Semiologia Neonatal

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Semiologia Neonatal
Quando o exame físico deve ser realizado?
Nas primeiras 24 hrs do RN, depois de cerca de 6 horas do nascimento, período em que
se estabelece a transição da vida extra uterina.
Objetivo do Exame Físico:
● Detectar anormalidades anatômicas
● Determinar estado de saúde do RN
Histórico Materno:
- antecedentes obstétricos;
- intercorrências no pré-natal;
- antecedentes maternos;
- hábitos (dependência química, tabagismo, etilismo e outros)
- trabalho de parto
Histórico Neonatal:
- boletim de Apgar, necessidade de reanimação, amamentação
- placenta: peso, coloração, odor, relação do peso da placenta com o peso do RN
(classificação da placenta e do RN), cordão umbilical
- avaliação da idade gestacional;
- É importante registrar, também, se o bebê foi colocado em contato pele a pele
com a mãe, por quanto tempo e se foi amamentado na sala de parto,
registrando-se quando ocorreu a primeira mamada (Ex. aos 20 minutos de vida)
- medidas ao nascer: peso e comprimento, PC, PT e PA ⇒ A relação PT/PC
quando igual a 1 ( = 1) é indicativo de eutrofia e quando menor que 1 (< 1) é
indicativo de desnutrição energético-proteica⇐ .
Histórico Familiar:
- doenças atuais;
- doenças significantes em membros da família;
- consanguinidade entre os pais (Essa informação é ainda mais importante em casos
de malformações congênitas e/ou de doenças metabólicas hereditárias.)
Muitos dos dados necessários podem também ser obtidos a partir do cartão do acompanhamento
pré-natal da gestante, que traz, quando adequadamente preenchido, informações relevantes, e do
prontuário médico da paciente, quando houver, restringindo assim a necessidade de longos
interrogatórios num momento por vezes inapropriado
ROTEIRO EXAME FÍSICO:
1) Observar ambiente
2) Anotar sobre dispositivos que o bebê possa apresentar no momento do exame (ex
cateteres, PICC etc)
3) Verificar se a temperatura do local em que será realizado o exame está
adequado, visto que o RN será despido, iluminação etc
4) Verificar o comportamento do RN utilizando os momentos de modo oportuno, ex:
se estiver dormindo realizar os procedimentos que necessitam de silêncio e
tranquilidade como a ausculta
5) Medir PC, PT, PA
6) Após examinar é importante organizar o ambiente, confortar/tranquilizar o RN
ASPECTO GERAL:
● Mensurações Gerais:
- Temperatura axilar: temperatura central corporal varia normalmente
entre 36,5ºC e 37,5 ºC
- Pressão Arterial: média de 65/45 com 1 a 3 dias de idade (MMII e MMSS
deverão ser iguais)
- Frequência cardíaca: média de 120-140 bpm, arritmias e sopros podem
aparecer nos primeiros dias
- Inspeção: abaulamento precordial, turgência jugular, ictus (mais
propulsivo em sobrecarga de volume e persistência do canal arterial (PCA)
- Palpação: pulsos nos quatro membros, comparação dos superiores com os
inferiores (sincronia, ritmo e intensidade) Palpação do precórdio (ictus
sua impulsividade, frêmitos)
- Peso ao nascer (a depender da idade gestacional): 2,5 kg-4,0 kg
A primeira observação é importante e por isso deve ser realizada uma inspeção
cuidadosa do RN e avaliar sempre:
● Estado geral
● Tipo Respiratório
● Postura
● Atividade espontânea
● Tono muscular
● Fácies
● Choro
● Cor da pele
> ESTADO GERAL
● Ativo, hipoativo ou inativo -- relacionado à movimentação espontânea e interação
● Reativo, hiporreativo ou arreativo -- resposta à manipulação
● Sonolento, alerta.
