Miopatias inflamatórias

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Miopatias inflamatórias
● miopatias autoimunes sistêmicas (ou miopatias inflamatórias idiopáticas): grupo diferenciado de doenças sistêmicas
raras que acometem primariamente a musculatura esquelética + envolvimento cutâneo, pulmonar, cardíaco e/ou do trato
gastrintestinal pode também ser visto
● podem ser subdivididas em dermatomiosite (DM), polimiosite (PM), miosite por corpos de inclusão (MCI), miopatia
necrosante imunomediada (MNIM), síndrome antissintetase (SAS), miopatias associadas a outras doenças autoimunes
sistêmicas, associadas a neoplasias, entre outras
● critérios diagnósticos de Bohan e Peter → dermatomiosite (DM) e polimiosite (PM)
● critérios ACR/ EULAR 2017 → finalidade inicialmente avaliar a probabilidade de um paciente ser classificado como tendo
uma miopatia autoimune
● posteriormente → pacientes subclassificados em subtipos de miopatias autoimunes
●
● com biópsia muscular → alta sensibilidade (93%) e especificidade (88%)
● sem biópsia → sensibilidade e especificidade 87% e 82%
● provável miopatia inflamatória pontuação ≥ 5.5 ou ≥ 6.7 se com biópsia
● miopatia inflamatória definitiva ≥ 7.5 ou ≥ 8.7 com biópsia muscular
● possui diagnóstico de miopatia inflamatória → classifica em qual
Manifestações clínicas
● sintomas constitucionais
● sistema músculo esquelético: fraqueza muscular insidiosa, progressiva, simétrica e proximal
○ normalmente indolor a princípio
○ dor muscular mais comum na DM
○ 20% dos pacientes com DM não possui queixas musculares → DM amiopática
○ tende a iniciar por MMII → subir escada, levantar-se cadeiras, pentear cabelo
○ MCI: fraqueza muscular distal e assimétrica com atrofia muscular
○ musculatura faríngea proximal → disfagia, disfonia e rouquidão
○ artralgia → mais comum que artrite
○ artrite: não deformante + não erosiva + distribuição semelhante a AR
Pele
● Raynaud 10-15% dos pacientes
● preceder/ ser posterior ou concomitante aos sintomas musculares
● DM a
● pápulas x sinal de Gottron
● pápulas e placas escamosas, eritematosas ou violáceas sobre proeminências ósseas (IMCFs, IFPs e IFDs)
● eritema macular que ocorre na mesma distribui
● heliotropo
● mancha
● sinal do Xale: hiperemia em região do colo
● prurido: comum
● mãos de mecânico
● hiperqueratose com fissuras da região distal dos dedos
● calcinose
○ 40% das DM juvenis → menos frequente em adultos
○ áreas de trauma de repetição (
○ uma das manifestações mais difíceis de tratar
Pulmão
● órgão interno mais afetado na DM/PM
● 5-47% dos pacientes
● dispneia, tosse, dor torácica, e até insuficiência
● fraqueza músculos respiratórios: rara → < 5% dos casos
● doença pulmonar intersticial: idade avançada + anti-Jo-1 + sintomas articulares → + chance desenvolver acometimento
pulmonar
○ padrão de acometimento mais comum
○ exames de imagem: padrão vidro fosco
Coração
● envolvimento subclínico → comum
● distúrbios de condução: alteração mais comum – BAV
● ICC por miocardite ou fibrose
Outras diferenças da MCI (características + da MCI)
● homens > 50 anos
● refratária ao tratamento com corticoide e imunossupressores → suspeita MCI
● hipotrofia ou atrofia do antebraço associado a
● disfagia tardia
● aumento da CPK discreto → < 10x limite superior
Exames laboratoriais e imagem
● anemia de doença crônica
● PCR e VHS
● CPK: enzima muscular + sensível e específica
● diagnóstico e monitoramento atividade doença
● elevações até 50x
● elevações antes do desenvolvimento de fraqueza muscular e diminuição antes de melhora da força
● RNM
○ auxilia na avaliação hipotrofia e atrofia muscular/ detecção de áreas de fibrose/ avaliação grau de inflamação
muscular
○ local a ser biopsiado
○ confirmação de DM amiotrófica
○ diferenciação de miosite crônica ativa x inativa
○ avaliação de surtos de doença em casos sem elevação de enzimas musculares e alterações ENM
● eletroneuromiografia
○ diferenciar alterações neuropáticas de miopáticas
○ permite localizar
● biópsia muscular
○ padrão ouro na PM
○ pode não ser necessário na DM
○ evitar realizar Bx nos locais mais gravemente acometidos → fibrose
○ guiar por ENM ou RNM
○ PM: infiltrado mais focal com predomínio no endomísio e infiltração de fibras musculares por linfócitos T CD8 com
expressão aumentada de moléculas de HLA classe 1 nas fibras musculares
○ DM: infiltrado inflamatório perimisial e perivascular
