Circulação Coronariana e Fatores de Influência

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Circulação coronariana
Referências: Fisiologia de Berne & Levi
Circulação e fluxo nas coronárias
A macrocirculação corporal de forma geral se inicia na aorta, artéria calibrosa que a medida que vai indo em direção a periferia do corpo sofre modificações e vai se ramificando. Essa ramificação se dá inicialmente em artérias médias elásticas, depois em artérias musculares, depois em arteríolas e por fim capilares que são os vasos mais delgados que estão em contato direto com o tecido fazendo sua irrigação. Esse sangue depois de ser difundo no tecido pelos capilares, sairá do tecido também por difusão, como um sangue venoso, pobre em oxigênio e nutrientes, e será captado pelas vênulas e durante esse processo de passagem do sangue entre capilar e vênulas, haverão algumas perdas, extravasamentos de plasma para fora dos vasos, esses vazamentos serão captados pelo sistema linfático e formarão a linfa. Dentro das vênulas o sangue venoso captado será direcionado ao coração, nesse percurso o sangue das vênulas vai passar para as veias de médio calibre, depois para as veias de grande calibre, até por fim chegar ao átrio direito do coração. 
Essa macrocirculação explicada acima difere do que acontece a nível cardíaco a circulação realizada pelas coronárias, a circulação coronariana se inicia na aorta, onde na raiz dela partem as artérias coronárias direita e esquerda, essas artérias elásticas de média calibre junto aos seus ramos fazem a circulação do coração,suprem o miocárdio, a artéria direita vai se ramificar em artéria marginal direita, ramo do nó sinusal, ramo do atrioventricular, artéria descendente posterior, a artéria coronária esquerda vai se ramificar em artéria descendente posterior, artéria marginal esquerda, ramo do no sinoatrial, artéria circunflexa. A artéria coronária direita supre principalmente o coração direto, átrio e ventrículo, e a coronária esquerda supre principalmente o coração esquerdo, apesar de haver regiões que serão irrigadas por ambos, por exemplo: o septo, os nós cardíacos. Toda a irrigação feita por essas artérias e seus ramos vai ser captada pelo sistema de drenagem feito pelas veias cárdicas e pelo sistema linfático cardíaco, as veias cárdicas vão captar o sangue venoso e conduzi-lo principalmente até o seio coronário, esse que se desemboca no átrio direito, fazendo assim com que o sangue venoso do tecido retorne a macro circulação e possa ser ejetado para o pulmão para ser novamente oxigenado.
Fatores que influenciam o fluxo sanguíneo coronariano
A pressão dentro das coronárias é diretamente proporcional a pressão aórtica, e as variações de pressão na aorta interferem no fluxo sanguíneo das coronárias, e como a pressão na aorta acompanha as mudanças da pressão ventricular e do ciclo cardíaco, mudanças no ciclo cardíaco vão repercutir na perfusão coronária. Outro fator que vai influenciar o fluxo coronariano é a resistência das arteríolas, essa resistência é a força contraria que as paredes dos vasos exercem durante a passagem do sangue, essa varia de acordo a atividade metabólica do coração, sendo que quando a atividade metabólica do coração aumenta, há a vasodilatação e a resistência coronariana diminui e o fluxo coronário é mais intenso, já quando o metabolismo cardíaco diminui, há a vasoconstricção, a resistência coronariana aumenta e o fluxo coronário reduz. Esse mecanismo de resistência vascular é feito com a variação do lúmen do vaso, quando mais estreito maior a resistência, quanto mais espaçado menor a resistência, assim quando a atividade metabólica do coração estiver alta por exemplo, em situação de luta ou fuga que houver o aumento da freqüência cardíaca, a força de contração do coração vai ser maior, a pressão da aorta aumenta a resistência periférica reduz e o fluxo coronário se torna mais intenso, e em situações de relaxamento, sonolência a freqüência cardíaca reduz, a atividade metabólica cardíaca cai, a força de contração reduz, a pressão na aorta reduz e a resistência vascular aumenta para compensar a situação e manter o fluxo.
Outro fator que influencia o fluxo é a compressão extravascular gerada pelos movimentos do coração sístole e diástole, como sabemos a pressão das coronárias acompanha a pressão aórtica, nos períodos de diástole ventricular a pressão da aorta estará reduzindo que é quando temos a sístole atrial e o enchimento do ventrículo, ou seja, a pressão nas coronárias também estará reduzindo, quando houver o inicio da sístole ventricular na contração isovolumétrica do ventrículo a pressão da aorta e das coroarias chegará ao pico mais baixo da curva, marcando o momento de máxima tensão que vai desencadear o inicio da ejeção haverá um aumento abrupto da pressão atingindo o pico mais alto da curva da pressão aórtica, com o tempo com a condução desse sangue que chega a aorta para a periferia vai haver uma queda bruta da pressão na aorta e nas coronárias indicando o fim da sístole, e a volta da diástole com o relaxamento ventricular e o fechamento da válvula aórtica, a pressão dentro da aorta volta a subir e se estabilizar até que haja novamente a sístole atrial e o processo de recomece. No gráfico as artérias coronárias direita e esquerda apresentam diferenças em suas curvas, isso se deve ao fato da artéria coronária esquerda estar junto ao ventrículo esquerdo, este que realiza um maior trabalho no coração, e possui uma força de contração maior e está sob pressões maiores que o ventrículo direito, o que faz com que ele realize sobre a coronária uma compressão extravascular tão grande, que durante o início da sístole ventricular, o fluxo sanguíneo nas artérias coronárias maiores que suprem o ventrículo esquerdo seja invertido, o que faz com que na coronária esquerda tenha um influxo coronário no início da diástole, e não na sístole como ocorre na coronária direita. 