> TIPO RESPIRATÒRIO
Normalmente a respiração é abdominal, quando é predominantemente torácica e com
retração costuma indicar dificuldade respiratória
- FR: 30-60 mrpm (após a transição)
● Esforço respiratório
● Tiragem esternal ou diafragmática
● Rítmo
● Profundidade
● Utilização de musculatura acessória
● Batimento de asa do nariz (BAN)
● Sons emitidos (gemidos)
> POSTURA
● Posição Dorsal:
- Cabeça voltada aos lados
- MMSS fletidos
- Mãos cerradas
- MMII semi-fletidos
Postura normal: 24-60 horas depois do nascimento
Hipotonia: lesão neurológica central, síndrome de down etc
> ATIVIDADE ESPONTÂNEA
Variável: maior atividade quando RN a termo
- MMII são irregulares
- MMSS são simétricos
- Mãos cerradas
- MMII semi-fletidos
Sono: costuma ser de 20 horas/dia na primeira semana de vida
> FÁCEIS
- pode ser pequena em relação ao crânio;
- pode haver edema e marcas (tocotraumatismo) que regride em poucos dias
- pode haver assimetrias e isso está relacionado com a posição fetal e
consequências de manobras obstétricas
> COLORAÇÃO DA PELE
Icterícia
Caracterizada por uma coloração amarelada em pele e mucosas,
pode ser considerado anormal e tratada de acordo com os
fatores:
● Início antes das 24 hrs ou depois de 7 dias
● Duração > que 1 semana em RN de termo e 2 semanas no prematuro
> TAMANHO DA CABEÇA
- 32-35cm (2cm maior que o tórax) levemente aumentada em relação ao corpo
- ⅔ do corpo
Classificação:
Fontanelas:
Tratam-se de espaços cartilaginosos que se formam entre as tábuas ósseas
Durante o trabalho de parto esses espaços se aproximam fazendo o ajuste do crânio,
protegendo o cérebro durante a passagem pelo canal de parto.
Tipos de Fontanelas:
Bossa Serosanguínea: acúmulo de líquido seroso/mole que desaparece no primeiro dia
normalmente
Céfalo-hematoma: acúmulo de sangue abaixo do couro cabeludo produzido por uma
hemorragia subcutânea entre os ossos do crânio e o seu periósteo. Sendo indispensável
o acompanhamento do aumento do perímetro cefálico.
> OLHOS E PÁLPEBRAS
- Simétricos, alinhados com as orelhas, face e linha média do nariz
- Espaço com cerca de 2,5 cm
- As escleras, córneas e conjuntivas geralmente são claras
- Reação puṕilar deve estar presente bilateralmente
- Reflexo de piscar, vermelho e boneca positivos
- Ducto lacrimal palpável
> NARIZ
- normalmente localizado na linha média
- tamanho adequado para a face
- narinas patentes
- reflexo espirro positivo
> ORELHAS
- Devem ser simétricas (tamanho, forma e colocação) alinhadas
- Pavilhão auricular curvado, cartilagem, rechaço
- Reflexo susto positivo
- Exame otoscópio: luz visível, membrana timpânica íntegra
> BOCA
- Simétricas (tamanho adequado) linha média rosto
- Lábios rosados, úmidos
=
> MUCOSA ORAL
- Úmidas e róseas
- Salivação moderada
> PALATO
- intacto sem arcos ou fissuras
- pode haver pérolas de Epstein
> LÍNGUA
- tamanho adequado
- localizado na linha mediana
- com projeção externa ao toque
> ÚVULA
- localização na linha média
- eleva-se normalmente com o choro (o oposto pode evidenciar disfunção
neurológica)
> QUEIXO
- tamanho adequado
- retração leve
- retração excessiva -> micrognatia / Síndrome de Pierre Robin
Reflexos Orais presentes: deglutição, procura e vômitos
A ausência desses reflexos pode estar relacionada com disfunções neurológicas e
prematuridade.
> PESCOÇO
- Simétrico
- Curto sem membranas natatórias
- Mobilidade ampla
- Tireóide localizada
- Pulsos presentes bilateralmente
>> GÂNGLIOS:
Todos os gânglios devem ser palpados, principalmente os cervicais, axilares e inguinais
> CLAVÍCULAS
- simétricas, sem massas e indolores
- a presença de assimetria e dor pode estar associada a fratura clavicular, distócia
de ombro ou dano no plexo braquial
Excursão Torácica
- deve ser idêntica bilateralmente, sendo desigual quando há lesão do nervo
frênico
> COSTELAS
- devem ser simétricas, flexíveis, sem massas e sem crepitação
- assimetrias, massas e crepitações pode estar associadas a lesão no parto,
síndrome congênita, fratura ou enfisema subcutâneo
> MAMAS
- normalmente possui 1 cm de tecido mamário
- aréolas em relevo
- alinhamento
- hipertrofia mamária e até secreção mamilar branca
(galactorreia neonatal)
Mamas menores que 1 cm e aréolas achatadas são sinais de prematuridade
Secreção purulenta → mastite
Mamilos desalinhados → malformação interna
> PERÍMETRO TORÁCICO
- normalmente ~ 30-33 cm
- menor que 30 é um sinal de prematuridade ou de PIG
- forma de barril (>33cm) pode estar associado a problemas respiratórios ouem
casos de RN GIG (grande para a idade gestacional)
> PELE
- normalmente é lisa e aveludada
- Os RN brancos costumam ser rosados e os negros tendem para o avermelhado
- edemas podem estar presentes, mas costumam desaparecer em 24-28 hrs,
localizado em face e no dorso da mão ou membros inferiores
>> Vérnix Caseoso
Trata-se de uma substância sebácea de caráter espesso, branca ou amarelada e recobre
o corpo do feto. Possui função protetora da pele como barreira mecânica contra o
líquido amniótico
>> Milium Sebáceo
Costuma estar presente em cerca de 40% dos RN. Manifesta-se por pequenos pontos
brancos (< 1 mm) que estão localizados na base do nariz, queixo e fronte, devido à
distensão e obstrução das glândulas sebáceas, em razão da ação do estrógeno materno.
