Miopatias inflamatórias idiopáticas - Reumatologia (Resumo)

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1 REUMATOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Miopatias Inflamatórias Idiopáticas 
INTRODUÇÃO 
• Características gerais: 
o Grupo de doenças bem heterogêneo que acomete principalmente a musculatura esquelética proximal, com a 
fraqueza muscular a manifestação clínica mais frequente 
▪ Gera uma fraqueza de cintura pélvica e cintura escapular 
o Podem ser acompanhadas de manifestações extramusculares, com o acometimento principalmente de pele, 
pulmão, articulação e, mais raramente, do coração e do TGI 
o São elas: 
▪ Dermatomiosite (DM) 
▪ Polimiosite (PM) 
▪ Miopatia por corpúsculo de inclusão (MCI) 
▪ Miopatia necrotizante imune mediada (MNIM) 
▪ Síndromes de sobreposição → Onde as miopatias inflamatórias são acompanhadas de outras patologias 
reumatológicas (LES, ES, síndrome de Sjögren, artrite reumatoide e síndrome anti sintetase) 
• Etiopatogenia: 
o Como as demais doenças autoimunes, a gente ainda não conhece totalmente a origem dessas patologias 
o É sabido que quando indivíduos predipostos geneticamente são expostos a determinados vírus, bactérias ou 
algumas substâncias eles têm esses genes ativados e é desencadeada uma cascata inflamatória que culminará 
na produção de autoanticorpos ou com a ativação de linfócitos e macrófagos 
▪ Assim, haverá a manifestação clínica das patologias 
 
PROFA. ESTEPHANIA PIGNATON 
 
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Manifestações de forma geral: 
o Há um envolvimento principalmente de cintura escapular e cintura pélvica com muita fraqueza (diferente da 
polimialgia que cursa mais com dor dessa região) 
o Pode acometer o 1/3 proximal do esôfago, levando a disfagia de transferência (paciente não consegue 
transferir o alimento, então ele engasga e aspira → Uma das principais causas de mortalidade 
o Podem ter o acometimento articular, manifestações cutâneas, manifestações pulmonares (+ frequentes) e 
envolvimento cardíaco (- frequente) 
 
• Fraqueza muscular: 
o Instala-se de uma forma insidiosa/subaguda e é progressiva 
o Geralmente é proximal e simétrica 
▪ Fraqueza simétrica de musculatura escapular e pélvica → Dificuldade de pentear o cabelo, estender roupa 
no varal, sentar no vaso etc. 
▪ É assimétrica ou preferencialmente distal na MCI (miopatia por corpúsculos de inclusão) ou na fase mais 
tardia das outras miopatias 
o Pode acometer o músculo estriado da orofaringe e a musculatura torácica (dificuldade de transferir o alimento, 
em casos mais avançados insuficiência respiratória por fraqueza muscular, não consegue expartir o tórax) 
o Disfagia e aspiração 
o A fraqueza do M. extensor do pescoço pode levar o paciente apresentar a cabeça caída 
o A mialgia também pode estar associada, mas não é tão intensa como a fraqueza 
• Manifestações cutâneas: 
o Áreas fotossensíveis, eritematosas, edemaciadas e por vezes pruriginosas 
o Pápulas de gottron (placas ou pápulas violáceas nas regiões extensoras das mãos, IFPs e MCFs) e sinal de 
Gottron (máculas eritematosas ou violáceas, recobrindo os tendões extensores das extremidades, incluindo 
sobre os cotovelos e joelhos) → Patognomônicos 
 
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o Heliótropo → Lesões violáceas, mais em pálpebras superiores, podendo apresentar edema periorbital e 
descamação 
▪ Muitas vezes a primeira característica da doença 
▪ Pode gerar prurido e até infecção secundária 
o Sinal do V e Xale → Eritema macular em áreas fotoexpostas 
o Poiquilodermia → Atrofia, despigmentação e talangectasia mais em áreas foto expostas (sinal do V e xale) 
▪ Sinal de Holster → Nas laterais da coxa 
o Telangectasia, hemorragias periungueais e hipertrofia de cutícula 
▪ Correlacionada à atividade de doença 
▪ Padrão SD 
▪ Pode ocorrer em esclerose sistêmica 
o Vasculite 
o Mãos de mecânico (mais comuns na síndrome anti sintetase) → Hiperceratose, descamação, e fissuras nas 
polpas digitais e lateral dos dedos (radial e ulnar do polegar, indicador e terceiro dedo) 
o As manifestações cutâneas podem proceder, seguir ou acompanhar as manifestações musculares 
o Podem evoluir com despigmentação, atrofia ou cicatriz com a involução das lesões 
 
 
 