○ MCI: presença de inclusões circulares
Tratamento
● corticoide
● imunossupressores
○ MTX: 1ª escolha → não usa para quadros pulmonares
○ azatioprina: no lugar ou associado ao MTX quando não há resposta ou há melhora mas não é completa,
respectivamente → maior tempo para resposta
○ ciclofosfamida: casos de doença intersticial pulmonar
○ gamaglobulina: pacientes graves e refratários + alto custo
○ rituximabe: casos refratários
● calcinose:
● fatores de mau prognóstico
○ início doença em idade avançada
○ atrasos diagnóstico e tratamento
○ miosite grave
○ envolvimento pulmonar/ cardíaco e gastrointestinal
○ não resposta ao tratamento inicial
○ associação com neoplasias
Polimiosite
● miopatia autoimune sistêmica caracterizada por fraqueza muscular simétrica e predominantemente proximal dos
membros + caráter insidioso e progressivo
Epidemiologia
● rara
● incidência e prevalência: entre 4,2 e 7,8 pessoas/ano e 9,5 e 32,5/100.000 habitantes
● entre 45 e 55 anos
● 2 mulheres para 1 homem
Etiologia
● indivíduos geneticamente predispostos → fatores ambientais (ex.: drogas e infecções) atuam como desencadeantes da
doença
● predisposição genética: HLA
● potenciais desencadeantes de PM: D- penicilamina, agentes anti TNF, como o etanercepte, e antirretrovirais (ex.: AZT)
● infecções virais: HIV, HTLV 1 e vírus da hepatite C → pode desencadear quadro clínico e patológico similar ao da PM
Patogenia
● mecanismo imunológico da PM → exposição de moléculas de HLA classe I na membrana da fibra muscular e presença
de infiltrados inflamatórios endomisiais compostos por linfócitos CD8
● linfócitos T CD8 com receptores de linfócitos T específicos sofrem expansão clonal e invadem o tecido muscular
● fibras musculares, que normalmente não expressam moléculas de adesão ou de HLA classe I ou II, na PM expressam
moléculas de HLA classe I na sua superfície
● moléculas de HLA classe I na superfície das fibras musculares → atuam como apresentadoras de antígenos para
linfócitos T CD8 com receptores específicos → sinapse imunológica entre a molécula de HLA classe I na superfície da
fibra muscular com o linfócito T CD8 via seu receptor específico → linfócito T CD8 ativado → desencadeia os
mecanismos da doença (principalmente citotoxicidade celular direta)
● particularmente: linfócitos T liberam perforinas e outras substâncias que efetuam a lise direta das fibras musculares
● ligação entre a molécula de HLA classe I e o receptor de linfócito T → ativação de mecanismos de imunidade humoral,
com estímulo para a síntese de citocinas, quimiocinas e autoanticorpos
Quadro clínico
● fraqueza muscular proximal (acometendo principalmente deltoides, bíceps, glúteos e quadríceps) de início insidioso,
entre 6 semanas e 6 meses
● história clínica: paciente se queixa de diminuição de força para levantar objetos, sentar- se e levantar- se, caminhar e
entrar e sair de veículos
● comum: disfagia alta e fraqueza de músculos cervicais
● músculos cervicais extensores são mais acometidos do que os flexores, o que resulta na dificuldade para estender o
pescoço ou manter a cabeça ereta
● fraqueza dos músculos da faringe pode ocasionar broncoaspiração e pneumonia aspirativa
● diafragma e músculos intercostais mais raramente podem ser acometidos → dificuldades respiratórias
● caracteristicamente: nem os músculos da face nem os oculomotores são acometidos → não há,alterações na mímica
facial e nos movimentos oculares
● músculos distais, como dos antebraços, pernas, mãos e pés: geralmente não são acometidos ou são acometidos apenas
em fases muito tardias da doença
● pode ter fadiga
● sintomas sistêmicosgeralmente ausentes
● manifestações extramusculares → paciente pode apresentar pneumopatia intersticial difusa, artralgias ou artrite
○ mais comuns em pacientes que apresentam anticorpos miosite específicos, tais como anti Jo 1 e outros anticorpos
antissintetase e anti PM/Scl
● pneumopatia intersticial difusa: geralmente do tipo pneumopatia não usual
● artrite: não erosiva e pode acometer grandes ou pequenas articulações + mais comum em pacientes com anticorpos
antissintetase
● presença de neoplasia oculta ou expressão como síndrome paraneoplásica pode ocorrer mais raramente na PM do que
na dermatomiosite
● neoplasias mais associadas: mama, pulmões, ovários e tubo digestivo
Exames complementares
● concentração sérica de enzimas musculares, eletroneuromiografia, ressonância magnética muscular e biópsia muscular
