paralisia cerebral

Prévia do material em texto

PARALISIA CEREBRAL
Definição
- A Paralisia Cerebral (PC) resulta de lesão ocorrida nos centros motores do cérebro, antes, durante ou logo após o nascimento.
- Esta lesão ocasiona vários graus de incapacidade física e mental.
- A capacidade sensorial é também atingida, sendo comum perturbações da visão, da audição e da palavra. 
- Constitui a principal causa de incapacidade entre crianças nascidas de partos complicados, prematuros e demorados.
- É um distúrbio não-progressivos que atinge os centros e vias motoras do cérebro.
A Associação Brasileira de Paralisia Cerebral tem em seus estatutos o seguinte conceito de Paralisa Cerebral: 
"Entende-se por Paralisia Cerebral o conjunto de alterações oriundas de um determinado acometimento encefálico, caracterizado essencialmente por uma alteração persistente, porém não estável do tônus, da postura e do movimento que se inicia durante o período de maturação anatomo-fisiológico do Sistema Nervoso Central".
Sinonímia
É uma doença também conhecida pelo seguinte nome:
· Encefalopatia Crônica Não-Progressiva da Infância
Condições fundamentais para caracterizar a PC
· Anatômica - lesão difusa ou localizada do encéfalo.
· Etiológica - que a causa determinante haja atuado em período pré-natal, perinatal ou pós-natal (até 3 anos), período de crescimento e desenvolvimento do SNC.
· Semiológica - que apresenta transtorno motor, somente, ou associado a outras perturbações neuropsíquicas.
· Evolutiva - que a lesão não seja progressiva.
Causas
Geralmente consideram-se três grupos como fatores causais da Paralisia Cerebral:
Fatores Pré-natais:
Após o fenômeno embrionário da indução ventral, o cérebro fetal passa por diferentes fases ao longo do desenvolvimento:  proliferação neuronal, migração neuronal, organização das conexões sinápticas e mielinização. As últimas duas prosseguem após o nascimento, por tempo variável. Todas estas fases dependem também do adequado suporte vascular. Conseqüentemente, qualquer fator que interfira neste processo, quer direta, quer indiretamente, através de agressão vascular ou baixa da tensão de O2 do sangue placentário, pode provocar lesão do cérebro fetal. Dentre os fatores pré-natais devem-se excluir as doenças hereditárias, as de causas genéticas em geral, lembrando a exclusão dos erros inatos do metabolismo, considerando-se a forma progressiva de instalação ou manifestação.
· Infecciosos: Rubéola congênita, Toxoplasmose congênita, Herpes simples congênita, Citomegalovirose, Sífilis e outros agentes viróticos ou infecciosos (a maioria dessas doenças podem ter como seqüela a paralisia cerebral).
· Anoxia materna.
· Metabólicos: Diabetes mellitus materno (casos raros) e desnutrição materna. 
·  Infartos placentários. 
· Hipoxemia: as lesões cerebrais hipoxêmicas podem ocorrer, causadas por anemias da gestante, circulação do cordão, deslocamento prematuro da placenta, hemorragias uterinas durante a gestação, cardiopatias congênitas, eclampsia e hipotensão.
· Hemorragia cerebral pré-natal, sangramento materno. 
· Toxemia gravídica, incompatibilidade Rh ou ABO.
· Anoxia pré-natal, torção ou nó do cordão.
· Várias - toxinas, medicamentos tomados pela mãe.
· Exposição materna aos Raios X, para fins diagnósticos, também oferece riscos, interferindo no desenvolvimento do parênquima cerebral.
Fatores Perinatais:
Os fatores perinatais correspondem  geralmente a qualquer situação que aumente o sofrimento da cabeça fetal durante a passagem pelo canal de parto, ou altere a dinâmica do mecanismo de parto, seja este natural ou não. 
Anoxia de qualquer causa:
· Medicamentos anestésicos e analgésicos administrados à mãe podem causar anoxia no cérebro do bebê.
