Reanimação Neonatal

Prévia do material em texto

Karen Oliveira
Reanimaçã� Neonata�
Introduçã�
O nascimento é acompanhado de extensas
mudanças fisiológicas, algumas vezes
revelando condições que não causavam
qualquer problema na vida intrauterina. Por
essa razão, o especialista em reanimação
neonatal deve estar presente no momento
do parto. A idade gestacional e os
parâmetros de crescimento ajudam a
identificar o risco de patologia neonatal.
Cerca de 10% dos recém-nascidos exigem
alguma assistência respiratória no
nascimento. Menos de 1% exige reanimação
extensiva. Há inúmeras causas de depressão
que requerem reanimação ao nascimento (
Problemas no neonatal que podem exigir
reanimação). A necessidade de reanimação
aumenta significativamente se o peso no
nascimento é < 1.500 g.
Classificaçã� d� Apgar
Utiliza-se o índice de Apgar para descrever
a condição cardiorrespiratória e neurológica
do recém-nascido. O índice não é uma
ferramenta para orientar a reanimação ou o
tratamento subsequente e não determina o
prognóstico de um dado paciente.
A classificação de Apgar atribui pontos de
0 a 2 a cada uma das 5 medidas da saúde
neonatal (Aspecto, Pulso, Grimace Careta],
Atividade, Respiração — Classificação de
Apgar ). A pontuação depende da
maturidade fisiológica e peso ao
nascimento, terapia materno-perinatal e das
condições cardiorrespiratórias e
neurológicas fetais. A nota de 7 a 10 aos 5
minutos é considerada normal; 4 a 6,
intermediária; e 0 a 3, baixa.
Há várias causas possíveis de baixos índices
de Apgar (0 a 3), incluindo problemas
crônicos graves que têm prognóstico ruim e
problemas agudos que podem se resolver
rapidamente e têm bom prognóstico. Um
baixo índice de Apgar é um achado clínico e
não um diagnóstico.
Reanimaçã�
A preparação é essencial. Identificar os
fatores de risco perinatais, atribuir
funções aos membros da equipe, preparar e
verificar os equipamentos:
Mesmo na ausência de fatores de risco
específicos, em todo parto, deve haver ao
menos 1 funcionário treinado que seja capaz
de realizar as etapas iniciais da reanimação
neonatal, incluindo fornecer ventilação por
pressão positiva (VPP). Deve haver também
outro funcionário prontamente disponível
que seja capaz de realizar a reanimação
completa. Uma equipe de 4 ou mais membros
pode ser necessária para reanimação
complexa e, dependendo dos fatores de
risco, pode ser apropriado que toda a equipe
de reanimação esteja presente antes do
parto.
Antes de um parto pré-termo, ajustar a
temperatura ambiente para 23 a 25° C (74
a 77 °F).
Deve-se usar colchão térmico, touca e saco
ou envoltório plástico para lactentes
pré-termo de menos de 32 semanas de
gestação.
Há muitos fatores de risco perinatais que
aumentam a probabilidade de necessidade
de reanimação. Além daqueles observados
na tabela Problemas no neonatal que podem
exigir reanimação , alguns outros fatores de
risco são
Falta de cuidados pré-natais:
● Idade gestacional < 36 semanas ou ≥
41 semanas
● Gestação múltipla
Karen Oliveira
● Necessidade de fórceps, assistência
a vácuo ou parto cesárea de
emergência
● Líquido meconial com coloração
● Distocia do ombro, pelve ou outra
apresentação anormal
● Certos padrões anormais de
frequência cardíaca no feto
● Medidas iniciais
Com� f�er reanimaçã� neonata�
As medidas iniciais para todos os neonatos
são:
● Avaliação rápida (em 60 segundos
após o nascimento) da respiração,
frequência cardíaca e cor
● Fornecimento de calor para manter
uma temperatura corporal de 36,5 a
37,5° C
● Secantes
● Indica-se sucção, incluindo o uso de
uma seringa bulbo, apenas para
lactentes que apresentam obstrução
óbvia das vias respiratórias ou que
exigem ventilação com pressão
positiva.
● Recomenda-se um atraso de 30
segundos no clampeamento do cordão
umbilical para lactentes pré-termo e
a termo que não precisam de
reanimação. Não há evidências
suficientes para recomendar o
atraso do clampeamento do cordão
umbilical em lactentes que exigem
reanimação.
Para os 90% dos neonatos vigorosos e que
não precisam de reanimação, estabelecer
contato pele a pele com a mãe o mais rápido
possível.