 
Pápulas de Gottron x Sinal de Gottron x Heliótropo 
 
Sinal do V x Sinal do xale 
 
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• Calcinose: 
o Mais frequente na DM (dermatomiosite) da forma juvenil (20 a 40 % 
desses pacientes) 
▪ 20 % dos adultos com DM 
▪ Também é presente na esclerose sistêmica 
o Depósito de sais de cálcio em pele, tecido subcutâneo, fáscia, tendão, 
músculo esquelético 
o O mecanismo permanece incerto, com teorias de acúmulo de cálcio 
em locais de trauma, que desencadeia uma inflamação e acontece uma 
isquemia vascular, levando a uma desregularização dos mecanismos 
de cálcio e fósforo e dano mitocondrial nas células musculares 
o As lesões doem bastante 
• Articular: 
o É + comum uma artrite simétrica, acometendo + de 4 articuaçãoes, 
tanto grandess quanto pequanas (IFPs, MCFs, punhos e joelhos) 
Poiquilodermia x Hemorragia periungueal 
Vasculite x Mãos de mecânico 
 
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▪ Artrite não erosiva/destrutiva 
o Geralmente é um forte sintoma dos pacientes que tem Anti Jo1 
• Gastrointestinal: 
o Acometimetno do M. estriado (1/3 superior do esôfago) e do M. orofaríngeo 
▪ Disfagia proximal 
▪ Pode ter disfonia 
▪ Pode ter dismotilidade esofágica 
▪ A pneumonia aspirativa é uma das principais causas de morte nesses pacientes 
o Na esclerose sistêmica se tem o contrário (2/3 inferiores) 
• Vascular: 
o Tem fenômeno de Raynaud 
▪ Quando faz a capilaroscopia e olha o leito ungueal, vemos os capilares dilatados, áreas de deleção de capilar, 
capilar em forma de arbusto tentando compensar as áreas de deleçaõ (padrão esclerodermo) 
• Pulmonar: 
o Órgão extramuscular mais acometido nas miopatias 
o Na miosite por sobreposição (Sd Antisintetase) e na DM, essa manifestação é ainda mais frequente 
o Pode proceder a manifestação muscular em até 20% dos casos 
o Pode vir na forma de PINE (Pneumonia Intesticial não específica) ou de PO (Pneumonia em organização) e PIU 
(Pneumonia intesrticial usual) 
▪ PIU geralmente é um vidro fosco mais na base 
▪ PINE geralmente causa formação de coco em colmeia 
 
 
• Cardíaca: 
o Como é uma doença inflamatória, a aterosclerose é mais avançada, daí o paciente pode ter manifestação 
isquêmica por conta disso 
o O acometimento do epicardio é muito raro, mas pode haver pericardite, derrame pericardio e mais raramente 
ainda o tamponamento cardíiaco 
o O acometimento do miocardio (musculo estriado) é mais frequente, então o paciente pode evoluir com uma 
miocardite aguda, cardiomiopatia, distúrbios de condução e arritmias 
PINE x PO 
 
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o O endocardio é menos acometido, mas pode haver espessamento valvar e regurgitação 
DIAGNÓSTICO 
O espectro das miopatias passa pela dermatomiosite, pela polimiosite, pela MCI, pela MNIM e pelo overlap ou SAS. 
• Quando há suspeita: 
o Paciente tem um quadro de fraqueza proximal → Iniciamos a investigaçao 
o Um dos primeiros exames que pedimos é a CPK (creatina fosfokinase) → É fácil, barata e quase todo lugar tem 
o Esses pacientes vão ter um aumento de CPK, DHL, TGO, TGP e aldolase (músculo inflamado libera essas 
enzimas) 
o O FAN pode estar presente, geralmente é inespecífico 
o Temos um painel de auto anticorpos miosite específicos (AME) e anticorpos miosite assoaciados (AMA) 
▪ Infelizmente não temos acesso em qualquer seviço 
▪ Dão o guia do tipo de manifestação extramuscular e se essa manifestação muscular vai ser grave 
o O ideal é que a gente solicite eletroneuromiografia (ENMG) ou a ressonância(RNM) muscular com imagens em 
T1 e T2 (STIR) 
▪ A ENMG vai ajudar a diferenciar se a fraqueza é de origem neurológica ou muscular 
▪ A RM vai mostrar áreas de inflamação e edema do músculo 
o O melhor ainda seria se conseguisse fazer biópsia muscular, mas ela é mais inacessível 
 
• Autoanticorpo: 
o Eles ajudam: 
▪ No diagnóstico 
▪ A prever qual órgão extramuscular será envolvido 
▪ A ver se o paciente tem mais risco de neoplasia ou não 
▪ A ver se essa doença será mais difícil de controlar, uma doença mais refratária 
▪ A avaliar o prognóstico dos pacientes 
 