Costuma desaparecer em poucas semanas.
>> Eritema Tóxico
São pequenas lesões eritemato-papulosas, presentes nos primeiros dias de vida,
trata-se de uma erupção benigna, assintomática, e autolimitada. Normalmente regridem
em poucos dias
>> Mancha Mongólica
São manchas azul-acinzentadas presentes geralmente no dorso e nas regiões glútea e
lombossacra; significa imaturidade da pele na migração dos melanócitos estando
relacionada com a miscigenação de racial
> ABDOME
Avaliar a forma e a mobilidade da parede abdominal
Com o foco em:
- malformações
- distensões -- globoso/escavações
- cor: hiperemia e/ou escurecimento -- em RN pode ser sinal de sofrimento de alça
intestinal
Forma
- deve ser simétrico e arredondado
> CORDÃO UMBILICAL REMANESCENTE
- Branco -- Azulado, gelatinoso. Queda em 1 a 2 semanas
- Possui 3 vasos, sendo 2 artérias e 1 veia
Anormalidades no cordão umbilical:
● 2 vasos: anomalia renal
● grosso: GIG
● pequeno: PIG, desnutrição
● manchado com mecônio: sofrimento fetal
● massa presente protrusão: onfalocele
● hérnia (não localizada): gastroquise
PALPAÇÃO ABDOMINAL
- Em um estado normal a parede abdominal é elástica, depressível e indolor
- Deve-se percutir os 4 quadrantes e delimitar os órgãos
- Normal: som TIMPÂNICO e com áreas de MACICEZ
● abdome flácido
● pequena separação entre os retos abdominais
Anormalidades:
Abdomen tenso, rígido e doloroso pode estar associado com deformidades intestinais ou
obstruções.
Presença de massa a palpação pode estar associado com malformações do trato urinário
e renal
Separação grande dos retos abdominais é um sinal de prematuridade
Agenesia da musculatura da parede abdominal → Prune Belly (barriga de ameixa seca)
Músculos Abdominais
- costumam ser fortes
- sem ondas peristálticas visíveis
-
Anormalidades:
Ondas peristálticas visíveis podem estar relacionados
com obstrução intestinal
Músculos abdominais fracos → Síndrome de Prune-Belly
> AUSCULTA ABDOMINAL
● normal 2-4 ruídos hidroaéreos das alças intestinais/minuto
● podem estar normais, alterados, ausentes, diminuídos ou aumentados
● eliminações intestinais: mecônio, fezes lácteas
● ausência de sopro
> RINS
Podem ser palpados no RN na linha média -- polo inferior
- em região lombar
- Esquerdo maior que o direito
- 4-5 cm de comprimento
Anormalidades:
- rins aumentados → rins policísticos
- ausência de ambos os rins - síndrome de Potter
> PERCUSSÃO ABDOMINAL
- Timpania sobre todas as áreas;
- Tipania sobre a bolha gástrica
Anormalidades:
- timpania aumentada → aumento de fluido ou ar
- aumento de áreas de macicez → massa em órgão
- ausência de tipania sobre a bolha gástrica → atresia de esôfago, malformação
gástrica
> FÍGADO
- Firme
- Borda aguda palpável durante a inspiração
Anormalidades:
- Duro → lesão, distúrbio cardiopulmonar
- Borda palpável mais de 1 cm → Insuficiência cardíaca, SDRA
> BAÇO
- palpável
anormalidades:
- ausente ou impalpável → malformação cardíaca
- aumentado → eritroblastose fetal (ABO)
> BEXIGA
- Sem distensão
Anormalidade
Distendida → obstrução do trato urinário
> REGIÃO INGUINAL (VIRILHA)
- Lisa, sem massas
anormalidade:
presença de massa → hérnia inguinal
> COLUNA VERTEBRAL
- Deve ser reta e sem desvios
Anormalidades:
curvada → desalinhamento vertebral
massa, saliência, dor → fratura, espinha bífida
saco hernial → meningocele
> NÁDEGAS
- dobras assimétricas
- displasia congênita de quadril
> ÂNUS E GENITÁLIA
- Devem ser patentes e localizados na linha média
- A contração anal deve estar presente
Anormalidades
- Anus não patente → ânus não perfurado
- Desvio anterior ou posterior → malformação anal