A necessidade de reanimação baseia-se
principalmente no esforço respiratório e na
frequência cardíaca do lactente. Um
monitor cardíaco de 3 derivações é a
maneira preferida de avaliar a frequência
cardíaca. Além da avaliação clínica da
respiração, monitorar a saturação de
oxigênio usando oximetria de pulso com uma
sonda pré-ductal (isto é, no punho, mão ou
dedo direito), levando em consideração o
lento aumento na saturação de oxigênio que
é esperado nos primeiros 10 minutos de vida
(ver tabela Metas da saturação de oxigênio
neonatal ).
Ventilaçã� � �igenaçã�
Se o esforço respiratório do neonato
estiver deprimido, a estimulação com
percussão leve na planta dos pés e/ou
esfregando as costas pode ser eficaz. A
aspiração, a menos que indicada para
obstrução das vias respiratórias, não é um
método eficaz de estimulação e pode causar
uma resposta vagal com apneia e
bradicardia.
Para lactentes com frequência cardíaca ≥
100 bpm que têm desconforto respiratório,
dificuldade de respiração e/ou cianose
persistente, indica-se suplementação de
oxigênio e/ou pressão positiva contínua das
vias respiratórias (CPAP).
Para lactentes com frequência cardíaca de
60 a < 100 bpm que têm apneia, respiração
ofegante ou respiração ineficaz, indica-se
ventilação com pressão positiva (VPP)
usando uma máscara. Antes de administrar
a VPP, deve-se desobstruir as vias
respiratórias fazendo aspiração suave na
boca e no nariz com uma seringa de bulbo. A
cabeça e o pescoço do lactente são
mantidos na posição neutra (olfativa) com a
boca ligeiramente entreaberta empurrando
a mandíbula para frente. As configurações
iniciais do respirador são pressão
inspiratória de pico (PPI) de 20 a 25 cm de
H2O, pressão positiva expiratória final
(PEEP) de 5 cm de H2O e em modo assistido
(MA) ou ventilação mandatória intermitente
(VMI) a 40 a 60 respirações/minuto. Não
há dados suficientes para recomendar um
tempo inspiratório específico, mas
Karen Oliveira
insuflações de > 5 segundos não são
recomendadas.
Se a frequência cardíaca é < 60 bpm, os
neonatos precisam de entubação
endotraqueal.
Avalia-se a eficácia da ventilação
principalmente pela rápida melhora da
frequência cardíaca. Se a frequência
cardíaca não aumentar em 15 segundos,
ajustar a máscara para garantir uma boa
vedação, verificar a posição da cabeça, boca
e queixo para assegurar que as vias
respiratórias estejam abertas, aspirar a
boca e vias respiratórias usando uma
seringa com bulbo e/ou um cateter de
diâmetro 10 a 12 F e avaliar a elevação da
parede torácica. Aumentar a pressão das
vias respiratórias para garantir uma
elevação adequada da parede torácica.
Embora deva-se definir a pressão
inspiratória de pico (PIP) como o nível
mínimo ao qual o lactente responde, pode
ser necessário uma PIP inicial de 30 a 40
cm de H2O ou mais alta para produzir
ventilação adequada. Como até mesmo
breves períodos de volume corrente
excessivo podem facilmente danificar os
pulmões do neonato, principalmente em
lactentes pré-termo. Assim, é importante
avaliar e ajustar frequentemente a PIP
durante a reanimação. Há dispositivos que
medem e controlam o volume corrente
durante a reanimação que podem ser úteis,
mas atualmente seu papel não está
estabelecido.
Deve-se fornecer oxigênio suplementar com
um misturador para possibilitar que a
concentração de oxigênio varie de acordo
com a condição clínica do lactente. Deve-se
iniciar a ventilação com pressão positiva
com O2 a 21% (ar ambiente) para lactentes
a termo ou O2 a 21 a 30% para lactentes
pré-termo ≤ 35 semanas, titulado conforme
indicado pela oximetria de pulso. Deve-se
evitar hiperoxia (saturação de O2 > 95%).
Os lactentes que responderam bem à
reanimação, mas que estão
persistentemente cianóticos, podem ter
doença cardíaca congênita , e a exposição
contínua a uma alta concentraçãode
oxigênio pode ser prejudicial.
Entubaçã� � compressã� torácic�
Se o lactente não responder à ventilação
com pressão positiva fornecida pela
máscara ou se a frequência cardíaca é < 60
bpm, o lactente deve ser submetido à
entubação endotraqueal . Também indica-se
a entubação endotraqueal se é necessária
uma VPP para um lactente com diagnóstico
de hérnia diafragmática feito no pré-natal
ou suspeita clínica desta condição.
O tamanho do tubo e a profundidade da
entubação são escolhidos de acordo com o
peso e a idade gestacional do lactente.