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• AC miosite associados: 
o Essas patologias podem estar associadaas a outras doenças autoimunes relumatológicas (LES, ES, Síndrome de 
Sjogren, DMTC) 
o Quando o paciente tem anti-U1RNP em elevados títuos, a chance de estar associado a DMTC é grande 
o Quando tem PM-Scl → DM ou PM/ES (50 %) 
o Quando tem anti-Ku, geralmente tem DM ou PM associado à ES 
o Quando tem Anti Ro/La, geralmente se associa m àsíndrome de Sjogren 
 
• ENMG: 
o Potencial de unidade motora polifásica, ondas curta e pequenas 
o Padrão de fibrilação → Músculo sempre fibrilando 
o Ondas finas (sharp) positivas → Padrão de miopatia inflamatória 
o Irritabilidade insercional 
o Descargas repetitivas de alta frequência 
• RNM: 
o Vantagens: 
▪ Avaliar grupos musculares 
▪ Ajuda no diagnóstico, mas sozinha não o faz 
▪ Guiar biópsia 
▪ Difernciar Cronicidade x Atividade 
❖ T1 → Atrofia e lipossubstituição gordurosa (doença mais avançada, mais crônica) 
 
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❖ T2/STIR→ Edema/inflamação (doença ativa, pesar a mão no imunossupressor, pois ainda tem músculo 
para ser salvo) 
o Desvantagens: 
▪ Edema muscular é muito inespecífico → Pode estar presente em trauma, mionecrose, infecção, 
rabdomiólise e miopatias não inflamatórias 
 
 
o Como diferenciar as miopatias inflamatórias? 
▪ PM → Acomente principalmente os músculos da coxa globalmente ou região posterior e o edema muscular 
é bem regular 
▪ DM → Há inflamação muscular, além de edema dos tecidos subcutâneos e fáscia. O edema muscular é mais 
irregular 
▪ MCI → Acomete mais face anterior da coxa. Como ela é mais arrastada/insidiosa, há mais lipossubstituição 
gordurosa e atrofia e menos edema 
▪ MNIM → Há lipossubstituição intensa na fase mais crônica, com muita atrofia e menos envolvimento da 
musculatura anterior 
• Biópsia muscular: 
o O feixe muscular é feito de: 
▪ Tendão/Epimísio 
▪ Perimísio → Envolve todo um fascículo, possui os vasos sanguíneos 
▪ Endomísio → Envolve as fibras musculares que o agrupamento é o fascículo 
o Dermatomiosite → Infiltrado inflamatório em perimísio e perivascular com predomínio de células B, células T 
CD4 e dendríticas 
RNM – Na fase STIR, há uma supressão de gordura, então o que brilha é água. Onde tem água tem edema, então temos um acometimento de inflamação 
importante (atividade). Na TIW-TSE já vemos mais área de atrofia e lipossubstituição. 
 
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▪ Atrofia perifascicular é patognomômico 
▪ Biopsia do músculo e não cutânea 
o Polimiosite → Regeneração e necrose de fibras musculares, infiltrado inflamatório em endomísio e perivascular 
com células T CD8 e macrófagos / Tenho as três fases 
o MNIM → Fibras musculares necróticas e inflamação escassa em fibras musculares 
o MCI → Infiltrado inflamatório com células T CD8 e macrófagos em endomísio; vacúolos e inclusões 
citoplasmáticas dentro das fibras musculares 
o Sd antissintetase → Infiltrado inflamatório com células dendríticas e macrófagos em perimísio e perivascular, 
atrofia perifascicular e necrose de miócitos perifascicular 
• Rastreio de manifestação extramusculares: 
o Assim que eu fizer um diagnóstico, tenho que buscar por manifestações extramusuculares, com: 
▪ PFP/difusão pulmonar 
▪ TC de tórax 
▪ ECG/ECO 
▪ Screening para neoplasia → Voltada para sintomatologia do paciente ou para patologias neoplásicas 
comuns naquela faixa etária 
❖ Mulher de 50 anos → Mamografia, pensar em câncer de colo e também de acordo com a queixa 
• Diagnóstico diferencial: 
o Há miopatias de origem neurológica que podem se assemelhar 
o Hipocalemia, deficiência de vitamina D e algumas mitocondriopatias podem levar a acometimendo de 
musculatura também, geralmente sem predomínio proximal 
o Sempre afastar hiperterioidismo, síndrome de Cushing e de Addison (podem levar a miopatias) 
o Miopatias induzidas por medicações (cloroquina, amiodarona, estatinas etc.) 
o Infecções virais podem cursar com miosite/mialgia 
 