· Trabalho de parto prolongado ou traumático.
· Placenta prévia ou deslocamento prematuro da placenta.
· Incompetência do istmo cervical.
· Obstrução respiratória.
Traumatismo cerebral durante o trabalho de parto.
· Hemorragia intracraniana: o sangramento pode ser conseqüente à ruptura de veias, em virtude de compressão da cabeça  no canal do parto.
· Parto traumático.
· Parto com uso de fórceps.
Complicações do nascimento:
· Bebês "pequenos para a idade gestacional", prematuridade, imaturidade, pós-maturidade.
· Distúrbios hemolíticos.
· Angústia respiratória.
· Infecções.
· Hipoglicemia.
· Hipocalcemia.
· Hipomagnesemia.
· Hipotensão.
· Convulsões neonatais.
Fatores Pós-natais:
Não existe limite rígido de idade para que uma lesão pós-natal possa ocasionar quadro motor sequelar de Paralisia Cerebral; o importante é que incida sobre um SNC imaturo e admite-se que por volta dos 2 anos a maioria das funções já esteja estabelecida, não existindo mais a ampla suplência funcional própria da imaturidade cerebral. Compreendem  patologias variadas que podem acometer o lactente e a criança com o seu SNC em processo de amadurecimento.
· Traumatismos Crânio-encefálicos (acidentais ou Síndrome da criança espancada).
· Icterícia grave do RN, responsável pela Encefalopatia bilirrubínica, quando não tratada oportunamente, pode produzir lesões corticais devastadoras.
· Infecções: Meningite, Encefalite, Abscesso cerebral.
· Encefalopatias desmielinizantes pós-infecciosas e pós-vacinais.
· Distúrbios hidroeletrolíticos:  desidratação, desnutrição.
· Convulsões de várias etiologias que incidem no período neonatal, concorrem para o agravamento das lesões que as provocam.
· Intoxicações: envenenamento por chumbo, medicamentos, plantas, produtos agrotóxicos e industriais.
· Episódios anóxico-isquêmicos: asfixia mecânica, afogamento, estado de mal epiléptico, acidente cerebrovascular espontâneo ou pós-operatório.
· Defeitos neoplásicos e neurodesenvolvimentais tardios.
Obs:  A anoxia é considerada uma das causas mais importante da Paralisia cerebral, principalmente pelas lesões que produz no córtex e no subcórtex cerebral, nos  núcleos basais e no cerebelo.
A idade materna também é considerada um fator importante, pois nas gestantes com mais de 40 anos a incidência de ocorrer fatores pré-natais, partos complicados e longos e suas sequelas, é o dobro daquelas observadas em mães jovens.
Alteração fisiológica
Tipo Espástica (piramidal)
· A forma espástica pode ocorrer em 71% a 91% dos casos; em geral aparece antes dos 6 meses de idade; 
· Comprometimento cortical (SNMS) 
· Aumento tônus muscular velocidade-dependente 
· Hiperexcitabilidade dos reflexos de estiramento 
· Sinais positivos para SNMS:
 Hiper-reflexia 
 clônus 
 sinal de Babinsk 
· Sinais negativos para SNMS: 
Fraqueza e perda de destreza (mm. extensores das extremidades superiores e mm. flexores das extremidades inferiores)
Tipo Discinesia (extra-piramidal):
· 20%
· Movimentos involuntários 
· Posturas anormais secundárias 
· Marcha em marionete 
· Incoordenação motora 
· Alteração na regulação do tônus (ativação simultânea de agonistas e antagonistas)
Tipo Atáxica:
· Decorrente de alterações cerebelares 
· Forma menos frequente 
· Incoordenação (inicialização e finalização do movimento; controle de velocidade e decomposição) 
· Hipotonia e tremor intencional 
· Marcha atáxica
Tipo Mistas:
· Pode ocorrer em 15% a 40% dos pacientes.  Consiste de várias combinações dos tipos acima. 
 Classificação Topográfica
1. Hemiplegia: 
· Comprometimento dos membros e tronco de um hemicorpo (normalmente MS mais afetado que MI) 
· Hiperreflexia 
· Sinal de Babinski 
· Semiflexão de MS / hiperextensão e adução de MI 
· Pé equinovaro
 