Outro fator que influencia a circulação das coronárias é a influencia do sistema neuroendócrino e do nervo vago, essa atuação do sistema nervoso é dividida em simpática e parassimpática, sendo o sistema nervoso simpático responsável por aumentar acentuadamente o fluxo sanguíneo coronário e o parassimpático por reduzir. No sistema simpático esse aumento de fluxo das coronárias vai acontecer pela ação dos beta adrenérgicos que vão atuar aumentando a frequência cardíaca e a força de contratilidade cardíaca fazendo uma sístole mais forte. Contudo, apesar de haver um aumento da compressão extravascular pela sístole mais forte, os fatores metabólicos vasodilatadores estimulados a serem liberados pelo sistema simpático, fazem com que a dilatação das coronárias se mantenha e o fluxo nelas seja alto. No sistema parassimpático isso vai se dá de modo contrário, vai haver a redução de fluxo que vai acontecer por ação dos adrenérgicos ou agonistas, que vão atuar reduzindo a freqüência cardíaca, reduzindo a força de contração e promovendo a liberação de fatores metabólicos vasoconstrictores, reduzindo assim o fluxo coronário.
Outro fator que influencia no fluxo coronário são os efeitos dos fatores metabólicos, o fluxo das coronárias está relacionado com o desempenho do miocárdio, e este está ligado a vários fatores como o suprimento de oxigênio. Nas carótidas há os corpos carotídeos, que são estruturas que tem grande sensibilidade a presença e ausência de oxigênio e dióxido de carbono no sangue e tem uma conexão com o sistema nervoso para quando houver uma baixa ou uma alta concentração dos mesmos eles estimulem a liberação nos vasos de neuroquímicos dilatadores ou constritores para que possa haver uma regulação dos mesmos por uma alteração do fluxo sanguíneo nos vasos. Por exemplo, quando houver a diminuição da proporção entre o suprimento de O2 e a demanda miocárdica, o miocárdio libera substâncias vasodilatadoras no fluido intersticial, onde relaxam os vasos de resistência coronária e aumentam seu fluxo. Inúmeros metabolitos além do oxigênio e dióxido de carbono estão associados a perfusão coronária como a concentração de íons cálcio, potássio, hidrogênio, entre outros.
Na hiperemia reativaonde há a oclusão temporária da coronária, e a retenção de sangue nessa artéria e o acumulo de metabólitos que vai gerar o consequente aumento do fluxo e pressão nas artérias coronárias. Esse aumento no fluxo vai acontecer de modo que quando houver a redução do metabolismo oxidativo no músculo liso vascular da parede das artérias reduz se a síntese de ATP, que, por sua vez, abre os canais de potássio e causa hiperpolarização. Essa variação no potencial reduz a entrada de Ca++ o que afasta as fibras cardíacas, relaxando o músculo liso vascular coronário, gerando a vasodilatação aumentando o fluxo. Essa redução do ATP também abre os canais potássio no músculo cardíaco, e gera uma corrente de efluxo que reduz a duração do potencial de ação e limita a entrada de Ca++ durante a fase 2 do potencial de ação. Essa ação pode atuar como protetora durante os períodos de descompasso entre o fornecimento e a demanda de O2. Adicionalmente, há a liberação de vasodilatadores como o oxido nítrico e a adenosina que dilata as arteríolas reduzindo a resistência vascular, ajustando o fornecimento de O2 à demanda de O2. Essa atuação da adenosina como vasodilatadora vai acontecer pela adenosina estimular a liberação de oxido nítrico e estimular a abertura dos canais de potássio no músculo liso vascular. Caso essa condição de obstrução for prolongada a demanda diminuída de O2 deixaria de sustentar o nível de ATP, e a produção dos agentes vasodilatadores seria inibida, e o fluxo sanguíneo coronário seria reduzido, assim haveria a disfunção contrátil e os sinais da isquemia do miocárdio passam a ser evidentes. Essa liberação de adenosina no miocárdio é feita mediante a situação de hipoxemia, mas também durante a atividade metabólica aumentada como a prática de exercício. 
OBS: O entendimento dos mecanismos da vasodilatação e da funcionalidade da adenosina é importante, pois é através desse mecanismo que medicamentos para a hipertensão com a adenosina sintética foram desenvolvidos. Ademais a partir disso é possível entender o mecanismo de medicamentos como o Viagra que age nos vasos estimulando a liberação de vasodilatadores como óxido nítrico o que aumenta a permeabilidade vascular e produz o aumento do corpo esponjoso do pênis caracterizada como ereção.
 
		Gabriela Sodré