● fator antinuclear (FAN): geralmente não positivo + não deve ser solicitado de rotina
● enzimas musculares: creatinofosfoquinase (CPK), aldolase, desidrogenase láctica (DHL), alanina aminotransferase (ALT)
e aspartato aminotransferase (AST)
○ elevação da concentração sérica de CPK: 5-50 vezes o valor da normalidade
○ importante lembrar que as transaminases também são enzimas musculares
● eletroneuromiografia
○ a) atividade espontânea na inserção das agulhas, com fibrilação, ondas positivas e ocasionalmente complexos
repetitivos
○ b) potenciais de ação motora de curta duração e baixa amplitude
○ c) potenciais de ação motora de recrutamento precoce
● RNM: localização de áreas com presença de edema na ressonância magnética pode guiar a seleção do músculo para ser
submetido à biópsia
○ presença de edema: atividade inflamatória ativa
○ presença de substituição gordurosa denota a cronicidade, com substituição de músculo por gordura
● biópsia muscular: indicada na maioria dos casos → presença de infiltrados inflamatórios linfocitários endomisiais focais
○ outros achados: expressão aumentada de moléculas de HLA classe I nas fibras musculares e a invasão celular
parcial
Diagnóstico
● ACR/EULAR: classificação da PM é considerada mais provável na presença de início após os 16 anos de idade, fraqueza
muscular proximal, fraqueza de músculos cervicais extensores e de músculos faríngeos proximais, ausência de lesões
cutâneas, presença de elevação de enzimas musculares ou alterações características na biópsia muscular
Tratamento
● corticosteroides e imunossupressores
● tratamento inicial: associação de imunossupressores não foi superior ao tratamento com corticosteroides isoladamente
○ experiência clínica: acredita- se que a associação de imunossupressores pode ajudar na retirada posterior dos
corticosteroides
○ atualmente: prednisona na dose de 1 mg/kg/dia por 4 semanas associada a um imunossupressor,
preferencialmente metotrexato ou azatioprina
○ após 4 semanas → dose da prednisona reduzida gradualmente até a retirada
○ imunossupressores podem ser mantidos por 6 meses a 2 anos, ou, a critério clínico, por períodos mais
prolongados
○ outros imunossupressores, como a ciclosporina e o micofenolato de mofetila, também podem ser usados como
alternativa em casos de refratariedade ou toxicidade aos outros imunossupressores
● pneumopatia intersticial difusa associada à PM: pode ser tratada com azatioprina ou, em casos graves, com
ciclofosfamida
● casos graves: pulsoterapia com metilprednisolona 1 g/dia por 3 dias consecutivos e posteriormente com prednisona 1
mg/kg/dia
● casos refratários a glicocorticoides e imunossupressores: pulsoterapia com metilprednisolona 1 g/dia por 3 dias
consecutivos e/ou a imunoglobulina humana intravenosa 2 g/kg (dividos em 2 a 5 dias) são indicadas
● outra opção: indicação de imunobiológico, como o rituximabe
● uso de anti TNF não foi eficaz no tratamento de PM, enquanto a abatacepte melhorou qualidade de vida e força muscular
em um estudo prospectivo
Prognóstico
● maioria dos pacientes apresenta algum grau de melhora na fraqueza muscular com o uso de corticosteroides e
imunossupressores
● sobrevivência em 10 anos foi estimada em 77 a 81% em diferentes estudos
● principal causa de mortalidade:associada à presença de pneumopatia intersticial difusa, principalmente em pacientes
com anticorpos antissintetase
● outras causas de mortalidade foram
● pneumopatia por broncoaspiração, neoplasias, infecções, toxicidade por medicamentos e raramente miocardite
Dermatomiosite
● doença autoimune sistêmica, rara → caracterizada por fraqueza muscular simétrica e predominantemente proximal dos
membros, associada às lesões cutâneas típicas, tais como o heliótropo e as pápulas de Gottron
Epidemiologia
● incidência anual: 0,5-8,4 casos/milhão de habitantes
● idade distribuição bimodal: pico 10 a 15 anos + 45 a 55 anos de idade
● 2 mulheres para 1 homem
Etiologia e patogenia
● causa: desconhecida → multifatorial, envolvendo interação de fatores genéticos e ambientais
● infecções (tratos respiratório e gastrointestinal), imunodeficiências e outros fatores ambientais (medicamentos, agentes
biológicos – vacinas, citocinas, hormônios, exposição ocupacional) atuariam em indivíduos geneticamente predispostos,
favorecendo alterações nos mecanismos imunorreguladores responsáveis pelas manifestações da DM.