2. Diplegia:  
· Comprometimento de 4 membros (porém, MMII mais acometidos que os MMSS)
· Hipertonia dos adutores (Síndrome de Little - cruzamento dos membros inferiores e marcha em “tesoura”)
 
3. Quadriplegia
· Comprometimento dos 4 membros 
· Forma mais grave 
· Outras disfunções associadas 
· Retrações musculares em semiflexão
 
4. Monoplegia: 
· Comprometimento de apenas um membro (normalmente afeta MS)
· Incomum
 
5. Triplegia:  
· Comprometimento de 3 membros(normalmente ambos MMSS e apenas um dos MMII)
 
Grau de Intensidade
· Leve: deterioração apenas dos movimentos delicado e de precisão.
· Moderada: movimentos grosseiros e delicados, assim como a fala, estão afetados, porém a criança consegue realizar as atividades comuns da vida.
· Grave: incapacidade de realizar corretamente as atividades habituais da vida diária, isto é, andar, usar as mãos, comunicar-se verbalmente.
Fatores que influenciam o quadro clínico e o grau de comprometimento
· Extensão e localização da lesão cerebral.
· Idade na qual ocorreu a interrupção do desenvolvimento cerebral.
· Estados dos padrões dos reflexos.
Sinais e Sintomas
Sinais iniciais:
· Alterações faciais.
· Alterações cranianas: macro e microcefalia.
· Sinais de hipertensão intracraniana.
· Sinais oculares.
· Alterações sensoriais.
· Assimetria no movimento ou no contorno.
· Prostração ou irritabilidade.
· Dificuldade na sucção e deglutição.
· Choro excessivo ou fraco.
· Recém-natos compridos e delgados que custam a ganhar peso.
Sinais tardios:
· Atraso na aquisição de condutas motoras, adaptativas e sociais nas semanas seguintes ao nascimento.
· Incapacidade de acompanhar os padrões normais de desenvolvimento motor.
· Persistência dos reflexos infantis.
· Fraqueza.
· Preferência aparente por uma das mãos antes dos 12 a 15 meses.
· Fala retardada ou defeituosa.
· Evidência de retardo mental.
Diagnóstico
· Anamnese materna para investigar fatores pré-natais e perinatais, que podem ter contribuído para a lesão cerebral.
· Exame físico.
· Exame clínico.
· Exames laboratoriais.
· Exames neurológicos.
· ENM - Eletroneuromiografia estática.
· EEG - Eletroencefalograma.
· ECG - Eletrocardiograma.
· Raio X.
· Ultra-sonografia.
· TAC - Tomografia  Axial Computadorizada.
· RNM - Ressonância Nuclear Magnética.
· Análise do LCR para exames.
O diagnóstico clínico precoce pode ser aventado, também levando-se  em consideração as seguintes observações no bebê:
· Alterações faciais.
· Alterações de atitudes, tono muscular, motilidade de tronco e membros.
· Alterações do reflexo de integração: moro,endireitamento e marcha.
· Convulsões e movimentos involuntários.
· Alterações na sucção e deglutição.
· Sinais de hipertensão endocraniana.
· Sinais oculares.
· Alterações cranianas: macro e microcefalia.
· Alterações sensoriais.
· Atraso na aquisição de condutas motoras, adaptativas e sociais nas semanas seguintes ao nascimento.  
Exames radiológicos:  em grande número de bebês acometidos por déficits motores os exames de neuroimagem apresentam-se totalmente normais, considerando que não houve nesses casos alterações estruturais e sim funcionais.
Classificação das habilidades MOTORAS FUNCIONAIS (GMFCS)
1) NÍVEL I
- Marcha independente sem limitações
- Pular e correr
- Velocidade, equilíbrio e coordenação podem ser prejudicados 
2) NÍVEL II
- Anda com limitações, mesmo em superfícies planas 
- Engatinha 
- Tem dificuldade para pular e correr 
3) NÍVEL III
- Anda com auxílio de muletas ou andadores 
- Sobe escadas com auxílio do corrimão 
- Depende da função dos membros superiores para tocar a cadeira de rodas em longas distâncias 
4) NÍVEL IV
- Senta-se em cadeiras adaptadas 
- Faz transferência com ajuda de um adulto 
- Anda com andador em curtas distâncias 
- Pode adquirir autonomia em cadeiras de rodas 
5) NÍVEL V
- Necessita de adaptações para sentar-se 
- É totalmente dependente nas Atividades de Vida Diárias e na locomoção 
