necropsia é a mesma coisa que autópsia. Corresponde ao exame interno e externo de um cadáver, que tem como objetivo identificar a causa da morte. A necropsia pode ser clínica ou forense e devemos saber diferenciá-las. A necropsia clínica, portanto, é aquela realizada por médicos, como os patologistas, em pacientes que morrem por causa natural (processo biológico da causa de morte, como hemorragia, parada cardíaca, infecção, entre outros). A necropsia clínica vai ser feita quando tem morte sem devida explicação durante a internação, em casos de enfermidades raras, mortes perinatais e infantis precoces, quando não há um diagnóstico clínico confiável e em casos de mortes naturais obstétricas. É de extrema relevância reforçar que não é obrigatória sua realização, pode ser recomendada, mas não é obrigatória. Além disso, para sua realização é necessário à autorização dos familiares do cadáver. É realizada principalmente em hospital-escola e é financiado pelo SUS. Não pode ser feita em caso de suspeita de iatrogenia ou morte violenta, que dai cabe a necropsia forense.
Vale ressaltar também, que essa necropsia não tem voz ativa como a forense. O corpo deve ficar 6 horas após o óbito para então realizar a necropsia. Dessa forma, os documentos necessários para a realização da necropsia clínica são: pedido médico, declaração de óbito, autorização do serviço/hospital e autorização da família. As técnicas de necropsia envolvem a abertura do cadáver em incisão em T no tórax e abdômen e uma incisão mediana nas panturrilhas (importante para investigar TVP) e no crânio. Desses, geralmente é o crânio que é aberto primeiro. Existem 4 técnicas básicas de necropsia que envolvem a análise macroscópica e microscópicas, são elas: Rokitansky (os órgãos são examinados no próprio sítio anatômico, sendo posteriormente retirados de forma isolada), Ghon (evisceração se dá através de monoblocos de órgãos relacionados anatomicamente e/ou funcionalmente), Virchow (os órgãos são removidos um a um e, em seguida, examinados fora do seu local anatômico) e Letulle (faz-se uma grande incisão na cavidades torácica e abdominal, a fim de ter uma ampla visão do conjunto das vísceras, o conteúdo das cavidades torácicas e abdominais são retirados em um só bloco).
O laudo da biópsia da necropsia é preenchido de acordo com a apresentação do cadáver, ou seja, de acordo de como ele se encontra, vestes e antecedentes, sinais encontrados, características, é feito um exame externo (inspeção segmentar que inicia pela cabeça, dai tórax, abdome, membros, dorso e genitália externa), exame interno, pesquisa toxicológica (só não vai ser feita em pacientes internados), coleta de urina, sangue e swab. Além disso, pode ser feito pesquisa radiológica quando possível, visto que auxilia na necropsia. 
Já a necropsia forense, diferentemente da clínica, é realizada por médicos legistas em casos de morte violenta ou suspeita e é obrigatória sua realização. Tem como objetivo materializar uma conduta delitiva, ou seja, faz parte do corpo de delito. Isto é, o objetivo dessa necropsia consiste em materializar o delito, identificar o corpo e contribui para a identificação da causa jurídica de morte (homicídio, suicídio ou acidente). Vale ressaltar que necropsia é diferente de perinecroscopia, que é o exame dos fatos, em que não é realizada por médicos e sim por peritos criminais. São os profissionais que isolam o local e realizam os primeiros exames, então o corpo é levado ao IML onde será feito a necropsia. Ainda tem a necropsia branca, que se refere às circunstâncias em que a causa da morte permanece indeterminada mesmo após a realização da necropsia, ou seja, não têm resultados. 
É muito importante sabermos identificar corpos carbonizados, a qual geralmente é feita pelos dentes, visto que materiais restauradores e protéticos têm maior resistência ao calor, tendo pouca ou nenhuma alteração que prejudique o exame pericial. No entanto, para que a Odontologia Legal possa contribuir é necessário que haja registros em fichas clínicas anteriores, onde tenha o assinalamento dentário em odontograma, radiografias, modelos de gesso ou qualquer outro documento que possa ser feito a comparação dos dados para a identificação. Os dentes podem fornecer material biológico para análises de DNA, pois sua resistência ao calor faz com que se preserve o material genético existente na polpa dentária e na dentina. No entanto, quando a temperatura é muito alta (em torno de 400 a 600ºC) e o tempo de exposição é longo, os dentes podem ser incinerados, ou seja, destrói o esmalte do dente e a dentina se desorganiza, dificultando a identificação do paciente.