● presença de linfócitos no tecido muscular da maioria dos pacientes, autoanticorpos miosite específicos ou miosite
 associados na circulação ou nas células endoteliais de vasos sanguíneos, detectados nas biópsias musculares, sugerem
fortemente o envolvimento de processos imunológicos na patogênese da DM comprometendo a função muscular
Quadro clínico
● início: sintomas constitucionais presentes em 50% dos pacientes
● fraqueza muscular: sintoma importante → caráter insidioso (2 a 6 meses), fraqueza simétrica e proximal dos membros
(superiores e/ou inferiores)
● progressão da doença → pacientes evoluem com dificuldade para realizar as atividades diárias e, na ocasião do
diagnóstico, cerca de 20% dos pacientes já se encontram acamados e 50% com quadro de disfagia alta
● aproximadamente 20% dos pacientes podem não estar cursando com comprometimento muscular → DM sine miosite
ou amiopática → DM clinicamente amiopática
● musculatura da faringe em DM pode ser acometida → disfagia superior → disfonia, regurgitação nasal ou dificuldade de
início de deglutição
● manifestações extraesqueléticas: podem estar presentes
● articular: poliartrite simétrica de pequenas articulações, transitória, não erosiva e não deformante
● pulmonar: até 50% dos pacientes, sendo o espectro de gravidade amplo, desde um quadro de dispneia, tosse, dor
torácica, diminuição da tolerância aos exercícios físicos à insuficiência respiratória
○ imagens radiológicas: doença pulmonar intersticial, achados em “vidro fosco”, consolidações, opacidades lineares
e/ou micronódulos pulmonares
● evolução da doença → +50% dos pacientes apresentam algum grau de disfunção cardíaca
○ maioria: assintomática → distúrbio de condução encontrada em eletrocardiograma
○ minoria: sintomática (ex.: insuficiência cardíaca congestiva)
● comprometimento cutâneo: característico em DM, sendo o heliótropo (Figura 1) e as pápulas/sinais de Gottron (Figura 2)
as lesões típicas que a definem
● calcinose: ocorre em 40% das DM juvenis, não sendo tão frequente em DM de adulto
○ região cutânea, subcutânea, fáscia e intramuscular
● fenômeno de Raynaud: 10-15% dos pacientes
● úlceras e vasculites cutâneas: possíveis sinais da gravidade da doença + áreas de infecções secundárias
Exames complementares
● hemograma: anemia de doença crônica
○ anemias: cuidadosamente investigadas → pode ser sinal de neoplasia oculta
● VHS e PCR: não são bons indicadores de atividade de doença, exceto quando as miopatias autoimunes sistêmicas são
acompanhadas de quadro articular e/ou pulmonar
● CPK: enzima muscular mais sensível e específica, útil tanto no diagnóstico como na monitoração do tratamento
○ diminui antes da melhora clínica
○ reativação da doença: aumento precede, na maioria das vezes, fraquezamuscular
○ maioria: 5-100x limite superior da normalidade → aumentos superiores ou inferiores colocam o diagnóstico em
questão, devendo- se fazer diagnóstico diferencial com outras miopatias, como rabdomiólise, miopatia por
hipotireoidismo ou por uso de estatinas
● aldolase: enzima utilizada e um pouco menos específica que a CPK, podendo estar elevada em outras situações, como
em doenças hepáticas e de outros órgãos
● DHL, ALT e AST: ainda menos específico, mas pode auxiliar no monitoramento da atividade muscular em alguns
pacientes com doenças musculares inflamatórias
● autoanticorpos miosite específicos e/ou associados: presentes em 50 a 90% dos pacientes DM com possíveis
associações com o quadro clínico
● eletromiografia: corrobora na classificação, localização e determinação da gravidade da doença musculoesquelética →
bastante sensível + ajuda a diferenciar alterações neuropáticas de miopáticas
○ padrão miopático característico nas doenças musculares inflamatórias: potenciais de unidade motora polifásicos
de baixa amplitude e de curta duração; fibrilações, mesmo em repouso; descargas de formato bizarro e repetitivas
● RM: auxilia na detecção da inflamação muscular + avaliação do grau de hipotrofia ou atrofia muscular, extensão de área