- Ausência de contração → lesão neurológica
> PERÍNEO
- deve ser liso
Anormalidades
- escavado/abertura extra → malformação genital/urinária/fístula urinária
> GENITÁLIA FEMININA
- Clitóris aumentado
- Grandes lábios maiores que pequenos lábios
- Pequenos lábios formados
- Meato uretral anterior ao orifício vaginal
- Vagina patente
Anormalidades:
Genitália ambígua → trissomia 18
Vagina coberta por hímen → malformação vaginal
Grandes lábios menores que pequenos lábios → prematuridade
> GENITÁLIA MASCULINA
> OSTEOARTICULAR
● BRAÇOS
- O comprimento dos braços devem ser adequados para o corpo, iguais e
retos bilateralmente, úmero, rádio e ulna simétricos, sem a presença de
massas, com completa amplitude de movimento
Anormalidades:
- Braço encurtado e/ou assimétrico: diabetes materno, uso de drogas pela
mãe, síndrome congênita, etc
- Ossos assimétricos ou ausentes: síndrome da trombocitopenia
- Presença de massas nos ossos: fraturas
- amplitude de movimento limitada: trauma de parto
- flexão limitada: prematuridade
- flexão de ombros limitada: distócia, lesão de plexo braquial
- movimento clavicular limitado: osteogênese imperfeita, lesão clavicular
- motilidade do cotovelo limitada: trauma do parto
> MÃOS E PUNHOS
- As mãos devem ser retas e sem pregas simiescas, contendo 10 dedos igualmente
espaçados, as unhas presentes e de comprimento que ultrapassa o leito ungueal
com o mesmo rosado, os ossos devem ser iguais bilateralmente e com preensão
palmar forte.
Anormalidades:
- mão virada para fora/ prega simiêsca --
- mais de 10 dedos ou dedos colados
- unhas extremamentes curtas ou sem unhas
- ossos desiguais
- preensão palmar fraca
> PULSOS
- O pulso braquial e radial devem ser fortes e iguais em intensidade e ritmo
bilateralmente, iguais aos femorais
Anormalidades:
- pulso braquial ou radial fraco, ausente ou desigual bilateralmente → má perfusão
periférica ou malformação congênita
> PERNAS
- O tamanho deve ser adequado ao corpo, devem ser retas com fíbula, tíbia e
fêmur simétricos
Anormalidades:
- comprimento desproporcional: displasia congênita do quadril
- ossos ausentes ou assimétricos: fratura ou ausência do osso
- movimento limitado do quadril: displasia congênita do quadril
- pulsos femorais fracos ou ausentes bilateralmente: coarctação da aorta
- saltitante: ducto arterial permanente
> PÉS
- Devem ser retos, com dobras plantares cobrindo a planta dos pés, ossos devem
estar presentes com 10 dedos, sem membranas.
Anormalidades:
- Pés virados para fora ou para dentro: ausência de fibula/tibia, pé chato
- Edema podal: má perfusão/ síndrome de turner
- Poucas dobras plantares: prematuridade
- Ossos ausentes: fratura ou ausência de osso
- Mais de 10 dedos: trissomia 13
Luxação Congênita do Quadril
O diagnóstico pode ser precoce por meio da Manobra de Ortolani
O RN apresenta contratura fisiológica em flexão do quadril de 15º a 20º, O diagnóstico
é predominantemente clínico no RN e a criança deve estar tranquila durante o exame
Exame Neurológico
→ tem o objetivo de avaliar a vitalidade do RN, maturidade e repercussões tardias de
sofrimento perinatal
- deve ser realizado o exame até as 48hrs de vida
- não deve ser realizado em:
● RN com fome
● Após a mamada
● Em relaxamento absolu
- Observação de tremores
Benignos (metabólicos)
Graves (encefalopatia isquêmica, dependência de drogas, problemas metabólicos)
- Convulsões
Alterações metabólicas (Ca, Na, glicemia)
Alterações SNC (HIC, hipóxia, infecção)
Dependência de narcóticos
PrincipaisReflexos:
Avaliação da Prematuridade
Método Capurro