MODELO DE ANAMNESE PRIMEIRA CONSULTA

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MODELO DE ANAMNESE PRIMEIRA CONSULTA
IDENTIFICAÇÃO
Nome: 
Idade: 
Data de nascimento: 
Nascido em: 
Residência de: Salvador, BA
Endereço: 
Escolaridade: 
Profissão: 
Ocupação (o que ele fazia antes é mais HPS, sendo mais questionado e explorado na identificação em casos de aposentado e quando a ocupação diverge da profissão):
Religião: 
Estado civil:
Raça/etnia: 
Nome da mãe: 
Sexo:
Queixa Principal: (escrever de forma objetiva, utilizando as palavras do paciente e escrever a DURAÇÃO)
HMA: (localização, características, quantidade ou intensidade, cronologia (inicio, duração e frequência), situação em que ocorre, fatores que pioram ou melhoram o sintoma, manifestações associadas)
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO:
Geral: 
Pele: 
Cabeça e pescoço: 
Olhos: 
Nariz: 
Ouvidos: 
Boca e orofaringe: 
Aparelho respiratório: 
Aparelho cardiovascular: 
TGI: 
Urinário: 
Genital: 
Osteoarticular: 
Extremidades: 
Neurologico: 
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
Desenvolvimento psicomotor e neural:
Nascimento:
Menarca:
Coitarca: 
Atividade sexual atual:
Exame de DST: 
Imunizações: 
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Doenças na infância:
Doenças na fase adulta (DM, HAS, asma, neoplasias, traumas):
Alergias medicamentosas/alimentares:
Cirurgias/internamentos: 
Transfusão: 
Uso de medicamentos: 
HISTÓRICO FAMILIAR
Refere:
Nega:
HÁBITOS DE VIDA
Sono: 
Café da manhã: 
Almoço: 
Jantar: 
Lanche entre as refeições: 
Ingesta hídrica:
Tabagismo:
Etilismo: 
Uso de outras drogas: 
Atividade física:
HISTÓRICO PSICOSSOCIAL:
CONDIÇÕES DE MORADIA
EXAME FÍSICO 
Geral: 
Altura: 
Peso: IMC: 
CA: Quadril: 
PA: 
PR: FR: 
Pele e fâneros: 
Cabeça: crânio normocefálico/atraumático. Fios de cabelo de textura e espessura compatíveis com a idade.
Pescoço: traqueia na linha média, nuca livre, istmo tireoidiano palpável, lobos impalpáveis. 
Linfonodos: Sem linfadenopatia.
Mucosas: normocoradas. 
Aparelho respiratório: tórax normal, sem assimetrias, deformidades, lesões ou cicatrizes. Paciente eupneico, com ritmo respiratório normal, sem uso de musculatura acessória. Sem áreas de hipersensibilidade, expansibilidade preservada bilateralmente, FTV preservado bilateralmente, som claro pulmonar difuso à percussão, murmúrio vesicular bem distribuído e ausência de ruídos adventícios. 
Aparelho cardiovascular: precórdio calmo. Ictus visível, palpável no 5º EIE, na LMC. Bulhas rítmicas, normofonéticas, em 2 tempos, sem sopros. 
Abdome: abdome plano, cicatriz umbilical intrusa, ausência de circulação colateral. RHA preservados. Ausência de sopro em aorta abdominal, Aa. Renais, Aa. Ilíacas e Aa. Femorais. Timpânico à percussão. Sem sinais de ascite. Hepatimetria: 6- 12 cm em LD e 4-8 cm em LE. Espaço de Traube livre. Abdome flácido e indolor à palpação superficial e profunda. Ausência de massas palpáveis. Fígado e baço não palpáveis. (Caso fígado seja palpável: Fígado palpável à X cm do rebordo costal D, indolor, borda romba, superfície lisa e consistência elástica). Sinais de irritação peritoneal negativos. Sinal de Giordano negativo.
Neurológico: paciente lúcido, orientado no tempo e no espaço, com memória recente e retrógrada preservadas. Pupilas isocóricas, fotorreagentes. Tônus muscular mantido. Força muscular grau 5/5. Reflexos profundos normais. Sem alterações na marcha.