de fibrose e substituição gordurosa → pode guiar a melhor localização da biópsia a ser realizada
● capilaroscopia periungueal (CPU): exame simples, prático e não invasivo → avaliação da microcirculação periférica +
marcada pela presença de capilares dilatados, em forma de “arbustos” e micro hemorragias
○ auxílio diagnóstico
○ avaliação de atividade de doença → contagem do número de capilares, micro hemorragias, capilares dilatados,
neovascularização e desvascularização focal
● biópsia muscular: exame complementar para definir o caráter inflamatório da doença, auxiliando na interpretação dos
dados clínicos dos pacientes, sendo o principal achado histológico a presença de infiltrado predominantemente de
células CD4+ e linfócitos B na região perivascular, além de fibras musculares necróticas, em fagocitose ou com aspecto
regenerativo, e tendência às fibras musculares atróficas principalmente na periferia dos fascículos (atrofia perifascicular)
○ pode não ser necessária, principalmente quando há presença de lesões cutâneas típicas (heliótropo e/ou pápulas
de Gottron) associadas à fraqueza muscular proximal dos membros, aumento sérico de enzimas musculares,
presença de fraqueza e com eletromiografia evidenciando miopatia inflamatória
● outros exames laboratoriais: diagnóstico diferencial com miopatias infecciosas (sorologia para toxoplasmose, HIV,
HTLV 1, vírus das hepatites B e C) e metabólicas (TSH, T4 livre, PTH intacto quando cálcio sérico anormal).
Neoplasias
● risco de desenvolvimento de neoplasias é maior do que na população em geral, principalmente nos primeiros anos após
diagnóstico da DM
● fatores de risco: manifestações cutâneas atípicas, VHS persistentemente elevado, refratariedade ao tratamento em
pacientes idosos, progressão rápida da fraqueza muscular, presença de autoanticorpos miosite específicos (anticorpos
anti p155 ou anti p155/p140), necrose cutânea ou eritema periungueal, presença de disfagia, ausência de acometimento
pulmonar, sexo e idade tardia no momento do diagnóstico da doença
Diagnóstico
Tratamento
● escolha inicial: glicocorticoide
● graves: disfagia, risco de broncoaspiração, doença pulmonar, insuficiência respiratória, acamados, vasculite cutânea →
pulsoterapia com metilprednisolona 1 g, 1 vez ao dia, por 3 a 5 dias
● após: prednisona, via oral, 1 mg/kg/dia
● desmame: caso a caso → comorbidades, resposta ao tratamento inicial e gravidade do quadro inicial
● uso de imunossupressores: indicado desde o início do tratamento em pacientes com fatores de mau prognóstico,
naqueles em que não há resposta ao glicocorticoide e em recidivas da doença → azatioprina, metotrexato, ciclosporina,
ciclofosfamida, leflunomida, micofenolato de mofetila e nos casos refratários e graves o rituximabe
● outros tratamentos
○ infecção secundária + a depender da refratariedade à terapia inicialmente instituída → administração precoce de
imunoglobulina intravenosa humana, na dose de 2 g/kg dividida em 2 a 5 dias, havendo restrições naqueles com
deficiência seletiva de IgA e insuficiência renal
● calcinose: nenhuma terapia altamente eficaz
● exercício: extrema importância a reabilitação e mobilização monitorizadas precoces do paciente ao diagnóstico,
evitando -se, assim, retrações e atrofias musculares maiores
● tratamento precoce da síndrome metabólica: imperativo para redução de morbimortalidade neste grupo de pacientes
● prevenção de osteoporose nesses pacientes, com uso de bisfosfonatos, carbonado de cálcio (1.000 1.500 mg/dia) e
vitamina D (800 1.200 UI/dia), principalmente naqueles que se utilizam cronicamente de glicocorticoide
Prognóstico
● mau prognóstico: idade tardia na ocasião do diagnóstico, retardo no início do tratamento, cadeirantes ou acamados,
acometimento cardíaco e/ou pulmonar, presença de autoanticorpos antissintetases, anti HMGCR, anti SRP, anti MDA 5,
história pessoal ou familiar de neoplasias, presença de calcinose, vasculites, ulcerações cutâneas e disfagia alta