Para o diâmetro do tubo endotraqueal:
● 2,5 mm para lactentes < 1.000 g ou <
28 semanas de gestação
● 3 mm para lactentes de 1.000 a
2.000 g ou 28 a 34 semanas de
gestação
● 3,5 mm para lactentes > 2.000 g ou >
34 semanas de gestação
Para a profundidade de inserção, o
marcador no lábio normalmente deve estar
em:
● 5,5 a 6,5 cm para lactentes que
pesam < 1 kg
● 7 cm do bebê que pesa 1 kg
● 8 cm para lactentes que pesam 2 kg
● 9 cm para lactentes que pesam 3 kg
Muitos tubos endotraqueais têm marcas de
inserção para que sejam posicionados no
nível das pregas vocais a fim de orientar a
colocação inicial.
Logo após a entubação, os médicos devem
auscultar sons respiratórios simétricos
bilaterais. A entubação seletiva do brônquio
principal direito com sons respiratórios
Karen Oliveira
diminuídos à esquerda é comum se o tubo
for inserido muito profundamente.
Deve-se confirmar a entubação traqueal
testando o CO2 expirado com um detector
colorimétrico. Um teste positivo, em que o
indicador colorimétrico passa de roxo/azul
para amarelo, confirma a entubação
traqueal. Um teste negativo é mais
comumente decorrente da entubação
esofágica, mas pode ocorrer quando a
ventilação é insuficiente ou há débito
cardíaco muito ruim. Uma cor amarela fixa
pode ser causada pela contaminação direta
pela adrenalina ou pode indicar que o
dispositivo está com defeito.
A profundidade adequada do tubo
endotraqueal deve resultar na posição da
ponta do tubo a cerca da metade da
distância entre as clavículas e a carina na
radiografia de tórax, coincidindo
aproximadamente com o nível vertebral
T1-T2.
Para lactentes com ≥ 34 semanas de idade
(ou ≥ 2.000 g), pode-se usar uma máscara
laríngea se a entubação for difícil.
Após a entubação, se a frequência cardíaca
não melhorar e houver elevação torácica
insuficiente com pressão inspiratória de
pico adequada, as vias respiratórias podem
estar obstruídas e deve-se realizar
broncoaspiração. Cateteres de diâmetro
mais fino (5 a 8 F) podem desobstruir um
tubo endotraqueal em caso de secreções
ralas, mas são ineficazes para secreções
espessas, sangue ou mecônio. Nesses casos,
pode-se remover o tubo endotraqueal
aplicando sucção contínua com um aspirador
de mecônio e, algumas vezes, pode-se
aspirar a traqueia diretamente com um
cateter de maior calibre (10 a 12 F). Após a
broncoaspiração da traqueia, o lactente é
entubado novamente.
Se o lactente estiver sendo adequadamente
ventilado e a frequência cardíaca
permanece < 60 bpm, deve-se aplicar
compressões torácicas usando a técnica de
circundamento do tórax com 2 polegares em
uma proporção coordenada de 3
compressões para 1 ventilação com 90
compressões e 30 ventilações por minuto. A
técnica de compressão torácica com 2
dedos não é mais recomendada. Sempre
indica-se entubar o paciente antes de
iniciar as compressões torácicas e deve-se
aumentar a concentração de oxigênio para
100%. Deve-se reavaliar a frequência
cardíaca após 60 segundos de compressões
torácicas.
Se a bradicardia grave persiste enquanto o
lactente está sob ventilação adequada e as
compressões torácicas são aplicadas por 1
minuto, cateterizar a veia umbilical ou
inserir uma agulha intraóssea para
administrar epinefrina intravascular o mais
rápido possível. Enquanto o acesso é
estabelecido, pode-se administrar uma dose
de epinefrina via tubo endotraqueal, mas a
eficácia dessa via é desconhecida. A dose
de epinefrina é 0,01 a 0,03 mg/kg (0,1 a 0,3
mL/kg de solução de 0,1 mg/mL,
anteriormente conhecida como solução 1:
10.000), repetida conforme necessário a
cada 3 a 5 minutos. No passado eram
utilizadas doses mais altas de epinefrina,
mas estas não são mais recomendadas.
Falh� d� resp�t� à reanimaçã�
Se o lactente não responder à reanimação e
apresentar palidez e/ou má perfusão,
recomenda-se a expansão do volume com 10
mL/kg de soro fisiológico a 0,9% IV por 5 a
10 minutos. Também pode-se usar
concentrados de eritrócitos O negativos
sem prova cruzada cruzados para expansão
de volume, especialmente se houve perda
aguda e grave de sangue.
Fármacos como bicarbonato de sódio e
atropina não são recomendados durante a
reanimação. A naloxona não é recomendada
nas etapas iniciais do tratamento da
depressão respiratória, e uma revisão da
Cochrane de 2018 não encontrou evidências
Karen Oliveira
suficientes para determinar a segurança e a
eficácia desse fármaco em neonatos.