Quando não é possível identificar o paciente, o IML não pode liberar o corpo para a família, tendo que mantê-lo em uma câmara frigorífica e, na ordem jurídica, não é possível atestar o óbito. A antropologia forense pode através de medidas antropométricas identificar o sexo, altura e idade, mas não confirmar a identidade. Se não tiver a ficha dentária para fazer a comparação, a confirmação da identidade só pode ser feita mediante a análise de DNA. Além do dente, é importante a extração orgânica do tecido muscular, isto é, é importante a obtenção do perfil genético a partir do dente calcinado e tecido muscular carbonizado.
É importante ressaltar que a principal causa de morte de pessoas queimadas não é a queimadura em si e, sim, infecções oportunistas, hipernatremia e insuficiência renal. Uma posição típica na qual são encontrados é lutador ou boxeador, além disso são importantes as características de fraturas, cabelos, pelos, entre outros. Nessas situações é importante identificarmos sinais para diferenciar se o cadáver foi queimado vivo ou morto. Mas quais são esses sinais? São os sinais vitais, que quando presentes indicam que a pessoa estava viva e quando ausentes que ela estava morte durante a queimadura, são eles: presença de monóxido de carbono (CO) no sangue da vítima, que indica que ela estava respirando quando ocorreu o incêndio ou queimadura, o sinal de Montalti que aparece em soterramento e em incêndios, que é a presença de fuligem nas vias aéreas em caso de incêndio/queimaduras e de terra em caso de soterramento e a presença de reação inflamatória indica que a pessoa estava viva também, pois inflamação só ocorre em vivos, como formação de bolhas e flictenas. No entanto se dentro das bolhas não tem leucócitos vai indicar que não teve processo inflamatório, ou seja, a queimadura ocorreu após a morte (Sinal de Janesie-Jeliac).
Como já foi introduzido as queimaduras, falarei um pouco sobre as lesões por energia física, na qual elas pertencem. Assim, lesões por energia física são todas as lesões produzidas por uma modalidade de ação capaz de modificar o estado físico dos corpos e de cujo resultado pode surgir ofensa corporal, dano à saúde ou morte as principais são: temperatura (calor, frio, oscilação), eletricidade, pressão atmosférica, radiação ou radioatividade, luz e som.
Primeiramente falando sobre o calor, a lesão pode ser por contato direto (queimaduras, que são lesões produzidas por agentes físicos de temperatura elevada com ações da chama, calor irradiante, gases superaquecidos, líquidos escaldantes, sólidos quente e raios solares) e por frio. As queimaduras são causas da ação direta do calor e geralmente acidentais, que podem ser por ação de algum trauma ou causada por um agente térmico (chama, eletricidade) ou por substâncias químicas (ácidas ou alcalinas). Podem ser de 4 graus (classificação de Hoffmann): o grau 1 (eritema) é quando apenas a epiderme é afetada. As lesões são de coloração vermelho vivo, devido a uma simples congestão da pele. A coagulação fixa o eritema após a morte. Atinge apenas a epiderme. Caracterizada pela tríade: eritema (vermelhidão/congestão), edema e dor. Ex: queimaduras de sol). O grau 2 (flictena) é caracterizado pela formação de vesículas que suspendem a epiderme, são constituídas de um líquido amarelo-claro, transparente. No cadáver, é visto placas apergaminhadas no lugar. Atinge a epidermee parte da derme. As flictenas/vesículas (bolhas) são muito dolorosas (a bolha é a retirada da camada protetora/epiderme e com isso as terminações nervosas ficam expostas ao ar causando dor intensa). O grau 3 (escaras) é quando formam manchas de cor castanha ou cinza-amerelada que indicam morte da derme. Deixam cicatrizes proeminentes e no cadáver também se apergaminham. Atinge a epiderme, a derme e, às vezes, até o tecido cutâneo. Atinge áreas mais profundas da pele, podendo incluir músculos e tecido ósseo (comum necrose). Queimadura mais profunda que incide até os planos musculares. Não tem mais as bolhas/vesículas/flictenas, mas tem escaras/casca/crosta. É menos dolorosa (porque queima toda a epiderme e a derme, incluindo os nervos). O grau 4 (carbonização) é caracterizado por carbonização do tecido ósseo que pode ser total (generalizada) ou parcial, ocorrendo redução do volume do cadáver. É quando o calor age, em qualquer uma de suas formas, afetando a derme e a epiderme, podendo comprometer músculos, nervos, tendões e até os ossos. A irradiação solar é a ação da temperatura do calor em locais abertos (raramente em espaços fechados). Os sinais e sintomas sã0 calafrio,  náusea, irritabilidade, vertigem, zumbido, distúrbio visual. A intermação ocorre pelo excesso de calor ambiental. Exemplo são lugares mal-arejados, fechados ou pouco abertos, sem necessária ventilação, surgindo, geralmente, de forma acidental. Alguns fatores que contribuem são: alcoolismo, falta de ambientação climática, vestes inadequadas. Ex: caldeira.