- Pode tocar cadeira de rodas motorizadas com adaptação 
Classificação da HABILIDADE MANUAL para crianças com PC- MACS
1) I – Manipula objetos facilmente e com sucesso 
2) II – Manipula a maioria dos objetos mas com a qualidade e velocidade um pouco reduzida 
3) III – Manipula objetos com dificuldade; necessita de ajuda para preparar ou modificar atividades 
4) IV – Manipula uma variedade limitada de objetos facilmente manipuláveis em situações adaptadas
5) V – Não manipula objetos e tem habilidade severamente limitada para desempenhar até mesmo ações simples
Testes 
· TESTE DE THOMAS - avaliação da contratura em flexão do quadril - encurtamento do m. ílio psoas
· TESTE DE ELY - avaliação da espasticidade do reto femoral
Tratamento
O tratamento da Paralisia Cerebral é paliativo, longo e constitui-se de um conjunto de abordagens e técnicas terapêuticas desencadeadas de forma simultânea ou não. O tratamento recomendado são os programas de reabilitação, que auxiliam os pacientes a usarem suas aptidões, da maneira mais conveniente. Operações cirúrgicas podem ajudar na correção de deformidades ortopédicas.  A precocidade no diagnóstico leva ao tratamento precoce. Não há cura para a paralisia cerebral, já que não se pode agir sobre uma lesão já superada e cicatricial.
TOXINA BOTULÍNICA
· Utilizada no controle da espasticidade 
· Bactéria anaeróbica Clostridium botulinum 
· Age seletivamente no terminal nervoso periférico colinérgico, inibindo a liberação de acetilcolina → denervação química funcional → reduz contração muscular de forma seletiva 
· Brotamentos axonais laterais → restauração parcial do tônus muscular
· Efeito entre o terceiro e o décimo dia após a aplicação 
· Duração média de 6 semanas a 6 meses 
· Intervalo mínimo de aplicações: 3 a 4 meses 
· Resultados: “enfraquecimento” muscular benéfico (controlado), diminuição da dor e/ou espasmo e o aumento da ADM
RIZOTOMIA DORSAL SELETIVA
· Técnica cirúrgica: diminuição das aferências sensitivas com a secção das raízes nervosas (dorsais) selecionadas 
· Diminui a exacerbação do arco-reflexo medular (redução da espasticidade)
· INDICAÇÕES 
- 3 a 8 anos de idade 
- tipo diplegia espástica 
- sem grandes deformidades ortopédicas 
- bom potencial para marcha - peso corporal adequado
Abordagem fisioterapêutica 
Objetivos gerais 
· Facilitar o desenvolvimento normal: rolar; engatinhar; andar... 
· Evitar contraturas e deformidade ósseas e musculares 
· Manter a ADM 
· Trabalhar reações de equilíbrio 
· Melhorar a marcha 
· Melhorar execução de atividades de vida diária
Tratamento 
· Descarga de peso
· Treino de arrastar 
· Treino de posição de gatas 
· Treino de equilíbrio 
· Treino de equilíbrio e dissociação de cinturas 
· Controle de tronco e de cabeça 
· Treino de rolar 
Sequelas:
· Deficiência auditiva.
· Deficiência visual.
· Defeito visual congênito.
· Distúrbios da percepção.
· Retardo mental.
· Distúrbios da linguagem.
· Instabilidade postural.
· Comprometimento do desenvolvimento.
· Convulsões.
· Problemas respiratórios.
· Alterações cardíacas.
· Complicações renais.
· Distúrbios esfincterianos.
· Deformidades incapacitantes.
· Deformidades dos membros inferiores
· Deformidades dos membros superiores.
· Excesso de peso corporal, costuma ocorrer na fase de adolescência.
· Emagrecimento acentuado na fase pré-escolar e escolar.
· Úlceras de pressão (escaras).
Adaptações ambientais
Os carrinhos e cadeiras de rodas especiais são utilizadas para facilitar o deslocamento das crianças com Paralisia Cerebral grave ou de evolução lenta, tanto no ambiente domiciliar como na escola e em atividades externas. Têm indicação para crianças que apresentam incapacidade para marcha, ou para uso de determinadas situações nas crianças com marcha lenta ou instabilidade acentuada. 
Quando a incapacidade motora impedir as atividades da vida diária no caso de crianças maiores, prescrevem-se adaptações com finalidade funcional para alimentação, higiene, vestuário e escrita.