Aula 1 _ Anamnese de Primeira Consulta e de Consulta Retorno

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Bibliografia 
PORTO&PORTO, Semiologia Médica - 8ª edição
Apostila de Propedêutica – Edição 2: anamnese, exame clínico e promoção à saúde - FMUSP 
Clínica Médica, HCFMUSP, Volume 1, 2ª edição. 
“A medicina me escolheu”
Introdução
O que é a Semiologia e qual é a sua importância? 
A clínica é SOBERANA! Porém, o médico precisa aprender a usá-la.
Conselho de amigo: estudem FARMACOLOGIA e SEMIOLOGIA. 
O Método Clínico
A conduta médica durante a consulta deve abranger quatro componentes principais: o científico, o ético, o humano e a boa relação médico-paciente (Porto). 
Método 
Clínico
Anamnese
Exame Físico
A importância do 
Prontuário Médico
“O prontuário do paciente é o documento único constituído de um conjunto de informações registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e assistência prestada a ele, de caráter legal, sigiloso e cientifico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao individuo”.
- CFM, n30/02 de 10/07/02 
Anamnese
“Trazer de volta à mente todos os fatores relacionados à doença do paciente”.
Contribui em 75% do diagnóstico.
Parte mais importante da consulta.
Relação Médico-Paciente. 
Atenção!
Construção da 
Relação Médico-Paciente
Cumprimente o paciente perguntando o nome dele e dizendo-lhe o seu. 
Demonstre interesse no que o paciente tem a dizer. 
Cuidado com expressões faciais e falas tendenciosas.
Lembre-se: o paciente NÃO tem obrigação de entender termos médicos ou possuir conhecimentos científicos, por mais “básico” que sejam. O médico precisa ser CLARO e OBJETIVO. 
Não deixe o seu julgamento interferir!
A sua opinião pessoal não deve interferir na sua conduta!
Componentes da Anamnese
Identificação.
Motivo da Consulta ou Queixa Principal (QP).
História da Doença Atual.
Interrogatório Sintomatológico. 
Antecedentes Pessoais e Familiares.
Hábitos de Vida.
Condições Socioeconômicas e Culturais.
Interrogatório sobre os Diversos Aparelhos. 
Hipóteses diagnósticas.
A identificação
Nome completo.
Idade.
Sexo/Gênero.
Cor/Etnia (classificação IBGE: branco, pardo, preto).
Estado Civil.
Profissão e local de trabalho.
Procedência e Residência.
Nome da mãe e do acompanhante/ responsável. 
Religião. 
Motivo da Consulta
NAS PALAVRAS DO PACIENTE. 
É o motivo que levou o paciente a procurar o médico/ hospital.
Observação: nunca aceitar as palavras do paciente como diagnóstico. Definir diagnóstico é responsabilidade médica.
IDENTIFICAÇÃO DE UM SINTOMA PRINCIPAL
História da Doença Atual
É o registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica. 
Inclui o interrogatório sintomatológico.
Dicas: 
Normalmente, o motivo da consulta é o sintoma-guia para a condução da história. 
Verifique se a sua história tem início, meio e fim. 
Apure a evolução, exames e tratamentos realizados em relação à doença atual. 
História da Doença Atual
Exemplo: o motivo da consulta é “dor de cabeça”
Paciente refere estar há 2 dias com cefaleia na região frontal. A mesma, iniciou subitamente e teve piora progressiva. Foi feito o uso de analgésico pelo paciente, porém sem melhora. Relata sinusitopatia de base e nega febre e náuseas.
EM ALGUNS CASOS, É BOM PERGUNTAR E REGISTRAR SINTOMAS “DE BASE” QUE O PACIENTE NÃO REFERE, COMO FEBRE, NÁUSEAS E VÔMITO.
História da Doença Atual
Semiologia da dor:
Mnemotécnica: ALICIA FREDUSA
Aparição: “desde quando você sente isso?”
Localização: “onde está a dor?”
Irradiação: “ela irradia para outras regiões?”
Caráter: “como é a dor?”
Intensidade: “de 1 a 10, quanto dói?”
Agravantes ou Atenuantes: “existem momentos em que a dor está maior ou menor?”
FREquência: “de quanto em quanto tempo essa dor aparece?”
DUração: “quanto tempo a dor dura?”
Sintomas Associados: “existe algum outro sintoma associado?”
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Antecedentes Pessoais
Doenças Crônicas: Diabetes, HAS, Dislipidemia, Asma, Bronquite?
Realizou cirurgias? Se sim, quais?
Alergias.
Histórico psiquiátrico: algum diagnóstico prévio de ansiedade, depressão etc. 
Histórico de vacinação.
Sexo feminino: histórico obstétrico.
Medicamentos em uso. 
Antecedentes Familiares
Fatores de risco de ordem genética.
Principalmente em parentes de primeiro grau. 
Importante: doenças cardiovasculares, Diabetes, Dislipidemia, HAS, CA, TBC.
Perguntar causa de morte caso o parente tenha falecido. 
Hábitos de Vida
Tabagismo: registrar a carga tabágica (qtd de maços fumados no dia x número de anos de tabagismo). 
Etilismo: quantidade, e há quanto tempo?  Questionário CAGE. 
Sedentarismo.
Alimentação.
Uso de drogas ilícitas.
Padrão de sono.
Vida sexual. 
Condições socioeconômicas 
e culturais
Situação financeira.
Situação domiciliar. 
Fontes de apoio social.
Aspectos emocionais e familiares.
Interrogatório sobre os 
diversos aparelhos (ISDA)
Hipóteses diagnósticas
O que, possivelmente, o seu paciente tem?
Conduta
Orientações dadas ao paciente.
Alterações na medicação.
Encaminhamentos para outros serviços. 
Exames solicitados. 
Anamnese de consulta retorno
Diagnósticos prévios.
Medicamentos em uso.
Evolução.
Exames complementares.