	O frio pode ser por contato direto (necroses periféricas imediatas ou tardias - infartos) e ambiental (por baixa resistência, choque circulatório). Ação direta também causa queimadura. Os graus resultantes da geladura (lesão que ocorre em região localizada pelo frio) são semelhantes ao da queimadura, são eles: grau 1 (palidez/rubefação/vermelha - corresponde ao eritema da queimadura de 2º grau), grau 2 (flictenas – bolhas), grau 3 (necrose, morte tecidual, e escaras mais secas, mais endurecidas), por fim, grau 4 (gangrena, necrose das extremidades - comum nos pés, ou desarticulação, perda, em que a desarticulação do pé é chamada de pé de trincheira). Os Sinais cadavéricos do frio – geladuras relevantes de saber são: rigidez, que no frio é muito mais intensa e duradoura, as manchas de hipóstase, que no frio o sangue é de cor mais clara, rósea e pode ter espuma na via aérea (igual de casos de afogamento).
	Além do calor, a pressão atmosférica e a eletricidade também são importantes. A alteração da pressão atmosférica (baropatias) é causadora de lesões, como por exemplo, uma grande e rápida mudança de pressão, em que não dá tempo do organismo de adaptar (síndrome da descompressão). Tem 3 tipos de lesões mais importantes: aumento da P atm, diminuição da P atm e explosões. A diminuição da pressão que é o mal das montanhas ou dos aviadores (rarefação do ar em grandes altitudes, com pouco oxigênio, são locais normalmente acima de 2000 metros de altitude). Pode ser de forma aguda (ex mudança de país para um de alta altitude, em que a pessoa passa mal) ou de forma crônica (pessoas que moram em países de alta altitude por bastante tempo, desenvolvendo a doença de Monge). Um sinal característico da Doença de Monge é a poliglobulia (mecanismo compensatório da redução de oxigênio, um aumento de glóbulos vermelhos). O aumento da pressão que é o mal dos mergulhadores com embolia gasosa (pela rápida subida à superfície). Tem uma síndrome que é chamada de “mal dos caixões” ou “doença dos caixões”. Ocorrem em lugares que aumentam a pressão, ex: mergulhadores, pessoas que trabalham em túneis subterrâneos. Por fim as explosões que são baropatias, em que com o explosivo tem uma reação química que libera gases que tem uma expansão violenta, causando alteração da pressão por compressão e deslocamento do ar causando ondas de pressão. As ondas de pressão que são responsáveis pelos efeitos lesivos das explosões
	Por fim, a eletricidade que pode ser natural ou artificial. A eletricidade natural pode ser letal/morte ao homem (fulminação - fulminante), provocando apenas lesões corporais (fulguração) ou lesões com aspecto arboriforme (sinal de Lichtemberg). Ex: raio. A eletricidade artificial/industrial pode ser proposital, para a execução de um condenado/ cadeira elétrica (eletrocussão) ou acidental (eletroplessão). Quando essa eletricidade causa a morte ou apenas a lesão, ela vai ser chamada em ambos os casos de eletroplessão. A lesão mais simples é chamada de marca elétrica de Jellineck (lesão nodular endurecida e indolor) e os efeitos deletérios da corrente elétrica se devem a intensidade da corrente (amperagem). A morte por eletricidade natural ou artificial pode ser cardíaca (fibrilação produzida pela corrente, arritmias - tensão abaixo de 120V - baixa tensão), pulmonar ou por asfixia (tetanização dos músculos acessórios da respiração- tensão entre 120 e 1200V - média tensão - asfixia periférica) ou cerebral (hemorragia das meninges e demais estruturas cerebrais - tensão maior que 1200V - alta tensão - asfixia central). Portanto, fulguração e fulminação são termos usados só para eletricidade natural enquanto que eletrocussão e eletroplessão para eletricidade artificial.
REFERÊNCIAS
Manual caseiro, Medicina Legal para Delegado de Polícia
FRANÇA, G.V. Fundamentos em Medicina Legal. Guanabara Koogan: 3ª. ed. 2018.