Se o lactente não responder à reanimação
ou se deteriorar repentinamente após uma
resposta inicial, deve-se descartar
pneumotórax . Embora possa haver suspeita
clínica de pneumotórax ao encontrar
redução unilateral nos sons respiratórios à
ausculta, o sons respiratórios é bem
transmitido ao longo do precórdio e a
presença de sons bilateralmente pode ser
enganosa. Pode-se usar transiluminação do
tórax, mas isso muitas vezes é limitado pela
falta de uma fonte de luz intensa
prontamente disponível e pela incapacidade
de escurecer suficientemente a sala. Além
disso, pode-se diagnosticar incorretamente
pneumotórax em lactantes pequenos com
pele fina ou pode não ser percebido em
lactantes grandes com pele espessa. A
radiografia de tórax normalmente leva
muito tempo para ser realizada, o que faz
com que não seja útil durante a reanimação,
mas a ultrassonografia à beira do leito
possibilita um diagnóstico rápido e preciso.
Como o pneumotórax é uma causa reversível
da falta de resposta à reanimação, deve-se
considerar a toracocentese bilateral
realizada empiricamente, mesmo na
ausência de um diagnóstico definido.
Em alguns casos, a toracocentese é
diagnóstica e terapêutica para derrame
pleural inesperado.
Algoritm� par� reanimaçã� d� recé�-nascid�
● * VPP: iniciar a reanimação com ar
ambiente. Se os alvos de SpO2 não
são alcançados, aumentar a
concentração de oxigênio.
● Proporção compressão: ventilação
de 3:1 com um total de 90
compressões e 30
respirações/minuto. Compressões e
ventilações são fornecidas de modo
sequencial, não simultâneo. Assim,
administrar 3 compressões em 1
frequência de 120/minuto, seguidas
por ventilação durante 1/2 segundo.
● CPAP = pressão positiva contínua
das vias respiratórias; ECG =
eletrocardiografia; TET = tubo
endotraqueal; VPP = ventilação com
pressão positiva; SpO2 = saturação
de oxigênio; CVU = cateter venoso
umbilical.
Algoritm� par� reanimaçã� d� recé�-nascid�: Se�
Reanimaçã�
Em alguns casos, a reanimação pode não ser
apropriada:
● Lactentes com anomalias letais
conhecidas diagnosticadas antes do
nascimento: verificar com a família
bem antes do parto para chegar a um
plano mutuamente aceitável.
● Lactentes extremamente
prematuros : seguir as diretrizes
institucionais, tendo em mente que
as estimativas da idade gestacional
pré-natal geralmente não são
precisas.
● Em lactentes com anomalias graves
inesperadas descobertas no
momento do parto, um diagnóstico
e/ou prognóstico inicial pode ser
impreciso, portanto, deve-se tentar
a reanimação.
Quando possível, deve-se consultar um
neonatologista para determinar os
patamares das decisões de viabilidade.
Deve-se obter os dados de datação
obstétrica diretamente com a mãe e a
partir do prontuário da mãe, os quais devem
ser usados para calcular de modo
independente a data estimada do parto e a
possível variação da idade gestacional.
Karen Oliveira
A discussão com os pais deve levar em
consideração os dados atuais edesfechos
locais e nacionais com base na idade
gestacional e peso ao nascer (se
conhecidos), sexo fetal, status de gestação
única/multifetal e tratamento pré-natal
com corticoides. Nos casos em que há várias
abordagens aceitáveis, as informações dos
pais são o fator mais importante ao
determinar se será tentada reanimação.
Nos casos em que a reanimação não é
claramente indicada, os profissionais devem
optar por utilizar cuidados visando o
conforto do paciente e não devem oferecer
aos pais o equivocado uso da reanimação.
O objetivo da reanimação para a maioria das
famílias e médicos é a sobrevivência do
recém-nascido sem morbidade grave. É
improvável que um lactente que nasça sem
sinais vitais detectáveis e não recupere
nenhum sinal de vida, apesar de reanimação
apropriada por > 10 minutos, alcance esse
objetivo, e considera-se razoável a
interrupção da reanimação nessas
circunstâncias de acordo com as diretrizes
do Manual de reanimação neonatal. Contudo,
não existem diretrizes definitivas em
relação a quanto tempo a reanimação deve
ser mantida quando há bradicardia grave
persistente ou o que fazer quando a
frequência cardíaca aumenta após a
interrupção da reanimação. Nesses casos,
deve-se avaliar a adequação da intervenção
à luz dos objetivos do tratamento.
Refereênci�
Manual MSD