 
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• Critérios classificatórios: 
o Critério de Bohan e Peter (1975) 
▪ 1) Fraqueza muscular proximal progressiva 
▪ 2) Elevação sérica das enzimas musculares (CK, DHL, aldolase, transaminases) 
▪ 3) BX muscular: Necrose das fibras musculares tipo I e II; fagocitose, degeneração e regeneração de 
miofibras com variação no tamanho da miofibra; células mononucleares endomisiais, perimisiais, 
perivasculares ou intersticiais 
▪ 4) ENMG: potenciais de unidade motora polifásicos, de baixa amplitude e curta duração, fibrilações, 
descargas repetidas de alta frequência 
▪ 5) Alterações cutâneas características de DM 
o Se tiver pelo meos 3 dos 4 primeiros → Provavelmente estou diante de uma polimiosite (PM → 4 = Definido / 
3 = Provável / 2 = Possível) 
▪ Se tiver pelo meos 3 dos 4 primeiros + Alterações cutâneas caracteristicas → Provalmente é uma DM (DM 
→ Rash + 3 = Definido / Rash + 2 = Proável / Rash + 1 = Possível) 
• Critérios de classificação mais recentes: 
 
 
 
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o MMII provável → Escore ≥ 5,5 (sem biópsia muscular) ou 6,7 (com biópsia do músculo); probabilidade ≥ 55% 
e < 90% 
o MII definitiva → Escore ≥ 7,5 (sem biópsia muscular) ou 8,5 (com biópsia do músculo); probabilidade ≥ 90% 
 
TIPOS DE MIOPATIA 
• Dermatomiosite amiopática: 
o Paciente tem manifestações cutâneas, mas sem manifestação muscular 
o Ausência de miopatia por pelo 6 meses 
o Geralmente está ligada a Anti MDA 5 (anti-melanoma differentiation-associated gene 5) 
o Tem ulcerações mucocutâneas mais exuberante – eliótropo, gótron 
o DPI rapidamente progressiva – fibrose num período curto de tempo 
• Miopatia por corpúsculo de inclusão: 
o Acima dos 50 anos de idade 
o Fraqueza muscular proximal e distal, insidiosa, progressiva, assimétrica, astenia 
o Extensores do joelho, flexores dos quadris e flexores de dedos longos 
o CK normal até 15 vezes o valor de normalidade 
o Pode estar associada a HIV, Hepatite C e HTLV 
• Miopatia necrotizantes imunomediada: 
o Severa fraqueza muscular proximal → Mais intensa em MMII 
o CK 6000 a 8000 (até 30x o VR) 
o Dano irreversível frequente, mesmo quando tem remissão (o músculo necrosa e é substituído por gordura) 
 
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o Alto risco de recidiva 
 
• Polimiosite: 
o Diagnóstico de exclusão 
▪ Quinta ou sexta década de vida 
▪ Apenas quando miopatia subaguda proximal e simétrica 
▪ Ausências de manifestações cutâneas 
▪ Sem histórico familiar de doença neuromuscular 
▪ Excluir drogas miotóxicas (estatinas, penicilamina e zidovudina) 
▪ Excluir endocrinopatias (hipotireoidismo – vai ter mixedema associado e etc) 
▪ Fenótipo clínico da MCI (miopatia por corpúsculo de inclusão) 
• Síndrome antissintetase: 
 
TRATAMENTO 
• Miopatia inflamatória / Miosite: 
o Usamos principalmente o corticoide para fazer o resgate do paciente na fase mais aguda/ativa da doença 
▪ Pelo menos 1 mg/kg/dia durante 4 semanas 
▪ Vamos reduzindo gradualmente a dose 
 
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▪ Casos severos (paciente não sustenta pescoço, tem disfonia, disfagia dificuldade de respirar) → Pulsoterapia 
de metilprednisolona 
▪ Podemos associar imunoglobulina em pacientes graves e refratários ou enquanto a imunossupressão está 
contraindicada 
o Os imunossupressores: 
▪ Usados principalmente em pacientes com reativação da doença quando reduzimos corticoide 
▪ Usamos metotrexato, azatioprina, ciclosporina etc. → Depende da gravidade de acometimento do paciente 
o Quando o paciente é refratário ao imunossupressor a gente usa a terapia imunobiológica 
▪ Geralmente a escolha é o rituximabe ou o tocilizumabe 
 
 
• Doença pulmonar intersticial: 
o Individualizar o caso do paciente 
o Acometimento leve/moderado → Pulso de metilprednisolona 
o Paciente refratário → Parte para 2ª linha 
o Paciente grave → Já faz ciclofosfamida EV ou rituximabe se tiver contraindicação 
 
 
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